Prawidłowa odpowiedź: 1. Guz stromalny (GIST) żołądka
Komentarz
Guz w okolicy podwpustowej żołądka jest zmianą podśluzówkową – w ocenie endoskopowej (poza niewielkim owrzodzeniem w centrum) pokryty jest niezmienioną błoną śluzową o gładkiej powierzchni. Guzy podśluzówkowe żołądka są stosunkowo częstym znaleziskiem, stwierdzanym w około 0,36% rutynowych gastroskopii (średnio 1 na każde 300 badań). Charakter guzów podśluzówkowych obejmuje szeroki zakres zmian – od impresji z zewnątrz wynikającej z ucisku przez sąsiadujące narządy, przez łagodne zmiany nowotworowe, takie jak tłuszczak, po zmiany nowotworowe typu guzów neuroendokrynnych (patrz tabela). Postawienie rozpoznania na podstawie samego obrazu endoskopowego przeważnie nie jest możliwe, jednak – biorąc pod uwagę lokalizację przedstawionej zmiany i jej morfologię – w pierwszej kolejności należy podejrzewać guz stromalny żołądka (ang. gastrointestinal stromal tumor – GIST).
Tabela. Guzy podśluzówkowe żołądka |
łagodne |
złośliwe (potencjalnie złośliwe) |
mięśniak (leiomyoma) |
guz stromalny (GIST) |
tłuszczak (lipoma) |
guz neuroendokrynny (GEP-NET) |
torbiel ściany żołądka |
guz naciekający z zewnątrz (np. rak pęcherzyka żółciowego) |
schwannoma |
|
Podstawowym narzędziem w różnicowaniu guzów podśluzówkowych żołądka jest endoskopowa ultrasonografia (EUS). Badanie pozwala rozróżnić „prawdziwe” zmiany podśluzówkowe od impresji z zewnątrz, przez ucisk sąsiadujących narządów (np. śledziona czy pęcherzyk żółciowy). Ponadto EUS umożliwia wykonanie biopsji cienkoigłowej w celu pobrania materiału z głębokich warstw ściany żołądka (poniżej błony śluzowej). Diagnostyczny materiał udaje się pobrać w >90% przypadków. Potwierdzenie charakteru zmiany w badaniu mikroskopowym jest niezwykle ważne przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych, ponieważ pozwala uniknąć leczenia chirurgicznego w przypadku chorób, które tego nie wymagają (np. chłoniak, nowotwór zarodkowy [ang. germ cell tumor – GCT], włóknienie pozaotrzewnowe).
Guzy stromalne żołądka są rzadkimi nowotworami, które najczęściej lokalizują się w żołądku (65%). Średni wiek zachorowania wynosi 60–65 lat. Guzy typu GIST stanowią dosyć zróżnicowaną grupę chorobową i mogą przyjmować postać małych guzów o łagodnym przebiegu, rozpoznanych przypadkowo w czasie badań endoskopowych, do nowotworów o galopującym przebiegu klinicznym z masywnymi przerzutami w chwili rozpoznania. Rozpoznanie GIST stawia się na podstawie obrazu klinicznego oraz mikroskopowego. W ocenie histologicznej kluczową rolę odgrywają badania immunohistochemiczne, najlepiej z użyciem panelu przeciwciał: CD117 (Dako), CD34, DOG1, wimentyny, aktyny mięśni gładkich (SMA), desminy, białka S100 i HMB45. Podstawową metodą leczenia pierwotnych GIST jest leczenie operacyjne, w przypadku zaś zaawansowanych GIST podstawową metodą leczenia jest stosowanie drobnocząsteczkowego inhibitora kinazy tyrozynowej – imatynibu. Decyzje terapeutyczne podejmuje się przede wszystkim na podstawie oceny stopnia agresywności biologicznej guza, która obejmuje jego rozmiar, lokalizację oraz liczbę figur mitotycznych liczonych w 50 polach widzenia w dużym powiększeniu. Ważną informacją jest również obecność objawów. W przedstawionym przypadku guz jest źródłem przewlekłego krwawienia i obecność objawów jest dodatkowym argumentem w przypadku podejmowania decyzji o szybkim leczeniu chirurgicznym.
Na podstawie:
ESMO/European Sarcoma Network Working Group. Gastrointestinal stromal tumours: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol. 2014; 25 Suppl 3: iii21–26.
Hwang J.H., Rulyak S.D., Kimmey M.B. i wsp.: American Gastroenterological Association Institute technical review on the management of gastric subepithelial masses.
Gastroenterology 2006; 130 (7): 2217–2228.
Larghi A., Fuccio L., Chiarello G. i wsp.: Fine-needle tissue acquisition from subepithelial lesions using a forward-viewing linear echoendoscope. Endoscopy 2014; 46 (1): 39–45.
Papanikolaou I.S., Triantafyllou K., Kourikou A., Rösch T.: Endoscopic ultrasonography for gastric submucosal lesions. World J. Gastrointest. Endosc. 2011; 3: 86–94.