Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Nowe wytyczne badań kontrolnych chorych na raka jelita grubego

14.09.2006
Ch.E. Desch, A.B. Benson III, M.R. Somerfield, P.J. Flynn, C. Krause, Ch.L. Loprinzi, B.D. Minsky, D.G. Pfister, K.S. Virgo, N.J. Petrelli for the American Society of Clinical Oncology
Journal of Clinical Oncology, 2005; 20: 8512-8519

Wstęp

Już po raz kolejny American Society of Clinical Oncology (ASCO) na łamach "Journal of Clinical Oncology" wydało w 2005 roku zalecenia dotyczące nowych zasad badań kontrolnych chorych na raka jelita grubego leczonych pierwotnie operacyjnie. W kilkuletnim okresie, jaki upłynął od poprzedniego wydania zaleceń w 1999 roku, opublikowano wyniki badań z randomizacją oraz metaanaliz, które zmieniły dotychczasowe poglądy. Na podstawie trzech metaanaliz i sześciu badań klinicznych z randomizacją oceniających wartość badań kontrolnych, a także na podstawie innych badań III fazy, grupa ekspertów z ASCO uaktualniła wytyczne dotyczące badań kontrolnych chorych na raka jelita grubego.

Zalecenia

American Society of Clinical Oncology wyodrębniło cztery elementy badań kontrolnych: wywiad i badanie przedmiotowe, badania laboratoryjne, badania obrazowe i badania endoskopowe. Wytyczne ASCO nie dotyczą chorych w pierwszym stopniu zaawansowania ze względu na bardzo małe ryzyko wznowy. Należy podkreślić, że zalecenia te dotyczą chorych, których stan zdrowia pozwala na radykalne wycięcie wznowy miejscowej lub radykalne leczenie operacyjne zmian przerzutowych. Rekomendacje ASCO zostały podsumowane w tabeli.

Tabela. Schemat badań kontrolnych chorych po radykalnym leczeniu raka jelita grubego według zaleceń ASCO (dotyczy chorych na raka w II i III stopniu zaawansowania, których stan ogólny umożliwia przeprowadzenie resekcji przerzutów lub wznowy miejscowej)
Rodzaj badaniaCzęstość wykonywania
wywiad i badanie przedmiotowew okresie 1.-3. r. obserwacji co 3-6 mies.
w okresie 4.-5. r. obserwacji co 6 mies.
oznaczenie stężenia CEA co 3 mies. przynajmniej przez 3 pierwsze lata obserwacji
TK brzuchaw okresie 1.-3. r. obserwacji co 12 mies.
TK klatki piersiowejw okresie 1.-3. r. obserwacji co 12 mies.
TK miednicydo rozważenia u chorych na raka odbytnicy (zwłaszcza nieleczonych napromienianiem)
kolonoskopiaI - przed operacją lub zaraz po
II - w 3. r. obserwacji
kolejne badania - co 5 lat
w przypadku stwierdzenia polipów badania wykonuje się co roku
rektosigmoidoskopia w okresie 1.-5. r. obserwacji co 6 mies. u chorych niepoddawanych radioterapii w obszarze miednicy
nie zaleca sięwykonywania morfologii krwi obwodowej
badań biochemicznych krwi oceniających czynność wątroby
testu na obecność krwi utajonej w kale
konwencjonalnego badania radiologicznego klatki piersiowej - zamiast tego badania wykonuje się TK klatki piersiowej

TK - tomografia komputerowa; CEA (carcinoembryonic antigen) - antygen rakowo-płodowy


Wywiad i badanie przedmiotowe

Ze względu na fakt, że 85% wznów pojawia się w ciągu pierwszych 3 lat po operacji, badania kontrolne powinny odbywać się w tym czasie co 3-6 miesięcy, a następnie - w 4. i 5. roku - co 6 miesięcy.

Badania laboratoryjne

Poza oceną stężenia antygenu rakowo-płodowego (carcinoembryonic antigen - CEA) co 3 miesiące, ASCO nie zaleca wykonywania innych badań. Należy pamiętać, że stosowanie chemioterapii opartej na 5-fluorouracylu może fałszywie zawyżać stężenie CEA. Dlatego nie należy oznaczać stężenia tego antygenu do czasu zakończenia adiuwantowej chemioterapii. Nie zaleca się wykonywania morfologii i badań biochemicznych krwi ani testów na obecność krwi utajonej w kale.

Badania obrazowe

Najważniejsza zmiana w porównaniu z poprzednimi rekomendacjami pojawiła się w zaleceniach dotyczących badań obrazowych. Eksperci ASCO zalecają wykonywanie u chorych z grupy dużego ryzyka co roku, przez 3 kolejne lata: tomografii komputerowej (TK) klatki piersiowej i brzucha oraz dodatkowo TK miednicy u chorych na raka odbytnicy, którzy nie byli poddawani napromienianiu.

Badania endoskopowe

U każdego chorego, u którego rozpoznano raka jelita grubego, należy wykonać badanie kolonoskopowe przed leczeniem operacyjnym lub bezpośrednio po nim w celu wykrycia ewentualnych synchronicznych raków lub gruczolaków. Jeżeli badanie to nie wykazuje nieprawidłowości, następna kolonoskopia jest zalecana w 3. roku obserwacji, a następnie co 5 lat. W przypadku obecności polipów zaleca się wykonywanie kolonoskopii co roku w czasie utrzymywania się zmian. Natomiast u chorych na raka odbytnicy, którzy nie zostali poddani radioterapii, wskazana jest rektosigmoidoskopia co 6 miesięcy przez kolejne 5 lat. Nie ma potrzeby częstszego wykonywania badań endoskopowych.

