Prawidłowa jest odpowiedź: Terapia farmakologiczna lekami z grupy nieselektywnych β-blokerów
Komentarz
Przedstawiony przypadek jest podobny do tego sprzed miesiąca – problemem klinicznym jest utajone krwawienie do przewodu pokarmowego u osoby z nadciśnieniem wrotnym. Tym razem źródłem krwawienia jest gastropatia wrotna, a w poprzednim przypadku etiologią krwawienia były zmiany naczyniowe typu GAVE (żołądek arbuzowaty) – obydwie patologie mogą występować u osób z nadciśnieniem wrotnym i należy umieć je różnicować.
Pierwszą różnicą jest częstość występowania. Gastropatia wrotna jest ściśle związana z nadciśnieniem wrotnym i występuje częściej niż GAVE w tej grupie pacjentów. Szacuje się, że gastropatia wrotna dotyczy 20–80% pacjentów z marskością wątroby, natomiast GAVE ok. 30 %.
Gastropatia wrotna występuje przede wszystkim w obrębie trzonu i dna żołądka, natomiast GAVE typowo lokalizuje się w antrum. Należy podkreślić, że zmiany te (w przeciwieństwie do GAVE) mogą występować praktycznie we wszystkich odcinkach przewodu pokarmowego: w dwunastnicy (duodenopatia wrotna), w dalszych odcinkach jelita cienkiego (enteropatia wrotna), a nawet w jelicie grubym (kolopatia wrotna).
Obraz endoskopowy gastropatii wrotnej przypomina „skórę węża”, ponieważ przekrwiona błona śluzowa żołądka jest poprzedzielana białawą siatką, która dzieli ją na liczne drobne wielokątne obszary. Taką błonę śluzową określa się również mianem mozaikowatej. Nasilenie zmian ocenia się w różnych skalach (klasyfikacja McCormack z 1985 r., NIEC z 1994 r., Tanoue z 1995 r.), jednak należy pamiętać, że wypukłe, rozlane, wyraźnie przekrwione i krwawiące zmiany oznaczają ciężką gastropatię wrotną wymagającą leczenia.
Z uwagi na ścisły (choć nie jedyny) związek tej choroby z nadciśnieniem wrotnym leczenie polega przede wszystkim na zmniejszeniu ciśnienia w układzie wrotnym. W leczeniu pierwszego rzutu zaleca się postępowanie zachowawcze, a więc farmakoterapię nieselektywnymi beta-blokerami (propranolol). Nie ma dotychczas danych zalecających tego typu leczenie w profilaktyce pierwotnej krwawienia na podłożu gastropatii wrotnej. Badania dotyczące leków wykorzystywanych np. w krwawieniu żylakowym, takich jak somatostatyna, terlipresyna czy oktreotyd, nie są jednoznaczne i mają one zastosowanie raczej w przypadku ostrego krwawienia (które występuje rzadko). Techniki endoskopowe, będące pierwszą linią postępowania w GAVE, w przypadku gastropatii wrotnej nie znajdują większego zastosowania. Gdy istotne krwawienie utrzymuje się pomimo leczenia zachowawczego, można rozważyć zastosowanie przezszyjnego wewnątrzwątrobowego zespolenia wrotno-systemowego (TIPSS).
Tabela. Najważniejsze różnice pomiędzy gastropatią wrotną a zmianami naczyniowymi typu GAVE
|
|
Gastropatia wrotna |
Zmiany naczyniowe typu GAVE |
współistnienie z nadciśnieniem wrotnym |
bardzo często |
ok. 30 % |
lokalizacja |
trzon i dno |
antrum |
obraz endoskopowy |
błona śluzowa mozaikowata, obraz „skóry węża” z czerwonymi/brązowymi punktami |
liczne ektazje naczyniowe układające się liniowo w charakterystyczne pasma ciągnące się wzdłuż antrum do odźwiernika (czasem wpustu) |
obraz histopatologiczny |
poszerzone naczynia żylne błony śluzowej i podśluzowej bez cech zapalenia i obecności skrzeplin |
poszerzone naczynia włosowate błony śluzowej z widocznymi skrzeplinami w ich świetle oraz przerostem włóknisto-mięśniowym w blaszce właściwej |
leczenie pierwszego rzutu |
nieselektywne beta-blokery |
endoskopowa koagulacja (APC) |
leczenie drugiego rzutu |
TIPSS |
opaskowanie, ablacja falami o częstotliwości radiowej (RFA), krioterapia, antrektomia |