Prawidłowa odpowiedź: 2. NICE 3 – Endoskopowe usunięcie zmiany na drodze mukozektomii (ang.
endoscopic mucosal resection – EMR)
Komentarz
Obraz endoskopowy przedstawia wczesnego raka gruczołowego żołądka o morfologii siedzącej, polipowatej zmiany o średnicy poniżej 10 mm. Rak wczesny żołądka to, według definicji, nowotwór złośliwy ograniczony do warstwy błony śluzowej (i/lub podśluzowej), nienaciekający warstwy mięśniowej właściwej ściany żołądka. Postępowaniem z wyboru w przypadku wczesnych raków, szczególnie dobrze zróżnicowanych, jest leczenie endoskopowe, do którego zalicza się endoskopowa mukozektomia (endoscopic mucosal resection – EMR) oraz dyssekcja podśluzówkowa (endoscopic submucosal dissection – ESD). Kwalifikację do leczenia endoskopowego opisują powszechnie stosowane kryteria japońskie wg National Cancer Center Hospital Tokio z 2010 roku przedstawione w tabeli 1.
| Tabela 1. Rozszerzone kryteria leczenia raków wczesnych żołądka wg według National Cancer Center Hospital Tokio, rok 2010 |
|---|
| |
Rak śródśluzówkowy |
Rak podśluzówkowy |
| |
wrzód (-) |
wrzód (+) |
Sm1
(≤500 µm) |
Sm2
(>500 µm) |
| rozmiar |
≤20 mm |
>20 mm |
≤30 mm |
>30 mm |
≤30 mm |
każdy rozmiar |
| rak zróżnicowany (G1/G2) |
EMR |
ESD |
ESD |
chirurgia |
ESD |
chirurgia |
| rak nisko-zróżnicowany (G3) |
ESD/ chirurgia |
chirurgia |
chirurgia |
chirurgia |
chirurgia |
chirurgia |
Według tych kryteriów raki gruczołowe o wysokim i średnim stopniu zróżnicowania (G1/G2), średnicy nieprzekraczającej 20 mm i bez obecności owrzodzenia można kwalifikować do leczenia na drodze EMR (odpowiedź 2 jest prawidłowa).
Wśród różnych technik EMR, w żołądku najczęściej stosowana jest cap-assisted EMR (EMR-C), a więc mukozektomia z użyciem nasadki. Technika polega na zassaniu zmiany nowotworowej do przezroczystej nasadki założonej na koniec endoskopu, a następnie odcięciu całej objętość wciągniętej tkanki za pomocą pętli diatermicznej. Dokładny przebieg zabiegu, przeprowadzony u opisywanej pacjentki, przedstawiono w tabeli 2.
| Tabela 2. Przebieg zabiegu usunięcia zmiany nowotworowej |
|---|
 |
Etap 1. Oznaczenie marginesów resekcji za pomocą sondy argonowej (ang. argon plasma coagulation – APC). Marginesy powinny znajdować się ok. 2–3 mm od właściwej zmiany. |
 |
Etap 2. Podstrzyknięcie (uniesienie) zmiany za pomocą igły endoskopowej i roztworu iniekcyjnego. W tym przypadku roztwór iniekcyjny stanowiła sól fizjologiczna, adrenalina i niebieski barwnik – karmin indygo. Podstrzyknięcie zmiany ma na celu oddzielenie błony podśluzowej od mięśniówki właściwej ściany żołądka w celu zmniejszenia ryzyka perforacji przy resekcji. |
 |
Etap 3. Przygotowanie pętli. Metalowa pętla jest rozłożona i oparta na wąskim rowku w dystalnej części nasadki. |
 |
Etap 4. Przygotowanie odpowiedniej pozycji do zassania zmiany do nasadki. |
 |
Etap 5. Zassanie zmiany do nasadki. Zmiana całkowicie wypełnia obraz endoskopowy. |
 |
Etap 6. Zaciśnięcie pętli i przechwycenie materiału tkankowego. Cała zawartość tkanki w nasadce jest przechwycona pętlą endoskopową, a następnie odcięta z użyciem energii elektrycznej. |
 |
Powikłanie – zabieg był powikłany niewielkim krwawieniem tętniczym, które skutecznie zatrzymano za pomocą klipsów endoskopowych. |
 |
Miejsce po mukozektomii. Marginesy nie są widoczne, co oznacza całkowite usunięcie zmiany w jednym fragmencie. |
Na podstawie:
Waddell T., Verheij M., Allum W. i wsp.: Gastric cancer: ESMO–ESSO–ESTRO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol. 2013 (Supplement 6): vi57–vi63.
Gotoda T., Iwasaki M., Kusano C. i wsp.: Endoscopic resection of early gastric cancer treated by guideline and expanded National Cancer Centre criteria. Br. J. Surg. 2010; 97 (6): 868–871.