Opracowali lek. Agnieszka Faron-Pasek,
lek. Katarzyna Janowska i dr hab. med. Krzysztof Bujko

KOMENTARZ

Istnieją dwa główne schematy postępowania po radykalnym leczeniu chorych na nowotwory złośliwe. Według pierwszego, choremu zaleca się, aby w przypadku pojawienia się dolegliwości zgłosił się na badanie; według drugiego, badania kontrolne wyznacza się w regularnych odstępach czasu. Regularne badania są celowe jedynie wówczas, gdy zwiększają szansę na długoletnie przeżycie. Warunek ten jest spełniony, kiedy wykrycie nawrotu miejscowego lub przerzutów odległych w formie przedklinicznej stwarza większe prawdopodobieństwo skutecznego leczenia. Ważnym aspektem regularnych badań kontrolnych jest ich wymiar ekonomiczny - prowadzenie ich znacząco zwiększa koszty, gdyż liczba badań przedmiotowych i dodatkowych w skali całej populacji jest bardzo duża. Tymczasem tylko w nielicznych przypadkach badania te wykrywają nowotwór w jego formie przedklinicznej. Również skuteczne leczenie prowadzące do trwałego wyleczenia udaje się wdrożyć tylko u niektórych chorych z tej grupy. Z tych powodów wskazania dotyczące badań kontrolnych powinny być oparte na mocnych danych z badań klinicznych i na analizie zależności koszt-efekt.

W Polsce rak jelita grubego zajmuje drugie miejsce co do częstości występowania i przyczyn umieralności z powodu nowotworów. W 2003 roku zarejestrowano 13 000 nowych zachorowań i 9000 zgonów.[1] Skala tych liczb wskazuje jak ważny jest problem badań kontrolnych, zarówno w jego aspekcie klinicznym, jak i ekonomicznym. Zmiana poglądów na temat efektywności badań kontrolnych dotyczy głównie skuteczności chirurgicznego leczenia chorych z subklinicznym nawrotem nowotworu. Okazało się, że leczenie to jest bardziej skuteczne niż dotąd uważano. W konsekwencji, w nowych wytycznych zalecane są badania obrazowe wykrywające bezobjawowy nawrót raka. Zalecenia dotyczące częstości badań kontrolnych, badań laboratoryjnych i endoskopowych nie różnią się od tych zaproponowanych w 1999 roku.

Grupa ekspertów z ASCO dokonała analizy współczesnych danych dotyczących skuteczności badań kontrolnych wykonywanych u chorych na raka jelita grubego. Jedna z metaanaliz przeprowadzona przez kanadyjski zespół Figueredo i wsp.[2] opierała się na sześciu badaniach z randomizacją obejmujących 1679 chorych.

W jednej grupie zastosowano intensywny program badań kontrolnych polegający najczęściej na regularnym wykonywaniu TK brzucha i oznaczaniu stężenia CEA. W drugiej grupie prowadzono mniej intensywnie badania kontrolne lub chorzy zgłaszali się do lekarza tylko w przypadku wystąpienia dolegliwości. Badacze stwierdzili, że tylko dwa badania kliniczne wykazały istotne statystycznie zwiększenie odsetka przeżyć w grupie poddanej intensywnym badaniom kontrolnym. Niemniej, metaanaliza wszystkich badań wykazała zdecydowane zwiększenie odsetków przeżyć tych chorych, którzy byli częściej i bardziej intensywnie badani; ryzyko względne (relative risk - RR) zgonu wyniosło w tej grupie 0,80 (95% przedział ufności [confidence interval - CI]: 0,70-0,91; p = 0,0008). Zmniejszenie ryzyka zgonu spowodowało poprawę wskaźnika przeżyć 5-letnich o 7% (95% CI: 3-12; p = 0,002). Liczba obserwowanych wznów była taka sama w obu grupach, niezależnie od programu badań kontrolnych. Jednak bezobjawowe wznowy zdecydowanie częściej wykrywano u chorych badanych intensywnie, co owocowało częstszym leczeniem operacyjnym i większym odsetkiem przeżycia odległego. Wykazano, że wykonywanie oznaczenia stężenia CEA i oceny wątroby za pomocą badań obrazowych znacząco wpływało na poprawę odsetków przeżycia. Dwie kolejne metaanalizy wykonane przez Renehana i wsp.[3] oraz Jeffery'ego i wsp.[4], przeprowadzone na podstawie tych samych badań z randomizacją, potwierdzają wyniki uzyskane przez zespół kanadyjski. Dodatkowo metaanaliza przeprowadzona przez Renehana i wsp.[3] wykazała, że intensywne badania kontrolne wiążą się ze znamiennym zwiększeniem częstości wykrywania izolowanych wznów miejscowych (RR: 1,61; 95% CI: 1,12-2,32; p = 0,011). Ponadto, w grupie chorych poddanych intensywnym badaniom kontrolnym zaobserwowano niewielką, nieistotną statystycznie poprawę w zakresie wykrywalności przerzutów w wątrobie.

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.