Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Choroby przewodu pokarmowego – postępy 2016/2017

Choroby przewodu pokarmowego – postępy 2016/2017
20.12.2017
prof. dr hab. n. med. Witold Bartnik, Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Jak cytować: Bartnik W.: Choroby przewodu pokarmowego – postępy 2016/2017. Med. Prakt., 2017; 9: 41–51

Skróty: ACG – American College of Gastroenterology, AGA – American Gastroenterological Association, ASA (acetylsalicylic acid) – kwas acetylosalicylowy, ChLC – choroba Leśniowskiego i Crohna, ChRP – choroba refluksowa przełyku, ChSN – choroby sercowo-naczyniowe, CRP (C-reactive protein) – białko C-reaktywne, FIT (fecal immunochemical test) – badanie kału (na obecność krwi utajonej) metodą immunochemiczną, GKS – glikokortykosteroidy, IPP – inhibitor pompy protonowej, NCGS – nieceliakalna nadwrażliwość na gluten, NChZJ – nieswoiste choroby zapalne jelit, RJG – rak jelita grubego, TNF-α (tumour necrosis factor α) – czynnik martwicy nowotworów α, WZJG – wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ZJD – zespół jelita drażliwego

Uwaga: Przegląd publikacji obejmuje okres od 01.05.2016 r. do 30.04.2017 r.

Techniki endoskopowe

Postępy w gastroenterologii są ściśle związane z ewolucją technologiczną endoskopii przewodu pokarmowego. W ostatnich latach wypróbowano urządzenie o nazwie EsophyX, które służy do endoskopowego wytwarzania zastawki z fałdu dna żołądka (przezustna fundoplikacja endoskopowa). W 2015 roku opublikowano wyniki dotyczące skuteczności tego zabiegu, w porównaniu z leczeniem omeprazolem, u chorych z uciążliwym zarzucaniem treści żołądkowej do przełyku utrzymującym się pomimo przyjmowania inhibitorów pompy protonowej (IPP).1 Po 6 miesiącach obserwacji u 67% chorych poddanych fundoplikacji endoskopowej i u 45% chorych w grupie kontrolnej nie odnotowano przypadków zarzucania treści żołądkowej do przełyku. Zmniejszyła się także ekspozycja przełyku na kwas solny. Skuteczne zabiegi endoskopowe mogłyby wypełnić lukę między leczeniem choroby refluksowej przełyku (ChRP) za pomocą IPP a leczeniem operacyjnym. Problemem jest jednak nietrwałość uzyskanej poprawy. W badaniu przeprowadzonym w Holandii wykazano, że u chorych na ChRP po roku od fundoplikacji endoskopowej zanika poprawa w zakresie ekspozycji przełyku na kwas i aż 61% chorych ponownie otrzymuje leczenie IPP.2
Typowymi powikłaniami choroby Leśniowskiego i Crohna (ChLC), które często wymagają leczenia operacyjnego, są odcinkowe zwężenia jelita cienkiego i/lub jelita grubego. Część z tych zwężeń udaje się rozszerzyć za pomocą balonu wprowadzanego przez endoskop. Niestety, konieczne jest powtarzanie tych zabiegów. Dlatego na uwagę zasługuje wprowadzenie nowej techniki endoskopowej – rozszerzania zwężeń za pomocą noża igłowego. Opis pierwszych wyników leczenia zwężeń tą techniką pochodzi z Cleveland Clinic w USA.3 Nową metodę zastosowano u 85 chorych i u wszystkich udało się poszerzyć zwężenia. U 60% chorych konieczne było powtórzenie zabiegu endoskopowego, a 15% chorych wymagało leczenia operacyjnego. Nadmierne krwawienie lub perforacja wystąpiły po 10 spośród 272 zabiegów (3,7%) wykonanych nożem igłowym. Autorzy nowej techniki uważają, że może ona stanowić alternatywę dla rozszerzania balonowego i operacyjnego.

Choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego

W 2016 roku i na początku 2017 roku ukazały się amerykańskie i europejskie wytyczne postępowania w zakażeniu Helicobacter pylori. Najważniejsze zalecenia American College of Gastroenterology (ACG) są następujące:4
1) przy planowaniu terapii należy uwzględnić dane o wcześniejszym leczeniu zakażenia H. pylori
2) wykorzystanie potrójnej terapii z klarytromycyną (IPP + klarytromycyna + amoksycylina), dotychczas najczęściej stosowanej, jest możliwe wyłącznie u chorych, którzy nie przyjmowali wcześniej makrolidów i zamieszkują w regionie o rzadkim występowaniu szczepów H. pylori opornych na klarytromycynę (<15%)
3) u większości chorych należy stosować poczwórną terapię z bizmutem (IPP + bizmut + tetracyklina + metronidazol) lub tzw. terapię łączoną (poczwórną bez bizmutu; IPP + amoksycylina + klarytromycyna + metronidazol)
4) w drugiej linii zaleca się terapię poczwórną z bizmutem (jeżeli nie wykorzystano jej w pierwszej linii) lub potrójną terapię z lewofloksacyną (IPP + amoksycylina + lewofloksacyna).
Zasady leczenia zakażenia H. pylori w wytycznych kanadyjskich (Toronto)5 i europejskich (Maastricht V/Florencja)6 są bardzo podobne. W obu dokumentach zaleca się wydłużenie czasu leczenia z 7–10 do 14 dni. Jest to zgodne z wynikami przeglądu systematycznego Cochrane dla terapii trójlekowych.7 Wytyczne europejskie dotyczą wszystkich aspektów zakażenia H. pylori: wskazań do leczenia, metod rozpoznawania i leczenia, zapobiegania oraz wpływu bakterii na drobnoustroje żołądkowe.
Wytyczne te zostały szczegółowo przedstawione w nr. 4/2017 „Medycyny Praktycznej”.8 American Gastroenterological Association (AGA) przeprowadziło analizę ryzyka i korzyści związanych ze stosowaniem IPP w ChRP, przełyku Barretta oraz w celu zapobiegania krwawieniom wrzodowym wywołanym przez niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ). Każda z tych sytuacji może być wskazaniem do długotrwałego leczenia IPP. Jeśli u chorych na ChRP poprawa występuje już po krótkim czasie leczenia, należy podjąć próbę odstawienia tych leków lub zmniejszenia ich dawki. U wszystkich chorych leczonych przewlekle zaleca się okresową ocenę dawkowania IPP, by ustalić najmniejszą skuteczną dawkę IPP. Do poważniejszych skutków niepożądanych stosowania IPP zalicza się: złamania kości, przewlekłe zapalenie nerek, większe ryzyko zakażenia Clostridium difficile, otępienie oraz niedobory magnezu i witaminy B12. Ich związek z działaniem IPP jest jednak słabo udokumentowany (dane o niskiej lub bardzo niskiej jakości).9 Dlatego AGA nie zaleca zwiększania dawki wapnia, magnezu i witaminy B12 ponad zwykłą dzienną normę. Nie ma też potrzeby monitorowania stężeń tych substancji we krwi ani badania gęstości mineralnej kości. Sygnalizowane wcześniej niewystępowanie istotnej klinicznie interakcji IPP i klopidogrelu zostało ostatnio potwierdzone,10 podobnie jak ich prewencyjne działanie w odniesieniu do krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego.11

