Operacyjne leczenie otyłości – co powinni wiedzieć interniści i lekarze rodzinni

Skróty: BMI – wskaźnik masy ciała, BPD – wyłączenie żółciowo-trzustkowe, BPD-DS – wyłączenie żółciowo-trzustkowe z przełączeniem dwunastniczym, EWL – utrata nadmiaru masy ciała, LAGB – laparoskopowe przewiązanie żołądka opaską regulowaną, LSG – laparoskopowa rękawowa resekcja żołądka, RYGB – wyłączenie żołądkowe typu Roux-en-Y, VBG – pionowa opaskowa plastyka żołądka

Operacyjne leczenie otyłości zostało zaakceptowane przez towarzystwa naukowe ponad 20 lat temu. Na świecie operacje bariatryczne wykonano już u kilku milionów osób, a znacznie więcej ma wskazania do tego rodzaju leczenia. Pacjenci z otyłością patologiczną coraz częściej zgłaszają się do lekarzy różnych specjalności. W artykule przedstawiamy podstawowe informacje na temat chirurgii bariatrycznej, zasady kwalifikowania do operacji i dostępne metody.

Epidemiologia otyłości i metody leczenia

Otyłość jest przewlekłą chorobą, która charakteryzuje się przede wszystkim nadmiernym nagromadzeniem tkanki tłuszczowej. Klasyfikacja stanu odżywienia opiera się na wskaźniku masy ciała (body mass index – BMI), obliczanym według wzoru: masa ciała [kg]/(wzrost [m])². Otyłość rozpoznaje się przy BMI ≥30 kg/m². Kryterium rozpoznania otyłości patologicznej, stanowiącej wskazanie do operacji bariatrycznej, to BMI ≥40 kg/m² lub ≥35 kg/m², gdy otyłości towarzyszą związane z nią choroby współistniejące.¹ W piśmiennictwie można się również spotkać z określeniem „superotyłość” w odniesieniu do BMI ≥50 kg/m².
Liczba osób otyłych ciągle wzrasta. W Stanach Zjednoczonych ich odsetek zwiększył się z 13% w 1962 roku do 35,7% w 2010.² Według danych z  2008 roku w  populacji amerykańskiej było 14,3% osób z BMI ≥35 kg/m² oraz 5,7% osób z BMI ≥40 kg/m² (prawie 18 mln).³. W Europie częstość występowania otyłości w  poszczególnych krajach wynosi 10–30%, w Polsce zaś sięga 18%.⁴ W naszym kraju otyłość patologiczną można rozpoznać u 2,2% kobiet i 0,6% mężczyzn (1,4% całej populacji).⁵
Nadwaga i otyłość są przyczyną 80% przypadków cukrzycy typu 2, 55% przypadków nadciśnienia tętniczego oraz 35% przypadków choroby niedokrwiennej serca.⁴ Osoby otyłe są obciążone większym ryzykiem zgonu z powodu chorób układu krążenia i  niektórych nowotworów złośliwych. Szacuje się, że 1 na 13 zgonów rocznie ma związek z nadwagą lub otyłością.⁶
W leczeniu otyłości stosuje się diety odchudzające, terapię behawioralną, wysiłek fizyczny i leczenie farmakologiczne. Terapia otyłości stwarza wiele problemów wynikających z małej skuteczności wykorzystywanych metod, niestosowania się pacjentów do zaleceń oraz ograniczonych możliwości farmakoterapii. Częste są niepowodzenia terapii oraz niemożność utrzymania uzyskanego wyniku przez długi czas.
W przypadku chorych z otyłością patologiczną najskuteczniejszymi metodami leczenia zarówno samej otyłości, jak i  chorób towarzyszących są operacje bariatryczne.⁷ Zakres zmniejszenia masy ciała po leczeniu operacyjnym jest znacznie większy niż po leczeniu zachowawczym, bez względu na stosowaną technikę chirurgiczną. U pacjentów z BMI ≥40 kg/m² utrata masy ciała po operacjach bariatrycznych osiąga wartości o rząd wielkości większe niż po zastosowaniu diet odchudzających ub farmakoterapii (po 12 miesiącach, w zależności od metody, średnio 20–40 kg w porównaniu z 2–5 kg).⁸ Po operacjach bariatrycznych obserwuje się również złagodzenie lub ustępowanie chorób towarzyszących otyłości, poprawę jakości życia oraz przedłużenie życia.⁹

