Postępy w chorobach wewnętrznych – najważniejsze dokonania ostatnich lat. Opinie ekspertów MIRCIM 2021 – cz. 2

13.10.2021

Jak cytować: Mueller Ch., Van Spall H., Potpara T., Torbicki A., Douketis J., Kreutz R., Moayyedi P., Sarosiek I., Gralnek I., Gines P., Wartofsky L., Crowther M., Currow D.: Postępy w chorobach wewnętrznych – najważniejsze dokonania ostatnich lat. Opinie ekspertów MIRCIM 2021 – cz. 2. Med. Prakt., 2021; 10: 8–18

Od Redakcji: Poprosiliśmy ekspertów McMaster International Review Course of Internal Medicine (MIRCIM) o wskazanie trzech najważniejszych osiągnięć w ostatnim czasie w dziedzinie będącej przedmiotem ich wykładu podczas tegorocznej edycji MIRCIM. Poniżej publikujemy drugą część wypowiedzi; pierwsza część ukazała się w poprzednim numerze miesięcznika. Jednocześnie zachęcamy do wysłuchania dyskusji (w j. angielskim; dostępne bezpłatnie) z udziałem poszczególnych ekspertów na stronie internetowej www.mircim.eu, jak również ich wykładów (dostępne za opłatą).

Ostre zespoły wieńcowe

prof. Christian Mueller
University Hospital Basel, Szwajcaria

Wytyczne European Society of Cardiology (ESC) dotyczące postępowania u osób z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia odcinka ST (opublikowane w 2020 r. – przyp. red., zobacz opracowanie) zawierają 3 zasadnicze komunikaty dla lekarzy.

1. Jeśli mamy ustalić rozpoznanie, musimy zintegrować kilka elementów: szczegółową ocenę kliniczną, w tym charakterystykę bólu w klatce piersiowej, EKG oraz stężenie troponin sercowych oznaczone przy przyjęciu oraz po 1 lub po 2 godzinach. Na tej podstawie można ustalić prawdopodobieństwo, z jakim przyczyną bólu w klatce piersiowej u danego pacjenta jest świeży zawał serca. W następnej kolejności przeprowadzamy segregację chorych (triaż), aby albo wykluczyć tę przyczynę (takie osoby można prowadzić ambulatoryjnie), albo ją potwierdzić (takie osoby muszą zostać przyjęte na oddział intensywnego nadzoru i zwykle odnoszą korzyść z wczesnej koronarografii). U chorych, których nie da się zaliczyć do żadnej z tych kategorii, konieczna jest bardzo szczegółowa ocena kliniczna, a często powtórzenie oznaczenia troponin po 3 godzinach i wykonanie nieinwazyjnych badań obrazowych.
2. Stężenie troponin sercowych obowiązkowo trzeba oznaczyć testami o dużej czułości. Są one tak samo niedrogie jak testy konwencjonalne, ale w odróżnieniu od nich umożliwiają precyzyjną ilościową ocenę stopnia uszkodzenia kardiomiocytów w zakresie prawidłowych i nieco zwiększonych stężeń. Nie stosujemy już zatem oznaczenia troponin tak jak testu ciążowego i nie mówimy, że pacjent ma wynik dodatni albo ujemny. Musimy je traktować jak zmienną ilościową. Użycie testu o dużej czułości i szybkie algorytmy oparte na stężeniu troponin to 2 sposoby zastosowania oznaczeń troponin sercowych w praktyce klinicznej.
3. Jasne jest, że wczesna rewaskularyzacja w połączeniu z kontrolą rytmu serca to najważniejszy element terapii. Czas do interwencji zależy od ciężkości choroby. U ogromnej większości chorych powinno się wykonać koronarografię w ciągu 24 godzin, a u chorych w stanie ciężkim, z ostrą niewydolnością serca lub we wstrząsie oraz u chorych z zaburzeniami rytmu serca – w trybie natychmiastowym. Podwójna terapia przeciwpłytkowa (DAPT) jest nadal postępowaniem standardowym. U większości chorych stosuje się ją przez 12 miesięcy, ale także – i myślę, że to ważna informacja – przez krótszy czas. Na przykład u chorych obciążonych bardzo dużym ryzykiem krwawienia można stosować DAPT tylko przez 3 miesiące i ewentualnie kontynuować leczenie 1 lekiem przeciwpłytkowym.