Choroby jelita cienkiego

W ostatnich latach wiele uwagi poświęca się celiakii i nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten (NCGS). Celiakia występuje u około 1% populacji i wymaga leczenia dietą bezglutenową. Tymczasem sprzedaż produktów bezglutenowych – na przykład w USA – wskazuje, że aż 1 na 5 osób (20%) w populacji stosuje tę dietę, chociaż nie choruje na celiakię. U części z tych osób istnieją podstawy do rozpoznania NCGS, natomiast pozostałe są zupełnie zdrowe i spożywają pokarmy bezglutenowe pod wpływem agresywnej reklamy producentów żywności. Przyczyna NCGS nie jest dokładnie określona. Badania opublikowane w 2016 roku sugerują rolę zwiększonej przepuszczalności błony śluzowej jelit z ogólnoustrojową aktywacją układu immunologicznego.12 Ciągle nie jest jasne, które składniki pożywienia wyzwalają objawy. Początkowo sądzono, że NCGS jest chorobą, w której gluten jest zarówno przyczyną, jak i czynnikiem wywołującym objawy takie jak w celiakii. Niedawne badania Biesiekierskiej i wsp.13 nie potwierdzają tej hipotezy i wskazują, że czynnikiem wyzwalającym objawy są raczej słabo wchłanialne, fermentujące oligosacharydy, disacharydy, monosacharydy i poliole (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols – FODMAP). Zgodne z tym stanowiskiem są wyniki najnowszych badań opartych na danych pochodzących z różnych krajów, które wykazały, że prowokacja glutenem wywołuje swoiste objawy tylko u 16% chorych, u których podejrzewa się NCGS, przy znacznym (40%) efekcie nocebo (odwrotność efektu placebo).14
Przy wszystkich wątpliwościach dotyczących etiopatogenezy NCGS pojawiło się pierwsze doniesienie o szkodliwym wpływie diety bezglutenowej u osób bez rozpoznanej celiakii.
Badacze z Uniwersytetu Columbia i Uniwersytetu Harvarda w USA przeprowadzili prospektywne badanie kohortowe, obejmujące ponad 110 000 osób, z którego wynika, że:
1) długoterminowe spożywanie glutenu nie wpływa na ryzyko choroby wieńcowej;
2) dieta pozbawiona glutenu może zwiększać ryzyko tej choroby poprzez nieodłączne ograniczenie spożycia pokarmów pełnoziarnistych.
Opierając się na wynikach tego badania, jego autorzy sformułowali zalecenie, aby osoby bez celiakii zniechęcać do spożywania produktów bezglutenowych.15

Choroby jelita grubego

Zespół jelita drażliwego

Zespół jelita drażliwego (ZJD) należy do czynnościowych chorób przewodu pokarmowego, z którymi często stykają się lekarze rodzinni, interniści i gastroenterolodzy. W 2016 roku opublikowano IV wydanie kryteriów rzymskich, które stanowią zbiór zasad rozpoznawania i leczenia tych chorób. Według nowych kryteriów ZJD można rozpoznać, jeśli występuje nawracający ból brzucha co najmniej w 1 dniu w tygodniu w ciągu ostatnich 3 miesięcy, mający ≥2 z następujących cech:
1) jest związany z wypróżnieniem
2) towarzyszą mu zmiany w częstości wypróżnień
3) towarzyszą mu zmiany w wyglądzie stolca.
Kryteria muszą być spełnione przez ostatnie 3 miesiące, z początkiem objawów na 6 miesięcy przed rozpoznaniem.16 Kryteria diagnostyczne ZJD w IV wydaniu kryteriów rzymskich wyraźnie się różnią od poprzednich kryteriów (2006). Różnice te powodują, że na przykład u kobiet w Wielkiej Brytanii liczba rozpoznań ZJD według kryteriów rzymskich IV była mniejsza niż przy zastosowaniu kryteriów rzymskich III (7,5% vs 14%). Podobne różnice zaobserwowano w postaci mieszanej tego zespołu, z naprzemienną biegunką i zaparciem (33% vs 60%).17