Zalecenia towarzystw naukowych

W  1991 roku podczas konferencji National Institutes of Health (NIH) w Stanach Zjednoczonych podjęto próbę usystematyzowania wiedzy i sformalizowania wskazań do operacyjnego leczenia otyłości. Wykazano, że leczenie zachowawcze w przypadku otyłości patologicznej nie pozwala na osiągnięcie istotnych i trwałych efektów. Stwierdzono, że u wybranych osób operacja bariatryczna pozwala uzyskać znaczną i trwałą redukcję masy ciała. Jako kryteria kwalifikujące do takiego leczenia przyjęto BMI ≥40 kg/m² lub ≥35 kg/m2 w przypadku chorób współistniejących. Kolejne zalecenia dotyczące chirurgii bariatrycznej w dużej mierze opierają się na uzgodnieniach z 1991 roku. W 2007 roku Martin Fried wraz z grupą ekspertów różnych specjalności reprezentujących towarzystwa naukowe zajmujące się leczeniem otyłości opracowali szczegółowe wskazania i przeciwwskazania do operacyjnego leczenia otyłości patologicznej (tab. 1).¹

W ostatnich latach kilka uznanych towarzystw naukowych zrzeszających specjalistów z innych dziedzin niż chirurgia opublikowało zalecenia i wytyczne dotyczące operacyjnego leczenia otyłości. W stanowisku American Heart Association (AHA) z 2011 roku stwierdzono, że operacje bariatryczne mogą prowadzić do znacznej utraty masy ciała i istotnego zmniejszenia czynników ryzyka m.in. chorób serca. Autorzy tego oświadczenia zaznaczają przy tym, że korzyści uzyskiwane dzięki operacjom bariatrycznym mogą przewyższać ryzyko związane z tymi zabiegami.¹⁰ Własne stanowiska przedstawiły również towarzystwa diabetologiczne. American Diabetes Association (ADA) w wytycznych z 2013 roku zaleca kwalifikowanie do operacji bariatrycznych pacjentów z BMI ≥35 kg/m² i z cukrzycą typu 2, zwłaszcza gdy cukrzyca, pomimo zmiany stylu życia, odpowiedniej diety i leczenia farmakologicznego, pozostaje niedostatecznie kontrolowana.¹¹ International Diabetes Federation (IDF) w zaleceniach z 2011 roku idzie o krok dalej, wskazując na chirurgię bariatryczną jako alternatywę w leczeniu pacjentów z BMI 30–35 kg/m² i cukrzycą typu 2, u któ­ rych leczenie zachowawcze nie pozwala uzyskać zadowalającej kontroli glikemii.¹² Obecnie nie ma jednak jeszcze wystarczających dowodów naukowych, które uzasadniałyby podejmowanie takiego leczenia poza dobrze zaplanowanymi badaniami klinicznymi.¹¹

