20 stycznia 2019 roku
poczta
zaloguj się
 
Podręcznik Interna
medycyna praktyczna dla lekarzy

Co nowego w postępowaniu w migotaniu przedsionków?

12.02.2018

W 2016 r. ukazały się nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczące postępowania w migotaniu przedsionków (AF). Zmieniły się niektóre definicje. Uprzednio jako przetrwałe kwalifikowano AF, które trwało >7 dni lub wymagało wcześniej przerwania kardiowersją farmakologiczną albo elektryczną. Obecnie uznano, że AF przerwane kardiowersją w ciągu <7 dni należy uznać za napadowe. Zrezygnowano z określeń zastawkowe i niezastawkowe AF. Dawne określenie zastawkowe AF odniesiono do chorych ze zwężeniem zastawki mitralnej i/lub z wszczepioną mechaniczną protezą zastawkową. W nowych wytycznych wiele uwagi poświęcono aktywnemu poszukiwaniu AF. Znacznie rozszerzono wskazania do badań przesiewowych. Zaleca się wykonywać je powszechnie u osób w wieku >65 lat poprzez badanie tętna lub EKG. Podobnie zaleca się poszukiwanie AF u chorych z przemijającym niedokrwieniem lub udarem niedokrwiennym mózgu (nie tylko kryptogennym, co jest istotną nowością), z zastosowaniem najpierw krótkoterminowego, a następnie ciągłego, przez co najmniej 72 godziny, monitorowania EKG. U chorych po udarze w poszukiwaniu „cichego” AF należy rozważyć wykorzystanie długoterminowego nieinwazyjnego monitorowania EKG lub wszczepienie pętlowego rejestratora EKG. Wśród nowych zaleceń znalazła się także sugestia, by u chorych po 75. rż. lub z dużym ryzykiem udaru w ramach poszukiwania AF powtarzać badania EKG.

Zalecono, aby u każdego chorego z AF wykonać przezklatkowe badanie echokardiograficzne. Do oceny objawów związanych z AF należy używać zmodyfikowanej skali EHRA (mEHRA) z dodatkowo wyróżnionymi klasami 2a (objawy łagodne) i 2b (objawy umiarkowane, ale obniżające jakość życia chorego).
Do oceny ryzyka udaru mózgu, przejściowego niedokrwienia lub zatorowośi obwodowej nadal zaleca się stosowanie skali CHA2DS2-VASc. Natomiast przy ocenie ryzyka krwawienia należy się opierać na przygotowanym na podstawie różnych skal wykazie modyfikowalnych i niemodyfikowalnych czynników ryzyka krwawienia, a nie jak dotąd na wyniku w skali HAS-BLED. Wśród czynników podlegających modyfikacji wymieniono: nadciśnienie tętnicze (szczególnie ciśnienie skurczowe >160 mm Hg), chwiejne wartości INR u leczonych antagonistami witaminy K (VKA) z TTR (odsetkiem całkowitego czasu leczenia, w którym INR utrzymuje się w przedziale terapeutycznym) <60%, przyjmowanie leków predysponujących do krwawienia (np. przeciwpłytkowych, niesteroidowych przeciwzapalnych) oraz nadmierne spożycie alkoholu (≥8 drinków/tydz.). Do czynników potencjalnie modyfikowalnych zaliczono: niedokrwistość, upośledzenie czynności nerek, zmniejszoną liczbę lub zaburzoną czynność płytek krwi; do czynników niepodlegających modyfikacji: wiek (>65. rż. lub ≥75. rż. w zależności od skali), przebyte poważne krwawienie, przebyty udar mózgu, dializoterapię lub stan po przeszczepieniu nerki, marskość wątroby, chorobę nowotworową i czynniki genetyczne (polimorfizm CYP2C9), a do czynników związanych ze stężeniami biomarkerów: zwiększone stężenie troponiny (oznaczonej testem o dużej czułości) oraz zmniejszenie eGFR. Podkreślono, że należy dążyć do skorygowania odwracalnych czynników ryzyka krwawienia.