Objawy różnych chorób czynnościowych przewodu pokarmowego nakładają się na siebie, a nawet na objawy chorób organicznych. Istotnym spostrzeżeniem jest występowanie typowych objawów ZJD w okresie zacisza wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (WZJG), co znacznie pogarsza jakość życia chorych.18 Wyodrębnienie tych objawów ma duże znaczenie, ponieważ chorzy na WZJG wymagają zastosowania interwencji psychologicznych, a nie leczenia przeciwzapalnego. Kryteria rzymskie IV dopuszczają wykorzystanie badań pomocniczych w procesie diagnostycznym ZJD. Przykładem może być badanie morfologii krwi i stężenia białka C-reaktywnego (CRP), a także stężenia TSH i przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej we krwi. W badaniach z użyciem technik nieinwazyjnych wykazano, że czas przechodzenia zawartości przez jelito grube oraz stężenie kwasów żółciowych w stolcu dobrze odróżniają ZJD od chorób organicznych, a także postaci tego zespołu wyróżnione na podstawie częstości wypróżnień (z dominującym zaparciem stolca lub z dominującą biegunką).19 Innym ocenianym testem było oznaczanie poziomu przeciwciał przeciwko bakteryjnej toksynie B (CdtB), która wywołuje zapalenie przewodu pokarmowego.20 W badaniu tym poziom przeciwciał umożliwiał odróżnienie biegunkowej postaci ZJD od nieswoistych chorób zapalnych jelit (NChZJ), celiakii i zdrowych osób z grupy kontrolnej. Przeciwciała skierowane przeciwko toksynie bakteryjnej pojawiają się po wcześniejszym przebyciu zakażenia żołądkowo-jelitowego, które ma miejsce w około 1/3 przypadków ZJD.21

Etiopatogeneza ZJD jest bardzo złożona. Do tej pory koncepcja rozwoju tej choroby uwzględniała istnienie osi mózgowo-jelitowej. Świadczyły o tym zmiany strukturalne i czynnościowe w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN) powiązane z ZJD. Zidentyfikowano nawet obszary mózgu, w których zachodzi reakcja na ból i dyskomfort w jamie brzusznej.22 W ostatnich latach do mózgu i jelit dodano trzeci składnik – mikrobiotę jelitową. Obecnie mówimy zatem o osi „mózg–jelita–mikrobiota”, która decyduje o powstaniu chorób czynnościowych przewodu pokarmowego. Kluczową rolę w komunikowaniu się jelita z mózgiem odgrywa układ immunologiczny.23 Łączność tę potwierdza badanie Tillisch i wsp.,24 w którym wykazano, że spożywanie produktu mlecznego zawierającego probiotyki z rodzajów Bifidobacterium, LactobacillusStreptococcus przez 4 tygodnie wiąże się u zdrowych kobiet ze zmianą aktywności w tych obszarach mózgu, które są odpowiedzialne za emocje, percepcję bólu oraz dyskomfort w jamie brzusznej. Z najnowszego badania, którego wyniki przedstawiono na Europejskim Kongresie Gastroenterologii w Wiedniu, wynika, że przeszczepienie mikrobioty jelitowej od zdrowych osób łagodzi objawy ZJD opornego na inne metody leczenia.25 Istnienia i funkcjonowania osi mózg–jelita–mikrobiota dowodzą też liczne badania eksperymentalne na zwierzętach.26