Metody operacyjnego leczenia otyłości

Do tej pory opracowano wiele technik operacyjnych, które zastosowano w leczeniu otyłości patologicznej, ale nadal aktualny pozostaje podział na operacje o charakterze ograniczającym i operacje wyłączające.
Do pierwszej grupy zaliczane są metody, które powodują ograniczenie objętości posiłku, co osiąga się przez zmniejszenie pojemności żołądka. Są to operacje łatwiejsze technicznie, trwające krócej i mniej obciążające dla pacjenta. Nie prowadzą do zaburzeń wchłaniania i nie stwarzają ryzyka istotnych niedoborów pokarmowych. Ich wadą jest zwykle mniejsza utrata masy ciała oraz mała skuteczność u osób jedzących słodycze, w związku z tym że wchłanianie składników pokarmowych nie jest upośledzone i  nie występuje nasilony zespół poposiłkowy (co ma miejsce po operacjach wyłączających – p. niżej). Do operacji ograniczających zalicza się:
1) laparoskopowe przewiązanie żołądka opaską regulowaną (laparoscopic adjustable gastric banding – LAGB)
2) laparoskopową rękawową resekcję żołądka (laparoscopic sleeve gastrectomy – LSG)
3) pionową opaskową plastykę żołądka (vertical banded gastroplasty – VBG).
Operacje wyłączające to takie, które powodują kontrolowane zaburzenia wchłaniania przez wyłączenie odcinka przewodu pokarmowego z pasażu treści pokarmowej. Są one skuteczniejsze, ale mogą prowadzić do powstania niedoborów pokarmowych. Pacjenci muszą przewlekle przyjmować suplementy diety. Są to metody trudniejsze technicznie, obciążone większym ryzykiem powikłań w okresie okołooperacyjnym. Do operacji wyłączających zalicza się mniej popularne obecnie operacje:
1) wyłączenie żółciowo-trzustkowe (biliopancreatic diversion – BPD)
2) wyłączenie żółciowo-trzustkowe z przełączeniem dwunastniczym (biliopancreatic diversion with duodenal switch – BPD­DS).
Istnieją również techniki, które łączą mechanizmy ograniczający i wyłączający, co pozwala na większą redukcję masy ciała przy mniejszym ryzyku niedoborów żywieniowych. Najczęściej obecnie stosowaną operacją ograniczająco­wyłączającą jest wyłączenie żołądkowe typu Roux-en-Y (Roux-en-Y gastric bypass – RYGB).
Operacje wyłączające poprzez ominięcie początkowego fragmentu jelita cienkiego wywołują dodatkowy efekt metaboliczny, co prowadzi do poprawy kontroli glikemii i nawet ustępowania cukrzycy typu 2. Są one również skuteczniejsze u  osób jedzących słodycze dzięki mniejszemu wchłanianiu substancji odżywczych, w tym także bogatoenergetycznych, oraz poprzez mechanizm awersyjny związany z występowaniem zespołu poposiłkowego po zjedzeniu posiłku o dużej zawartości węglowodanów prostych.
Wszystkie wymienione operacje można wykonywać techniką klasyczną (przez laparotomię) lub małoinwazyjną (laparoskopowo); obecnie operacje bariatryczne w zdecydowanej większości są wykonywane laparoskopowo. Takie zabiegi jak LAGB czy LSG zwyczajowo w nazwie mają już określenie laparoskopowa”, ponieważ rozwijały się w zasadzie wyłącznie jako techniki małoinwazyjne.
Poważne powikłania po operacjach bariatrycznych występują rzadko, z częstością nieprzekraczającą 1–3%. Najpoważniejsze z nich to zatorowość płucna i nieszczelność zespoleń w obrębie przewodu pokarmowego. Ryzyko zgonu w okresie okołooperacyjnym po najbardziej skomplikowanych operacjach bariatrycznych nie przekracza 1,1%,¹³ a w odległym okresie pooperacyjnym 0,2–0,5%¹⁴. Wśród powikłań odległych należy wymienić owrzodzenia w zespoleniu żołądkowo­jelitowym (1–16% po RYGB),¹⁵ niedrożność związaną z przepukliną wewnętrzną (do 9% po RYGB),¹⁶ zsunięcie się opaski lub migrację opaski do żołądka (1,5–29% po LAGB),^17,18 powikłania związane z portem i cewnikiem do wypełniania opaski (do 29% po LAGB),¹⁹ niedobory pokarmowe (częściej po operacjach wyłączających; np. po RYGB niedobór żelaza obserwowano u 20–49% chorych)²⁰.
Wyłączenie żołądkowe typu Roux-en-Y (RYGB), nazywane również ominięciem żołądkowym lub wytworzeniem małego żołądka z zespoleniem omijającym na pętli Roux­en­Y (ryc. 1), jest obecnie najczęściej wykonywaną operacją bariatryczną. Według raportu Buchwalda i wsp. z 2008 roku RYGB w różnych modyfikacjach stanowiło 49% spośród 344 000 operacji bariatrycznych wykonanych na świecie.²¹ Metoda RYGB łączy element ograniczający i wyłączający. W okolicy podwpustowej żołądka zostaje wydzielony zbiornik o objętości 15–20 ml. Ten „mały żołądek” zespala się z wydzieloną pętlą jelita cienkiego (pętla pokarmowa). W ten sposób wyłącza się z pasażu pozostałą część żołądka, dwunastnicę i początkowy odcinek jelita czczego o długości 60–100 cm (pętla enzymatyczna). Połączenie pętli enzymatycznej i pokarmowej znajduje się w odległości około 100 cm od zbiornika żołądkowego i dopiero w tym miejscu treść pokarmowa miesza się z enzymami trzustkowymi i z żółcią, co pozwala na efektywne trawienie i wchłanianie. Operacja RYGB jest trudniejsza technicznie niż operacje o mechanizmie jedynie ograniczającym, ale prowadzi do większej utraty masy ciała i złagodzenia przebiegu chorób towarzyszących.