Niewydolność serca

prof. Harriette Van Spall
McMaster University, Kanada

1. Po pierwsze – profilaktyka pierwotna. Należy rozpoznawać stany i choroby zwiększające ryzyko niewydolności serca – w tym chorobę wieńcową, zawał serca, otyłość, migotanie przedsionków, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę oraz czynniki ryzyka związane z płcią, takie jak wczesna menopauza, zaburzenia związane z ciążą (nadciśnienie ciążowe, cukrzyca ciążowa) czy zespół policystycznych jajników – i leczyć je w celu zapobieżenia wystąpieniu niewydolności serca.
2. Drugą nowością jest terapia 4-lekowa obejmująca inhibitor neprylizyny z blokerem receptora angiotensynowego (ARNI), β-bloker, antagonistę receptora mineralokortykosteroidowego oraz inhibitor kotransportera sodowo-glukozowego typu 2 (SGLT2). Należy przy tym pamiętać, że zmieniły się także strategie rozpoczynania i optymalizacji takiej terapii. Zamiast sekwencyjnego włączania i stopniowego zwiększania dawki tych leków promujemy obecnie stosowanie od początku wszystkich 4 leków, gdy tylko jest to możliwe, a następnie stopniowe zwiększanie ich dawek, tak aby chorzy jak najszybciej osiągnęli dawki docelowe, bez żadnych opóźnień w leczeniu.
3. Kolejną nowością w postępowaniu w niewydolności serca jest stosowanie nowych technologii opieki zdrowotnej, takich jak wirtualne przychodnie, zdalne monitorowanie, a także użycie sztucznej inteligencji i uczenia maszynowego w celu przewidywania rokowania u chorych.
4. I wreszcie zalecenie kontynuowania leczenia niewydolności serca u chorych w okresie remisji i normalizacji frakcji wyrzutowej. Obecnie wiemy, że zaprzestanie takiego leczenia prowadzi do wystąpienia objawów choroby.

Zaburzenia rytmu serca

prof. Tatjana Potpara
University of Belgrade, Serbia

1. Za najważniejsze osiągniecie uważam wprowadzenie doustnych antykoagulantów niebędących antagonistami witaminy K (NOAC; zwanych też bezpośrednimi antykoagulantami [DOAC] – przyp. red.) do profilaktyki udaru mózgu u chorych z migotaniem przedsionków. Leki te stosuje się coraz częściej i dzięki ich zaletom znacząco poprawiła się skuteczność tej profilaktyki w codziennej praktyce.
2. Następnie chciałabym zwrócić uwagę na rozwój i coraz większą dostępność narzędzi do wykrywania migotania przedsionków. Ma to ogromne znaczenie, ponieważ u co najmniej 30% chorych z migotaniem przedsionków arytmia przebiega bezobjawowo, a jej pierwsza manifestacja – udar niedokrwienny mózgu – może mieć poważne następstwa.
3. Trzecie, ale równie istotne osiągnięcie to techniczne udoskonalenia ablacji przezcewnikowej w leczeniu zaburzeń rytmu serca.

