Siedzący gruczolak ząbkowany (sessile serrated adenoma – SSA)

Komentarz

Zmiany ząbkowane stanowią nową grupę polipów jelita grubego, która może odpowiadać za rozwój nawet jednej trzeciej nowotworów jelita grubego. Nazwa wynika z kształtu krypt gruczołowych tych polipów, który w badaniu mikroskopowym przypomina układ zębów piły („saw-tooth” pattern). Ustalenie jednolitej klasyfikacji tych zmian było procesem długim i burzliwym. Najnowsza klasyfikacja WHO dzieli polipy ząbkowane na 3 kategorie przedstawione poniżej.

1) Polip hiperplastyczny (hyperplastic polyp – HP)

Są to najczęstsze polipy jelita grubego. Zwykle drobne (<5 mm), zlokalizowane głównie w odbytnicy i esicy. Częstość występowania ich wzrasta z wiekiem, jednak są to polipy łagodne i nieistotne z punktu widzenia ryzyka przemiany złośliwej.

2) Siedzący gruczolak ząbkowany (sessile serrated adenoma – SSA)/siedzący polip ząbkowany (sessile serrated polyp – SSP)

Najistotniejsza klasa polipów ząbkowanych z klinicznego punktu widzenia. Po pierwsze dlatego, że występują stosunkowo często (w porównaniu z TSA opisanymi poniżej), a po drugie bo mają istotny potencjał przemiany złośliwej (w przeciwieństwie do HP).

Nabłonek tych polipów wykazuje strukturalną atypię, ale nie stwierdza się w nim cech dysplazji, toteż nazwa adenoma przypisywana tradycyjnym gruczolakom (które z natury wykazują cechy dysplazji) jest kwestionowana i często zastępowana określeniem: siedzący polip ząbkowany (SSP). SSA i SSP są zatem synonimami i określają ten sam typ polipa (często łączy się te dwa skróty w formie SSA/P).

Proces przemiany złośliwej SSA różni się od klasycznej sekwencji adenoma–carcinoma. Wskazuje się na alternatywny szlak karcynogenezy polipów ząbkowanych wynikający przede wszystkim z uszkodzenia mechanizmów programowanej śmierci komórkowej – apoptozy. Po wystąpieniu pewnych niekorzystnych procesów komórkowych (metylacja, utrata genów naprawy DNA) te pozornie łagodne polipy mogą ulec szybkiej progresji do raka.

Odnajdywanie SSA jest trudnym zadaniem dla endoskopistów. Polipy te zlokalizowane są głównie w prawej połowie jelita grubego, są zazwyczaj płaskie, o jasnym zabarwieniu (podobnym do okolicznej błony śluzowej) i o nierównych, trudnych do prześledzenia granicach. Dodatkowo, z uwagi na aktywność sekrecyjną, często pokryte są trudną do spłukania brązową „czapeczką” śluzową – ta cecha jest doskonale widoczna na przedstawionym nagraniu. Powierzchnia tych polipów charakteryzuje się regularnym układem ujścia krypt (pit pattern) o okrągłym kształcie (typ I w skali Kudo) oraz pojedynczymi izolowanymi naczyniami o układzie „pajączkowatym” (isolated lacy vessels) lub zupełnie nieobecną siatką naczyń.

SSA, jak inne polipy ząbkowane, mogą występować pojedynczo, ale również mogą być liczne i rozsiane na całej długości okrężnicy, tworząc zespoły polipowatości ząbkowanej (serrated polyposis syndrome – SPS). Poprzednią nazwą tego zespołu był zespół polipowatości hiperplastycznej. Najnowsze kryteria rozpoznania SPS przedstawia tabela 1.

SSA, tak samo jak wszystkie pozostałe gruczolaki jelita grubego, usuwa się zwykle na drodze endoskopowej polipektomii. Pomimo trudności wynikających z lokalizacji, kształtu oraz niewyraźnych brzegów tych zmian, są one mniej związane z warstwą podśluzową ściany jelita od tradycyjnych gruczolaków i nawet zmiany o wymiarze 10 mm daje się zazwyczaj usunąć pętlą endoskopową w jednym fragmencie.

Nadzór po usunięciu polipów ząbkowanych wciąż jest przedmiotem debaty, a aktualne zalecenia są oparte jedynie na opiniach ekspertów. Nie ma jednak wątpliwości, że z uwagi na swój potencjał złośliwej transformacji zmiany typu SSA powinny podlegać nadzorowi po polipektomii. Proponowany program nadzoru według panelu ekspertów przedstawia tabela 2.

3) Tradycyjny gruczolak ząbkowany (traditional serrated adenoma – TSA)

TSA są rzadkimi polipami, przeważnie zlokalizowanymi w lewej połowie jelita grubego. Polipy te mają charakterystyczne dla całej grupy ząbkowany układ cew gruczołowych, jednak w przeciwieństwie do HP i SSA/P wykazują cechy dysplazji, przez co często są mylone przez histopatologów ze standardowymi gruczolakami jelita grubego. Niektóre z badań sugerują, że ryzyko przemiany złośliwej TSA jest zbliżone do takiej, jak w przypadku tradycyjnych gruczolaków.