Zmodyfikowano ponadto zasady antykoagulacji. U chorych z umiarkowanym lub ciężkim zwężeniem zastawki mitralnej lub z mechaniczną protezą zastawkową zaleca się stosowanie VKA. U pozostałych chorych z AF należy oceniać ryzyko zakrzepowo-zatorowe, korzystając z punktacji w skali CHA2DS2-VASc. U chorych z punktacją 0 u mężczyzn i 1 u kobiet (1 pkt za płeć) nie zaleca się stosowania leku przeciwkrzepliwego ani przeciwpłytkowego. Leczenie przeciwkrzepliwe zaleca się u mężczyzn z punktacją ≥2 i u kobiet ≥3. U chorych z punktacją 1 (mężczyźni) lub 2 (kobiety) należy natomiast rozważyć wdrożenie antykoagulacji, uwzględniając indywidualną charakterystykę i preferencje pacjenta. Uznano, co jest także nowością, że u chorych z AF rozpoczynających leczenie przeciwkrzepliwe należy preferować zastosowanie doustnych antykoagulantów niebędących antagonistami witaminy K (NOAC). Preferuje się je również u chorych, którzy przebyli udar niedokrwienny mózgu. Jednoznacznie odrzucono monoterapię lekiem przeciwpłytkowym w celu prewencji udaru mózgu, niezależnie od istniejącego ryzyka.

U chorych z AF, u których przewiduje się wykonanie ablacji, należy rozważyć kontynuację leczenia przeciwkrzepliwego do czasu zabiegu z zastosowaniem VKA lub NOAC (nowość) wraz z utrzymaniem efektywnej antykoagulacji.
Przy wyborze optymalnej terapii kontrolującej częstotliwość rytmu serca należy się kierować w pierwszej kolejności wynikiem badania echokardiograficznego i oceny czynności lewej komory, a nie jak dotąd stopniem codziennej aktywności. U chorych z utrwalonym AF nie należy stosować leków antyarytmicznych (klasy I lub III) do kontroli częstotliwości rytmu. Nie zmieniły się opinie ekspertów na temat stosowania leków antyarytmicznych w celu uzyskania i utrzymania rytmu zatokowego.

Podtrzymują oni opinię, że:
1) skuteczność tych leków jest umiarkowana
2) nie eliminują one nawrotów AF, a jedynie zmniejszają ich liczbę
3) działanie proarytmiczne i pozasercowe objawy niepożądane są częste
4) przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych należy większą wagę przywiązywać do bezpieczeństwa terapii niż do przewidywanej skuteczności.
Przy wyborze leku antyarytmicznego trzeba brać pod uwagę współistniejące choroby, ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych, proarytmii i pozasercowych objawów niepożądanych, nasilenie objawów związanych z AF i preferencje pacjenta. Bardziej szczegółowe zasady są zbliżone do zawartych w poprzednich wytycznych, czyli uwzględniają występowanie choroby strukturalnej serca, choroby niedokrwiennej serca, przerostu lewej komory, istotnej wady zastawkowej (to nowość) lub niewydolności serca.
Pominięto rolę β-blokerów w realizacji strategii walki o rytm zatokowy; uprzednio zalecano ich stosowanie u chorych z AF zależnym od układu adrenergicznego, a także po pierwszym (jakimkolwiek) epizodzie AF.

Więcej informacji dotyczących rozpoznawania i leczenia migotania przedsionków – zarówno na temat nowych zaleceń, jak i niezmienionych zasad postępowania – znajduje się w rozdziale: Migotanie przedsionków.

Profesor Andrzej Szczeklik

Profesor Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Jagiellońskiego, pisarz eseista i filozof medycyny, wiceprezes Polskiej Akademii Umiejętności, animator Akademii Młodych "PAUeczka Akademicka".