Nadciśnienie płucne

prof. Adam Torbicki
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa

1. Zacząłbym od nowego leku, który został opracowany i zarejestrowany, a w wielu krajach jest już także refundowany, mianowicie doustnego agonisty receptora prostacykliny. Do tej pory mogliśmy podawać prostacyklinę tylko w postaci ciągłego wlewu, zwykle do dużej żyły, po wprowadzeniu cewnika Hickmana, co jest dość skomplikowanym zabiegiem. Niekiedy stosuje się ten lek we wlewie do tkanki podskórnej, jak w przypadku insuliny, ale to też jest kłopotliwe dla chorych. Są także pochodne prostacykliny podawane wziewnie, tyle że trzeba je przyjmować wiele razy na dobę, a to niewątpliwie pogarsza jakość życia pacjenta. Teraz mamy nowy lek o podobnym działaniu, który przyjmuje się doustnie, a więc łatwo. Przypuszczalnie nie jest tak skuteczny jak prostanoidy podawane pozajelitowo, ale może stanowić pomost do tej najskuteczniejszej terapii, choć nie tak wygodnej w stosowaniu.
2. Kolejne osiągnięcie jest ekscytujące i bardzo obiecujące. Chodzi o odkrycie nieprawidłowego, zmutowanego genu w chorobie zarostowej żył płucnych (pulmonary veno-occlusive disease – PVOD). PVOD to jedno z najtrudniejszych rozpoznań różnicowych u chorych z nadciśnieniem płucnym. Znamy teraz mutację, która powoduje PVOD, i nie mamy już żadnych wątpliwości diagnostycznych dotyczących chorych, u których klinicznie stwierdzamy ciężkie nadciśnienie płucne i wykryjemy tę mutację. Postępowanie u takich chorych nie jest proste i często będzie prowadzić do przeszczepienia płuca, jednakże stwierdzenie mutacji przynajmniej zapewni nam, że podejmujemy właściwą decyzję.
3. Na koniec wprowadzona w ostatnim czasie bardzo ważna zmiana, która powinna wpłynąć na codzienną praktykę w nadciśnieniu płucnym – nowa definicja i nowa wartość odcięcia, powyżej której powinniśmy tę chorobę rozpoznawać. Obecnie nie jest to już 25, ale 20 mm Hg, a zatem obniżamy próg bliżej wartości prawidłowych obserwowanych u ludzi zdrowych. Prawidłowa wartość średniego ciśnienia w tętnicy płucnej (mPAP) wynosi średnio około 14 mm Hg, a kiedy wzrasta powyżej 20 mm Hg uznaje się ją już za nieprawidłową. Nową definicję dostosowano do tych wartości. Powoduje to pewien problem, ponieważ nadal nie mamy leków, które byłyby ocenione u chorych z takimi wartościami mPAP, dotychczas uważanymi za prawidłowe lub niemal prawidłowe. Trzeba przeprowadzić wiele badań, by mieć pewność, jak w tej grupie postępować. Ale musimy pamiętać o tym, że definicja nadciśnienia płucnego się zmieniła.

