Podejrzana zmiana w żołądku u starszej kobiety

Komentarz

Wczesny rak żołądka według definicji oznacza nowotwór złośliwy ograniczony do warstwy błony śluzowej (i/lub podśluzowej), bez naciekania warstwy mięśniowej właściwej ściany żołądka. Definicja ta nie wyklucza przerzutów do węzłów chłonnych, jednak w przypadku raka wczesnego ryzyko to jest niewielkie (np. dla raka naciekającego 500 µm w głąb błony podśluzowej wynosi ok. 6%). Mając to na uwadze, dopuszcza się leczenie tych nowotworów metodami minimalnie inwazyjnymi, a więc endoskopowymi.

Dwoma głównymi sposobami resekcji endoskopowej jest endoskopowa mukozektomia (endoscopic mucosal resection – EMR) oraz dyssekcja podśluzówkowa (endoscopic submucosal dissection – ESD). Pierwsza z metod jest szybsza i prostsza technicznie. Wśród różnych technik EMR w żołądku najczęściej stosowana jest cap-assisted EMR (EMR-C), a więc mukozektomia z użyciem nasadki. Technika polega na zassaniu zmiany nowotworowej do przezroczystej nasadki założonej na koniec endoskopu, a następnie odcięciu całej objętość wciągniętej tkanki za pomocą pętli diatermicznej. Technika umożliwia usuwanie zmian nieprzekraczających 20 mm. ESD jest metodą bardziej czasochłonną i trudniejszą technicznie, jednak umożliwia usuwanie zmian większych od 20 mm, w jednym fragmencie z całą grubością błony śluzowej i podśluzowej (en bloc). Należy zaznaczyć, że obydwie metody resekcji poprzedzone są uniesieniem zmiany poprzez podstrzyknięcie jej roztworem iniekcyjnym – unoszenie się całej zmiany jest ważnym czynnikiem kwalifikacji do dalszego leczenia endoskopowego (brak uniesienia może świadczyć o naciekaniu głębszych niż błona podśluzowa warstw ściany żołądka).

W kwalifikacji do leczenia endoskopowego uwzględnia się trzy główne cechy nowotworu: jego rozmiar i kształt, stopień zróżnicowania oraz głębokość naciekania. Pierwsza z tych cech powinna być dokładnie oceniona endoskopowo, najlepiej za pomocą dodatkowych technik obrazowania, takich jak chromoendoskopia (w naszym przypadku zastosowano dodatkową ocenę z użyciem filtra wąskopasmowego – NBI). W ocenie zmiany należy zwrócić szczególną uwagę na obecność owrzodzeń na jej powierzchni mogących świadczyć o głębokim naciekaniu ściany żołądka. Stopień zróżnicowania nowotworu jest możliwy do oceny po pobraniu wycinka, natomiast głębokość naciekania przeważnie oceniana jest histopatologicznie na podstawie całego usuniętego endoskopowo preparatu.

Rak wczesny typowo kwalifikujący się do leczenia endoskopowego to rak gruczołowy ograniczony do błony śluzowej (T1a), o wysokim stopniu zróżnicowania (G1) o rozmiarze 20 mm lub mniejszym i bez obecności owrzodzenia na jego powierzchni. W ostatnich latach kryteria te ulegają stopniowemu rozszerzaniu, czego najlepszym dowodem są najnowsze kryteria japońskie wg National Cancer Center Hospital Tokio z 2010 roku (patrz tabela). Bez względu które kryterium zastosujemy (klasyczne czy nowe kryteria japońskie), pacjentka przedstawiona w naszym przypadku jest kandydatką do leczenia endoskopowego, a jej zaawansowany wiek jest dodatkowym czynnikiem przemawiającym na korzyść leczenia minimalnie inwazyjnego (w porównaniu z leczeniem chirurgicznym). Kąt żołądka jest typową lokalizacją raka wczesnego i dosyć dogodną z punktu widzenia leczenia endoskopowego. Zapadnięcie w części centralnej, choć sugestywne dla naciekania głębszych warstw ściany żołądka, jest bardzo niewielkie i nie wygląda jak typowe owrzodzenie. Cecha ta nie stanowi przeciwwskazania do leczenia endoskopowego, szczególnie gdy zmiana unosi się po podstrzyknięciu roztworem iniekcyjnym. Wybór metody endoskopowej w tym przypadku (EMR vs ESD) zależy od doświadczenia ośrodka, w którym zabieg będzie wykonywany. W tym przypadku obydwie metody są dopuszczalne.