Ryc. 1. Wyłączenie żołądkowe z zespoleniem omijającym typu Roux-en-Y (RYGB)

Przewiązanie żołądka opaską regulowaną (LAGB) jest drugą najczęściej wykonywaną operacją na świecie (42%). Technika ta polega na założeniu w  górnej części żołądka silikonowej opaski z  balonem, którego objętość można regulować przez wypełnianie solą fizjologiczną (ryc. 2). Służy do tego port mocowany pod skórą (zwykle pod lewym łukiem żebrowym na powięzi mięśnia prostego brzucha), który jest połączony z  balonem cienkim drenem. Wypełnienie opaski zwęża drogę przejścia z  małego zbiornika (15–20 ml) w  okolicy podwpustowej do dalszej części żołądka i tym samym jeszcze bardziej ogranicza możliwość spożywania pokarmów. Główną zaletą LAGB jest prosta technika niewymagająca wykonywania zespoleń i zachowanie naturalnych stosunków anatomicznych w obrębie przewodu pokarmowego. Opaska jest zabezpieczona przed zsunięciem się przez naszycie na nią fragmentu wolnej ściany żołądka. Do powikłań związanych z opaską zalicza się refluks żołądkowo­przełykowy, wymioty, zsunięcie się opaski, poszerzenie małego zbiornika żołądkowego oraz migrację opaski do żołądka. Wątpliwości pojawiły się wraz z publikacjami przedstawiającymi wyniki odległe, w których chorzy nie utrzymywali zadowalającej masy ciała, a często pojawiały się problemy z opaską, co razem prowadziło do konieczności wykonywania reoperacji u 40–60% chorych.^18,22 Obecnie uważa się, że najkorzystniejsze wyniki leczenia tą metodą uzyskuje się u pacjentów z BMI <40 kg/m², ponieważ powikłania w tej grupie zdarzają się rza­ dziej, a wynik w zakresie utraty masy ciała jest wystarczający. W Stanach Zjednoczonych, pomimo wątpliwości związanych z wynikami odległymi, Food and Drug Administration (FDA) w 2011 roku dopuściło jedną z regulowanych opasek do stosowania w rozszerzonym zakresie wskazań u chorych z BMI 30–40 kg/m² i przynajmniej jedną chorobą towarzyszącą związaną z otyłością.²³

Ryc. 2. Przewiązanie żołądka opaską regulowaną (LAGB)

Laparoskopowa rękawowa resekcja żołądka (LSG) polega na pionowym wycięciu części żołądka. W 2009 roku stanowiła 5,5% operacji wykonanych na świecie.²¹ Usuwa się dno i około 80% trzonu żołądka od strony krzywizny większej, pozostawiając mały (100–150 ml) zbiornik żołądkowy w kształcie rękawa i nienaruszony odźwiernik (ryc. 3). Względnie prosta technika bez konieczności zespolenia żołądka z jelitem pozwala wykonać taką operację nawet u bardzo otyłych pacjentów. Do niedawna LSG stanowiła pierwszy etap w leczeniu dwuetapowym pacjentów, u których ze względu na bardzo dużą otyłość (BMI >50–60 kg/m²) i ryzyko powikłań nie można było wykonać od razu operacji BPD­DS lub RYGB. Wielu pacjentów uzyskuje zadowalające wyniki leczenia bez konieczności wykonywania drugiego etapu i operację LSG stosuje się obecnie jako samodzielną metodę.²⁴ Nie opublikowano jeszcze wyników odległych leczenia otyłości metodą LSG w typowej populacji chorych bariatrycznych (z BMI 35–50 kg/m²), natomiast według aktualnych doniesień operacja ta pod względem skuteczności i bezpieczeństwa plasuje się między LAGB a RYGB.²⁵