Zatorowość płucna

prof. Adam Torbicki
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa

1. Zacząłbym od pandemii COVID-19, która nas tak mocno dotknęła. Bardzo istotna jest nasza wiedza o tym, że zatorowość płucna może wystąpić w przebiegu COVID-19 i że musimy chronić przed nią chorych. Im cięższy jest przebieg COVID-19, tym przypuszczalnie bardziej agresywna powinna być profilaktyka. Dotyczy to w szczególności chorych przyjętych na oddział intensywnej opieki, którzy wymagają wentylacji mechanicznej. Ale i odwrotnie: jeśli mamy zatorowość płucną, która została rozpoznana i potwierdzona, musimy sprawdzić, czy chory nie ma COVID-19 i czy zatorowość płucna nie została spowodowana przez zakażenie przebiegające bez objawów klinicznych. Takie połączenie jest bardzo niebezpieczne, ale naszą bronią jest świadomość jego istnienia.
Dalej mamy problem jeszcze trudniejszy i bardzo ważny, gdyż może dotknąć każdego – powikłanie po szczepieniu przeciwko COVID-19 podobne do małopłytkowości indukowanej heparyną. W takich przypadkach mamy mniejszą pewność, co robić i jak postępować. I chociaż takie powikłanie zdarza się bardzo rzadko, musimy bardzo uważnie śledzić wszystkie pojawiające się informacje na jego temat, gdyż każdy dzień przynosi nowe dane lub wskazówki (aktualny stan wiedzy na temat immunologicznej małopłytkowości zakrzepowej wywołanej przez szczepienie można znaleźć w aktualizowanym na bieżąco rozdziale poświęconym temu zagadnieniu w wersji elektronicznej „Interny Szczeklika” pod adresem www.mp.pl/interna/e po wpisaniu kodu xek – przyp. red.). Przypominam, że mamy do czynienia z poważnym stanem zakrzepowo-zatorowym przy jednocześnie bardzo małej liczbie płytek krwi, a zatem problem jest poważny.
2. Drugie osiągnięcie, moim zdaniem niezmiernie istotne w codziennej praktyce w zatorowości płucnej, to pojawienie się zespołów leczenia zatorowości płucnej (PERT). Takie coraz sprawniejsze i coraz bardziej doświadczone zespoły działają w wielu szpitalach wielospecjalistycznych. W ich skład wchodzą specjaliści z wielu dziedzin medycyny, nie tylko kardiolodzy i pulmonolodzy, ale niekiedy też lekarze wykonujący zabiegi wewnątrznaczyniowe, kardiochirurdzy, neurolodzy, onkolodzy, hematolodzy i radiolodzy. Mogą oni udzielić wskazówek lub nawet pomóc, przyjmując pacjentów ze złożonymi, trudnymi problemami. Zespoły takie są więc bardzo pomocne. Wystarczy zadzwonić i można uzyskać poradę. Można też poprosić o pomoc lub nawet skierować pacjenta z oddziału szpitalnego bądź poradni z nadzieją, że otrzyma optymalne leczenie.
3. Bardzo ważne jest ustalenie zalecanego postępowania z osobami, które przeszły ostrą zatorowość płucną i zostały wypisane ze szpitala (można je znaleźć w najnowszych wytycznych ESC, ale także w specjalnym stanowisku European Respiratory Society). Musimy wiedzieć, co robić po 3 miesiącach od wypisu, aby nie przegapić przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego i ewentualnie szukać oznak utajonego nowotworu, a także umieć podejmować decyzje dotyczące czasu trwania i intensywności leczenia przeciwkrzepliwego po upływie pierwszych 3 miesięcy, kiedy jest ono obowiązkowe.

Zakrzepica żylna

prof. James Douketis
McMaster University, Kanada

1. W terapii przeciwzakrzepowej za najważniejsze osiągnięcie ostatniej dekady można zdecydowanie uznać pojawienie się DOAC, które weszły do praktyki klinicznej nieco ponad 10 lat temu. Zrewolucjonizowały one leczenie przeciwkrzepliwe nie tylko dzięki poprawie bezpieczeństwa i zwiększeniu skuteczności, ale także – co najważniejsze – zapewnieniu lekarzom i chorym możliwości wyboru leku przeciwkrzepliwego. Zawsze dobrze mieć wybór.
2. Zadziwiające, jak szybko – w ciągu zaledwie kilku tygodni – zdobyliśmy wiedzę na temat nowej jednostki chorobowej, jaką jest immunologiczna małopłytkowość zakrzepowa wywołana przez szczepienie (VITT), która się wiąże z przyjęciem szczepionki przeciwko COVID-19. Dowiedzieliśmy się nie tylko, jak rozpoznawać VITT, ale również jak trudne jest jej leczenie. Na szczęście dysponujemy nieheparynowymi lekami przeciwkrzepliwymi, które możemy zastosować w takich przypadkach.
3. Powszechnie znany jest związek COVID-19 z zakrzepicą – wiadomo, jak bardzo odmienna jest trombogeneza w tej chorobie i oczywiście jaki to ma wpływ na leczenie chorych z zapaleniem płuc w przebiegu COVID-19.