Zakażenie Clostridium difficile

Najnowszy przegląd systematyczny z metaanalizą autorstwa Tariq i wsp.27 potwierdza, że stosowanie leków zmniejszających wydzielanie kwasu solnego w żołądku (głównie IPP) zwiększa ryzyko nawracającego zakażenia C. difficile. Wynika z tego konieczność ścisłego przestrzegania wskazań do leczenia IPP w czasie trwającego zakażenia. Najważniejszym czynnikiem ryzyka pierwotnego zakażenia tym drobnoustrojem pozostaje stosowanie antybiotyków. Ryzyko to jest zwiększone nawet u chorych, którzy korzystają tylko z łóżek szpitalnych zajmowanych wcześniej przez innych pacjentów leczonych antybiotykami.28 Autorzy amerykańscy z Detroit i Ann Arbor dokonali niedawno przeglądu systematycznego 116 prac poświęconych diagnostyce i leczeniu zakażenia C. difficile. Z analizy tych artykułów wynikają przedstawione poniżej zasady.29
W zakresie diagnostyki:
1) rozpoznanie zakażenia C. difficile wymaga obecności biegunki albo radiologicznych cech niedrożności lub rozdęcia okrężnicy (megacolon) oraz dodatnich wyników badań w kierunku toksykogennej C. difficile (lub toksyn), albo kolonoskopowych lub histopatologicznych dowodów na rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego
2) badania diagnostyczne nie pozwalają na odróżnienie bezobjawowej kolonizacji od czynnego zakażenia C. difficile
3) diagnostykę w kierunku zakażenia C. difficile prowadzi się tylko u chorych z objawami
4) największą czułość i swoistość mają testy PCR wykrywające geny toksyn C. difficile w płynnym stolcu
5) nie wykonuje się testów sprawdzających wyniki leczenia.
W zakresie leczenia:
1) sposób leczenia zależy od ciężkości przebiegu zakażenia C. difficile oraz ryzyka nawrotów i powikłań
2) w lżejszych przypadkach zakażenia stosuje się metronidazol lub wankomycynę, a w ciężkich – zawsze wankomycynę
3) ryzyko nawrotu zakażenia zwiększają: zaawansowany wiek, dodatkowe choroby, równoczesne stosowanie antybiotyków lub IPP oraz ciężki przebieg pierwszego zakażenia
4) przy pierwszym nawrocie stosuje się metronidazol lub wankomycynę, a przy drugim i kolejnych – wankomycynę
5) przy powtarzających się nawrotach lub znacznym ryzyku ich wystąpienia można rozważyć zastosowanie fidaksomycyny
6) przeszczepianie mikrobioty jelitowej jest skuteczne w nawrotach zakażenia C. difficile; rola tej metody leczenia w pierwszym zakażeniu o ciężkim przebiegu nie jest określona.
W procesie diagnostycznym należy uwzględnić inne niż zakażenie C. difficile przyczyny powstawania błon rzekomych w jelicie grubym. Należą do nich: związki chemiczne (glutaraldehyd), leki (cisplatyna, cyklosporyna, fluorouracyl, NSLPZ), zakażenia (Staphylococcus aureus, Escherichia coli O157:H7, wirus cytomegalii, bakterie z rodzajów SalmonellaShigella), niedokrwienie i zapalenie (kolagenowe, w przebiegu NChZJ i choroby Behçeta).30
Przeszczepianie mikrobioty jelitowej od zdrowych dawców jest przyjętą metodą leczenia nawracającego zakażenia C. difficile. Jest to zgodne z wytycznymi ACG31 oraz z wynikami przeglądu systematycznego obejmującego 516 chorych, którym przeszczepiono bakterie jelitowe.32 W 2 badaniach z randomizacją (RCT) ustąpienie objawów bez nawrotu zakażenia obserwowano u 75% chorych, a w 21 opisach serii przypadków korzystny skutek wystąpił u 85% chorych. Z cytowanego przeglądu systematycznego nie wynika, aby działanie mikrobioty jelitowej zależało od dawcy stolca oraz od sposobu przygotowania i drogi podania preparatu. Dlatego bardzo interesujące jest doniesienie, że u chorych na nawracające zakażenie C. difficile jałowy przesącz zawiesiny kału ma takie samo działanie jak zwykłe preparaty z całym bogactwem żywej mikrobioty jelitowej.33 Zapewne dalsze badania wykażą, które składniki przesączu (cząstki bakterii, bakteriofagi, białka, kwasy nukleinowe) mają działanie lecznicze. Aktualne wytyczne nie zalecają wykorzystywania probiotyków w leczeniu zakażenia C. difficile. Przyczyną jest brak jednolitych wyników leczenia tej choroby preparatami probiotycznymi. W ostatnich badaniach przeprowadzonych wśród 6261 hospitalizowanych chorych wykazano jednak, że zastosowanie probiotyków na początku leczenia antybiotykami zmniejsza ryzyko zakażenia C. difficile o ponad 50%.34