Ryc. 3. Rękawowa resekcja żołądka (LSG)

Wyłączenie żółciowo-trzustkowe (BPD) lub wyłączenie żółciowo-trzustkowe z przełączeniem dwunastniczym (BPD-DS) stanowią przykład operacji z dużym elementem wyłączającym i pozwalają na osiągnięcie najlepszych efektów w zakresie utraty masy ciała. Ze względu jednak na skomplikowaną technikę, stwarzającą duże trudności zwłaszcza w czasie laparoskopii, oraz większe ryzyko powikłań i zgonów, obecnie wykonuje się je rzadko (ok. 2% wszystkich operacji).²¹

BPD, nazywane również od nazwiska autora operacją Scopinaro, opiera się tylko na mechanizmie wyłączającym. Operacja polega na wycięciu dalszej części żołądka i zespoleniu żołądkowo­jelitowym (ryc. 4). Objętość pozostawionego żołądka wynosi 200 –500 ml, więc praktycznie nie uzyskuje się efektu ograniczającego. Pętla pokarmowa ma 200 cm, a tzw. kanał wspólny, odpowiedzialny za trawienie i wchłanianie, stanowi ostatnie 50 cm jelita krętego. Pozostała część jelita cienkiego zostaje wyłączona z pasażu.

Ryc. 4. Wyłączenie żółciowo-trzustkowe (BPD)

BPD­DS stanowi modyfikację metody BPD (ryc. 5). Dołączony zostaje element ograniczający w  postaci rękawowej resekcji żołądka. Kanał wspólny jest dłuższy niż w oryginalnej technice BPD, co zmniejsza ryzyko niedoborów związanych z zaburzeniami wchłaniania. Pętla pokarmowa zostaje zespolona koniec do końca z dwunastnicą przeciętą proksymalnie w stosunku do brodawki Vatera, co pozwala zachować funkcję odźwiernika.

Ryc. 5. Wyłączenie żółciowo-trzustkowe z przełączeniem dwunastniczym (BPD-DS)

Pionowa opaskowa plastyka żołądka (VBG) jest obecnie wykonywana w  niewielu ośrodkach chirurgicznych (1,1% operacji bariatrycznych na świecie).²¹ Jednak należy o niej wspomnieć, ponieważ wielu pacjentów w minionych latach miało wykonaną taką operację, więc mogą się zgłaszać do lekarza z  różnymi problemami z nią związanymi bądź w  celu podjęcia próby ponownego leczenia operacyjnego. VBG polega na wytworzeniu małego zbiornika przez pionowe przeszycie żołądka staplerem (ryc. 6). Zbiornik w części obwodowej zabezpieczony jest opaską, która chroni przed poszerzeniem się ujścia zbiornika do dalszej części żołądka. Wczesne wyniki leczenia tą metodą były dobre, ale wyniki odległe okazały się niezadowalające, więc w większości ośrodków na świecie zaniechano jej stosowania.

Ryc. 6. Pionowa opaskowa plastyka żołądka (VBG)

Wybór odpowiedniej metody operacji nie jest prosty. Próby stworzenia schematu pozwalającego na automatyczne kwalifikowanie danego pacjenta do najlepszej dla niego operacji zakończyły się niepowodzeniem. Nadal w każdym przypadku obowiązuje indywidualna ocena stanu chorego, stopnia otyłości, występowania chorób współistniejących, zalet i wad oraz ryzyka związanego z daną metodą, a także, co wcale nie jest najmniej istotne, preferencji samego pacjenta. W tabeli 2 przedstawiono zalety i wady opisanych metod.