Nadciśnienie tętnicze

prof. Reinhold Kreutz
Charité – Universitätsmedizin, Niemcy

1. Jako prezydent European Society of Hypertension (ESH) jestem przekonany, że ważnym krokiem naprzód jest uproszczony podstawowy algorytm farmakoterapii, który został przedstawiony w wytycznych ESC i ESH z 2018 roku. Postępując zgodnie z tym algorytmem, można osiągnąć kontrolę nadciśnienia tętniczego u 2/3 chorych. Nadal jednak napotykamy poważne problemy z przestrzeganiem zaleceń lekarskich. Musimy je naprawić we współpracy z chorymi, także poprzez jak najczęstsze przepisywanie im 1 preparatu złożonego zamiast kilku osobnych leków.
2. Drugą i bez wątpienia ważną kwestią jest opracowanie i potwierdzenie skuteczności terapii polegającej na denerwacji tętnic nerkowych w obniżaniu ciśnienia krwi u chorych z nadciśnieniem tętniczym. Na samym początku badań nad tą metodą, ponad 10 lat temu, wywołały one sporo szumu medialnego, a wraz z nim krytyki i kontrowersji co do jej skuteczności. Obecnie mamy jednak kilka bardzo dobrych badań z grupą kontrolną, które wyraźnie wykazały, że denerwacja tętnic nerkowych skutecznie obniża ciśnienie tętnicze. Przed nami jeszcze określenie wskazań do stosowania tej metody, jej wdrożenie do praktyki oraz ocena jej długoterminowych efektów w leczeniu nadciśnienia tętniczego.
3. Na koniec wspomnę o zaprezentowanej niedawno – podczas wirtualnego kongresu ESH-ISH ON-AIR w ramach sesji poświęconej przełomowym badaniom klinicznym – nowej ekscytującej metodzie wykorzystującej technologię interferencji RNA (blokowanie syntezy określonego białka przez małe cząsteczki RNA wiążące się z jego mRNA – przyp. red.) do obniżenia ciśnienia tętniczego. Efekt hipotensyjny 1 dawki preparatu wstrzykniętego podskórnie utrzymuje się przez kilka tygodni, potencjalnie 3 miesiące lub nawet dłużej, co wymaga jeszcze potwierdzenia w badaniach. Technologia interferencji RNA, skuteczna – jak wykazano – na przykład w zmniejszaniu stężenia cholesterolu LDL we krwi przy 2 wstrzyknięciach na rok, jest teraz dostępna także do leczenia nadciśnienia tętniczego. Wyniki pierwszego badania u ludzi są bardzo obiecujące. W badaniu tym użyto interferencji RNA wobec ekspresji angiotensynogenu w wątrobie, aby ją zahamować i tym samym uzyskać długotrwałe zmniejszenie aktywności układu renina–angiotensyna. Może to być uzupełnienie leczenia konwencjonalnego albo leczenie alternatywne. Chorzy będą mogli przyjmować tylko 1 wstrzyknięcie na kilka miesięcy, a być może, miejmy nadzieję, tylko 2 wstrzyknięcia na rok, aby uzyskać znaczące obniżenie ciśnienia tętniczego i tym samym lepszą jego kontrolę.

Choroby przewodu pokarmowego

prof. Paul Moayyedi
McMaster University, Kanada

Za najważniejsze osiągnięcie w gastroenterologii w ostatnich latach uważam wykazanie związku między mikrobiotą jelitową a wieloma chorobami. Niewątpliwie jest to ważne w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, co udowodniliśmy, wykazując skuteczność przeszczepienia mikrobioty jelitowej (fecal microbiota transplant – FMT) w leczeniu pewnej grupy chorych na tę chorobę. Nasze obserwacje potwierdziły wyniki 4 innych badań.
FMT okazało się bardzo skuteczną metodą leczenia zakażenia Clostridioides difficile, zwłaszcza opornego na antybiotyki. Najprawdopodobniej FMT będzie też skuteczne w leczeniu innych chorób.
Myślę, że w przyszłości dowiemy się, które bakterie jelitowe odgrywają rolę w leczeniu, a które są przyczyną chorób. Wówczas choroby przewodu pokarmowego będzie można leczyć odpowiednio dobranymi probiotykami i antybiotykami, co zwiększy skuteczność terapii.

Zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego

prof. Irene Sarosiek
Texas Tech University Health Sciences Center El Paso, USA

1. Przede wszystkim zwrócę uwagę na nowo wyróżnioną jednostkę chorobową nazwaną zespołem cyklicznych wymiotów (cyclic vomiting syndrome – CVS) o obrazie klinicznym podobnym do gastroparezy, występującą u osób młodych. Stwierdzenie pewnych kluczowych objawów umożliwia wcześniejsze ustalenie właściwego rozpoznania CVS.
2. Mimo badań nad wieloma lekami w ostatnich latach nadal nie mamy nowej skutecznej farmakoterapii gastroparezy. Powodem jest prawdopodobnie osobniczo zróżnicowana reakcja chorych na leki, zależna od subiektywnego postrzegania objawów, nastawienia i emocji. Nadzieję pokładam w terapii komórkami macierzystymi, która może pomóc chorym dzięki odtworzeniu nerwów i połączeń nerwowych w układzie nerwowym przewodu pokarmowego oraz stymulacji błony mięśniowej.
3. To, co napawa mnie optymizmem, to zaawansowane rozwiązania techniczne, dzięki którym zmienia się sposób diagnozowania gastroparezy. Możemy korzystać m.in. z bezprzewodowych elektronicznych kapsułek (np. SmartPill, MoPill), dynamicznej oceny opróżniania żołądka metodą scyntygrafii (dynamic antral scintigraphy – DAS), a także sondy (functional lumen imaging probe – FLIP) umożliwiającej pomiar ciśnienia i rozstrzeni żołądka w okolicy odźwiernika.

Endoskopia przewodu pokarmowego

prof. Ian Gralnek
Technion-Israel Institute of Technology, Izrael

1. Jest sporo stosunkowo świeżych i ważnych innowacji w dziedzinie endoskopii przewodu pokarmowego. Do najważniejszych zaliczam przezustną miotomię endoskopową (peroral endoscopic myotomy – POEM) – endoskopową metodę leczenia achalazji, która jak wykazały badania z randomizacją, jest tak samo skuteczna jak miotomia chirurgiczna. Jest to więc przełomowe osiągnięcie, gdyż umożliwia skuteczne endoskopowe, minimalnie inwazyjne leczenie chorych na achalazję. Metoda ta, opracowana przez prof. Haruhiro Inoue z Japonii, jest obecnie stosowana na całym świecie.
2. Bardzo świeżą innowacją, oczywiście w całej medycynie, ale w szczególności w endoskopii, jest wprowadzenie sztucznej inteligencji. Myślę, że dostępne już specjalne programy komputerowe staną się nieodłączną częścią oprogramowania wszystkich używanych w przyszłości endoskopów. Wyniki badań wskazują, że dzięki sztucznej inteligencji możemy skuteczniej wykrywać polipy okrężnicy. Myślę, że jej zastosowanie będzie w przyszłości odgrywało rolę zarówno w wykrywaniu polipów, jak i zmian przedrakowych w każdym odcinku przewodu pokarmowego. Uważam, że w ciągu najbliższych 5–10 lat będziemy świadkami eksplozji zastosowań sztucznej inteligencji w endoskopii diagnostycznej.
3. Na koniec osiągnięcie, które nie jest najnowsze, ale ma ogromne znaczenie. Chodzi o mukozektomię endoskopową (endoscopic mucosal resection – EMR) i endoskopową dyssekcję podśluzówkową (endoscopic submucosal dissection – ESD). W przeszłości wielu chorych ze zmianami przedrakowymi, a w szczególności z dużymi polipami okrężnicy, leczono operacyjnie. Obecnie można ich leczyć endoskopowo. Dotyczy to nawet chorych, u których się podejrzewa, że nowotwór nacieka błonę podśluzową. Można u nich obecnie wykonać ESD i usunąć zmianę, zarówno w górnym odcinku przewodu pokarmowego, jak i w okrężnicy. Widzimy więc, że endoskopia staje się coraz częściej endoskopią chirurgiczną (czy też chirurgią endoskopową), i myślę, że ten trend utrzyma się na całym świecie.