Nieswoiste zapalenia jelit

Większość publikacji na temat NChZJ jest poświęcona ich leczeniu głównie za pomocą leków biologicznych. Do leków starszej generacji z tej grupy należą infliksymab i adalimumab. Z ostatniego przeglądu systematycznego z metaanalizą wynika równorzędność obu tych leków w uzyskiwaniu i utrzymywaniu stanu zagojenia błony śluzowej jelit w ChLC i przewaga infliksymabu nad adalimubabem u chorych na WZJG.35 W innym przeglądzie systematycznym obejmującym 14 590 chorych na NChZJ wykazano, że leki z grupy antagonistów czynnika martwicy nowotworów α (TNF-α) i przeciwciała przeciwko integrynom zwiększają ryzyko zakażenia ogółem (OR 1,19; 95% CI: 1,10–1,29) i zakażeń oportunistycznych (OR 1,90; 95% CI: 1,21–3,01), natomiast nie wpływają na ryzyko ciężkich zakażeń i nowotworów.36 Leczenie oryginalnymi preparatami leków biologicznych jest bardzo drogie. Wraz z wygaśnięciem patentu na infliksymab pojawiły się jego odpowiedniki (leki biopodobne) – Remsima i Inflectra, które są tańsze i przez to bardziej dostępne (także w Polsce). W ostatnim czasie opublikowano wyniki kilku badań dotyczących leczenia NChZJ, w których stosowano te odpowiedniki, znane pod akronimem CT-P13. Największe badanie kohortowe przeprowadzone na Węgrzech wykazało dużą skuteczność CT-P13 (Inflectry) w uzyskiwaniu odpowiedzi klinicznej i remisji u 126 chorych na ChLC (81% i 54%) oraz u 84 chorych na WZJG (78% i 59%) w 14. tygodniu leczenia.37 Poprawie klinicznej towarzyszyło zmniejszenie stężenia CRP ze średnio 21 mg/l i 32 mg/l do 11 mg/l i 7,5 mg/l, odpowiednio u chorych na ChLC i WZJG. Odsetki uzyskanej remisji były większe u chorych, którzy nie otrzymywali wcześniej antagonistów TNF-α. Częstość występowania wszystkich działań niepożądanych do 30. tygodnia wynosiła 17%. Drugie badanie przeprowadzone w Norwegii (NOR-SWITCH) miało na celu ocenę skutków „przestawienia” chorych z przewlekłego leczenia oryginalnym preparatem infliksymabu na preparat biopodobny Remsima.38 W badaniu tym uczestniczyło 481 chorych z różnymi wskazaniami (NChZJ, choroby reumatyczne, łuszczyca). Podczas obserwacji trwającej 52 tygodnie pogorszenie choroby wystąpiło u podobnego odsetka chorych przyjmujących oryginalny preparat infliksymabu i chorych przestawionych na preparat biopodobny (odpowiednio 26,2% i 29,6%; różnica nieistotna statystycznie). Wyniki badań oceniających skuteczność CT-P13 u chorych na NChZJ jako równorzędną z oryginalnym preparatem infliksymabu potwierdzono wynikami metaanalizy opublikowanej w 2017 roku.39
Nowym lekiem, który ma inny mechanizm działania niż dotychczas stosowane leki biologiczne, jest wedolizumab. To przeciwciało monoklonalne blokuje interakcję między integryną α4β7 a cząsteczkami MAdCAM-1 w śródbłonku naczyń jelita cienkiego i jelita grubego, wskutek czego ulega zahamowaniu migracja leukocytów z krwi do ognisk zapalnych w jelitach. We wcześniejszych badaniach 3 fazy wykazano korzystne działanie wedolizumabu w średnio ciężkich i ciężkich przypadkach ChLC i WZJG. Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania tego leku potwierdziły badania Amiota i wsp.40 w kohorcie 294 chorych na NChZJ, u których wcześniej zawiodło leczenie przeciwciałami przeciwko TNF-α. Po 14 tygodniach leczenia wedolizumabem (i.v. 300 mg w tygodniach 0., 2. i 6., a następnie co 8 tygodni) u 31% chorych na ChLC i u 36% chorych na WZJG uzyskano remisję bez konieczności stosowania glikokortykosteroidów (GKS). Odpowiedź kliniczną uzyskano odpowiednio u 51% i 50% chorych. Poważne działania niepożądane odnotowano u 8% chorych. Wyniki najnowszych badań potwierdzają skuteczność wedolizumabu w leczeniu indukcyjnym i podtrzymującym, niezależnie od wcześniejszego przyjmowania antagonistów TNF-α.41 Korzystne działanie leku dotyczy zarówno chorych na WZJG,42 jak i chorych na ChLC.43 Drugim nowym lekiem, zarejestrowanym wcześniej do leczenia łuszczycy, jest ustekinumab. Mechanizm działania tego leku polega na blokowaniu podjednostki białkowej p40 wspólnej dla interleukin 12 i 23. Badania Feagana i wsp.44 wykazały, że lek ten jest skuteczny także w leczeniu ChLC, indukując odpowiedź kliniczną (po podaniu i.v. 6 mg/kg mc.) u większego odsetka chorych (55%) niż po podaniu placebo (29%). U chorych, u których uzyskano odpowiedź kliniczną, stosowanie ustekinumabu podskórnie wiązało się z utrzymaniem remisji bez konieczności podawania GKS. Także Wils i wsp.45 uzyskali poprawę kliniczną i endoskopową z normalizacją stężenia CRP od 3. miesiąca podskórnego podania ustekinumabu u 2/3 chorych na ChLC oporną na antagonistów TNF-α.
Zupełnie inny mechanizm działania przeciwzapalnego ma tofacytynib – lek drobnocząsteczkowy blokujący kinazy janusowe. W 2 równoległych badaniach z randomizacją międzynarodowy zespół autorów wykazał przewagę tego leku nad placebo u 1732 chorych na WZJG o dużej i średniej aktywności. 46 W 8. tygodniu leczenia u chorych otrzymujących tofacytynib (p.o. 10 mg) stwierdzono, w porównaniu z grupą placebo, większą częstość remisji (18,5% vs 8,2%; różnica między grupami 10,3% [95% CI: 4,3–16,3] i 16,6% vs 3,6%; różnica między grupami 13% [8,1–17,9] – odpowiednio w OCTAVE 1 i OCTAVE 2). Częstość występowania zakażeń była większa w grupie leczonych tofacytynibem. Mimo to według autorów badań lek ten można wykorzystywać w leczeniu WZJG opornego na leczenie konwencjonalne i inne leki biologiczne.
Ostatnim lekiem, o którym należy wspomnieć, jest preparat Cx601 zawierający komórki macierzyste pochodzące z tkanki tłuszczowej.47 Komórki te zastosowano u 212 dorosłych chorych na ChLC ze złożonymi przetokami okołoodbytowymi niegojącymi się pod wpływem leczenia konwencjonalnego i biologicznego. Płyn zawierający 120 mln komórek Cx601 albo sól fizjologiczną (placebo) wstrzykiwano do przetok. W grupie chorych leczonych komórkami macierzystymi, w porównaniu z grupą placebo, stwierdzono większe prawdopodobieństwo zagojenia wszystkich przetok i nieobecności ropnia o średnicy >2 cm w obrazowaniu rezonansem magnetycznym (MR) w 24. tygodniu (50% vs 34%; różnica między grupami 15,2% [97,5% CI: 0,2–30,3]). Najczęstszym powikłaniem leczenia był ropień w okolicy odbytu (6% chorych w grupie Cx601 i 9%w grupie placebo). Na podstawie tego wstępnego badania leczenie przetok u chorych na ChLC komórkami macierzystymi wydaje się obiecujące.

strona 1 z 2
Choroby przewodu pokarmowego – postępy 2016/2017
Zobacz także