Kwalifikacja i przygotowanie pacjenta do operacji bariatrycznej

Chorych kwalifikowanych do operacji bariatrycznych powinien oceniać wielospecjalistyczny zespół, w którego skład wchodzi chirurg bariatra, internista specjalizujący się w leczeniu chorób metabolicznych, anestezjolog, dietetyk i psycholog. Do operacji kwalifikuje się pacjentów z BMI ≥40 kg/m² lub ≥35 kg/m² i chorobami współistniejącymi związanymi z otyłością, takimi jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, dyslipidemie.¹ Oczekujemy, że po operacji przebieg tych chorób ulegnie poprawie, a u niektórych chorych ustąpią one całkowicie. Kryteria kwalifikacji przedstawiono w tabeli 1. Osoby z BMI 35–60 kg/m² wymagają takiego przygotowania i postępowania w  okresie okołooperacyjnym, jakie obowiązuje przy dużej operacji brzusznej u  pacjenta z poważnymi czynnikami ryzyka powikłań. Przy BMI >60 kg/m² zaleca się leczenie dwuetapowe ze względu na większe ryzyko powikłań i trudności techniczne w czasie operacji. Pierwszym etapem leczenia, który pozwoli na częściową redukcję masy ciała i zmniejszenie ryzyka ostatecznej operacji, jest założenie balonu żołądkowego lub LSG. Są to metody łatwiejsze technicznie i pozwalające w przyszłości na wykonanie operacji ostatecznej (RYGB lub BPD­DS).
Listę badań pomocniczych koniecznych do operacji zgodnie z zaleceniami Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons oraz schematem przyjętym w  ośrodku, w którym pracują autorzy tego artykułu, przedstawiono w tabeli 3.^26,27

Opieka okołooperacyjna i pooperacyjna

W okresie okołooperacyjnym obowiązuje profilaktyka przeciwzakrzepowa polegająca na stosowaniu heparyny drobnocząsteczkowej i metod mechanicznych (np. pończoch o stopniowanym ucisku [aktualne polskie wytyczne profilaktyki przeciwzakrzepowej u chorych poddawanych operacjom bariatrycznym – p. Med. Prakt. 10/2012, s. 38–57 – przyp. red.]) oraz standardowa profilaktyka antybiotykowa (stosowana w danym oddziale chirurgicznym do operacji w obrębie jamy brzusznej). Po operacji wykonuje się kontrolne zdjęcie RTG górnego odcinka przewodu pokarmowego z użyciem środka cieniującego w celu oceny szczelności i  drożności przewodu pokarmowego. Pobyt w szpitalu po operacji trwa zazwyczaj 4–6 dni. Tryb jednodniowy przeważnie nie jest akceptowany ze względów bezpieczeństwa, poza operacją LAGB wykonywaną w tych ośrodkach, które dysponują bardzo dobrym dostępem do opieki ambulatoryjnej.
Każdy pacjent po operacji bariatrycznej powinien pozostawać pod opieką lekarza do końca życia. Ośrodek chirurgiczny, w którym wykonywane są operacje bariatryczne, musi być przygotowany do prowadzenia opieki ambulatoryjnej, z możliwością konsultacji lekarzy innych specjalności. W idealnym modelu opieki w długoterminową kontrolę nad pacjentem bariatrycznym powinien być zaangażowany lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, będący w kontakcie z chirurgiem bariatrą, dietetykiem i specjalistami odpowiedzialnymi za leczenie chorób współistniejących, co jest trudne do zrealizowania w praktyce. Bezpośrednio po operacji oraz w ciągu pierwszych 1–2 lat, gdy następuje gwałtowna zmiana stylu życia, sposobu odżywiania oraz zachodzi konieczność modyfikacji dotychczasowego leczenia, kontrole w ambulatorium powinny być częste. Przeprowadza się je przynajmniej co 3 miesiące w pierwszym roku, co 6 miesięcy w drugim roku, a później raz do roku. Należy regularnie kontrolować parametry metaboliczne oraz stan odżywienia pacjenta i na bieżąco korygować niedobory poprzez suplementację. Zalecane badania krwi to: morfologia, elektrolity, glikemia na czczo, kreatynina, żelazo, ferrytyna, witamina B12, kwas fol iowy, witamina D3, parat hormon, fosfataza zasadowa, wapń, albumina, aminotransferazy oraz czas protrombinowy i INR. U kobiet ze względu na ryzyko niedoborów pokarmowych zaleca się stosowanie skutecznej antykoncepcji przynajmniej przez rok po operacji, ale wyniki badań nie wskazują jednoznacznie, jaka powinna być idealna metoda antykoncepcji u tych pacjentek.²⁸