Niewydolność wątroby

prof. Pere Gines
Universitat de Barcelona, Hiszpania

Za najważniejsze z ostatnich osiągnięć w zakresie marskości wątroby uważam opisanie nowego zespołu nazwanego ostrą niewydolnością wątroby w przebiegu przewlekłej choroby wątroby. Ma to o tyle istotne znaczenie, że ów zespół stanowi główną przyczynę zgonu chorych z marskością wątroby, która z kolei – o czym prawdopodobnie nie wszyscy wiedzą – jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonów na świecie (każdego roku z jej powodu umiera około miliona osób). Opisanie tego zespołu oraz sformułowanie nowych teorii wyjaśniających mechanizm jego rozwoju będzie więc miało niebagatelne znaczenie dla życia bardzo licznej grupy chorych.

Choroby tarczycy

prof. Leonard Wartofsky
Georgetown University, USA

1. Do najważniejszych dokonań w ostatnim czasie zaliczam opracowanie teprotumumabu – nowego leku wykorzystywanego w leczeniu choroby Gravesa i Basedowa oraz orbitopatii Gravesa. Jest to przeciwciało monoklonalne, które się wiąże z receptorem insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF-1) i przynosi ogromną poprawę u chorych z czynną orbitopatią Gravesa. Do tej pory nie mieliśmy żadnej skutecznej metody leczenia tej choroby. Stosowaliśmy glikokortykosteroidy w dużych dawkach, co przynosiło niewielką i niewystarczającą poprawę, więc dla chorych to naprawdę wielki przełom (lek ten nie jest zarejestrowany przez Europejską Agencję Leków [EMA] do stosowania w Europie, w tym w Polsce; możliwości leczenia orbitopatii Gravesa i oczekiwania związane ze stosowaniem teprotumumabu – p. "Metody leczenia orbitopatii tarczycowej" – przyp. red.).
2. W ciągu kilku ostatnich lat udało się dopracować wytyczne leczenia raka tarczycy za pomocą jodu promieniotwórczego, wskazując, że dotychczas stosowaliśmy tę terapię zbyt agresywnie: podawaliśmy większe dawki radiojodu, niż było to konieczne, lub zalecaliśmy radiojodoterapię chorym, którzy jej nie potrzebowali. Główna zmiana w wytycznych postępowania w raku tarczycy polega na tym, że obecnie często zaleca się samą tyreoidektomię (częściową [lobektomię] lub całkowitą), bez terapii radiojodem. Pozwala to uniknąć zbędnego narażenia chorych na promieniowanie jonizujące i – oczywiście – zaoszczędzić na wydatkach z budżetu opieki zdrowotnej.
3. Znaczący przełom w naszym podejściu do postępowania w guzkach tarczycy i raku tarczycy stanowi dostępność analizy molekularnej, analizy mutacji umożliwiającej ustalenie podłoża molekularnego raka tarczycy w celu dobrania bardziej swoistej, celowanej terapii z użyciem takich leków, jak inhibitory kinaz tyrozynowych, inhibitory RET itd. Dzięki temu leczenie raka tarczycy nie odbiega od modelu leczenia innych nowotworów złośliwych. Mamy możliwość stosowania najnowocześniejszej terapii zapewniającej dłuższe okresy remisji, a dzięki opracowaniu jeszcze nowszych leków dojdziemy, mam nadzieję, do możliwości całkowitego wyleczenia tego nowotworu.

Nienowotworowe choroby krwi

prof. Mark Crowther
McMaster University, Kanada

1. Sądzę, że największy postęp dokonał się w leczeniu hemofilii. Jest to choroba, w której od dawna stosujemy ludzkie i rekombinowane czynniki krzepnięcia. W ciągu ostatnich 5 lat doszło do eksplozji zainteresowania hemofilią. Mamy bardzo skuteczne terapie genowe, które obecnie są dostępne nie tylko w ramach badań klinicznych, ale już bliskie dopuszczenia do szerokiego stosowania – zapewnią one wyleczenie wielu chorym. Duży postęp dokonał się w zakresie nowych leków – dysponujemy na przykład podskórnym preparatem leku (emicizumabu – przyp. red.), bardzo interesującego bispecyficznego przeciwciała, którego działanie utrzymuje się do miesiąca po pojedynczym wstrzyknięciu i niemal całkowicie eliminuje objawy choroby. Mamy także osiągnięcia w zakresie tradycyjnych preparatów czynników krzepnięcia (wydłużenie okresu półtrwania, zwiększenie aktywności).
2. Ogromne są osiągnięcia w zakresie niedokrwistości sierpowatokrwinkowej. To choroba nienowotworowa, ale zaniedbana i związana z bardzo dużą śmiertelnością. W wielu krajach świata stanowi ona główną przyczynę zgonów młodych ludzi, u których występują przełomy sierpowatokrwinkowe i dochodzi do uszkodzenia płuc, nerek oraz innych narządów. W ciągu ostatnich 3–5 lat zainteresowanie niedokrwistością sierpowatokrwinkową gwałtownie wzrosło. Pojawiła się terapia genowa (edytowanie metodą CRISPR; przypuszczalnie pierwszą okazją do skutecznego zastosowania tej metody w skali populacyjnej będzie właśnie leczenie niedokrwistości sierpowatokrwinkowej), opracowano również leki zmieniające właściwości chemiczne krwi, co zmniejsza częstość występowania objawów tej choroby.
3. Jesteśmy świadkami postępu w transfuzjologii. Przeprowadzono wiele badań oceniających progi przetaczania krwi i jej składników, na których podstawie podejmuje się decyzje, którzy chorzy powinni, a którzy nie powinni otrzymać przetoczenia. Pojawiło się wiele nowych preparatów czynników krzepnięcia, na przykład koncentraty fibrynogenu. Opracowano nowe wytyczne określające, kto powinien otrzymać przetoczenia i kiedy. Powszechnie przyjęto protokoły masywnych przetoczeń, które ułatwiły szczególnie opiekę nad chorymi w stanie krytycznym, na przykład po urazach.
4. Wspomnę również o DOAC. Chociaż stosuje się je od dłuższego czasu, w ostatnich latach obserwujemy, jak zajmują miejsce warfaryny (ogólnie antagonistów witaminy K – przyp. red.). To ogromny postęp, bo DOAC są łatwiejsze w stosowaniu, nie wymagają monitorowania laboratoryjnego, wykazują bardzo mało interakcji z innymi lekami i z pożywieniem, a większość pacjentów woli je od warfaryny.

Medycyna paliatywna

prof. David Currow
University of Technology Sydney, Australia

Uważam, że w ostatnich latach najważniejsze osiągnięcia istotne dla codziennej praktyki w medycynie paliatywnej dotyczą majaczenia i duszności.

1. Jeśli chodzi o majaczenie, to wyniki badań z randomizacją wskazują, że stosowanie leków przeciwpsychotycznych nie ma korzystnego wpływu na ciężkość ani na czas trwania tego stanu, co więcej – nie można wykluczyć, że zwiększają one umieralność.
2. Jeśli chodzi o duszność, zaobserwowaliśmy, że korzyść ze stosowania tlenoterapii u osób bez hipoksemii jest minimalna w porównaniu z oddychaniem zwykłym powietrzem, a nawet ze stosowaniem przenośnego wentylatora.
3. Zaobserwowaliśmy również, że regularne stosowanie małych dawek morfiny w postaci o przedłużonym uwalnianiu może skutecznie łagodzić przewlekłą duszność, która uniemożliwia wyjście z domu lub występuje nawet przy ubieraniu czy rozbieraniu. Gdy taka duszność się rozwinie, może się utrzymywać u chorego przez lata, a nawet dziesiątki lat.

Profesor Andrzej Szczeklik

Profesor Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Jagiellońskiego, pisarz eseista i filozof medycyny, wiceprezes Polskiej Akademii Umiejętności, animator Akademii Młodych "PAUeczka Akademicka".