W 2016 r. ukazały się nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczące postępowania w przewlekłej niewydolności serca (NS), w których pojawiło się kilka nowości. Pierwszą jest nowy podział NS w zależności od wielkości frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF) – wprowadzono nową kategorię NS z pośrednią frakcją wyrzutową (ang. heart failure with mid-range ejection fraction – HFmrEF), którą rozpoznaje się w przypadku obecności objawów NS, zwiększonego stężenia peptydów natriuretycznych w surowicy, obecności strukturalnej choroby serca lub cech dysfunkcji rozkurczowej, przy LVEF 40–49%.
W aktualnych wytycznych rozpoznanie NS w warunkach nieostrego początku choroby opiera się na szacowaniu prawdopodobieństwa NS na podstawie danych z wywiadu (choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze, ekspozycja na leki kardiotoksyczne lub napromieniowanie, stosowanie diuretyków, objawy orthopnoë), objawów przedmiotowych (trzeszczenia nad płucami, obrzęki wokół kostek, szmer nad sercem, poszerzenie żył szyjnych, przemieszczenie uderzenia koniuszkowego) oraz nieprawidłowości EKG (np. cech przebytego zawału, migotania przedsionków, przerostu lewej komory, ewidentnych zaburzenia repolaryzacji) – wystąpienie choć jednej z wymienionych nieprawidłowości nakazuje podjęcie dalszych kroków, tj. oznaczenia stężeń peptydów natriuretycznych w surowicy i jeśli przekraczają punkty odcięcia – wykonanie badania echokardiograficznego. Jeśli pomiar stężenia peptydów natriuretycznych nie jest dostępny, badanie echokardiograficzne wykonuje się na wcześniejszym etapie procesu diagnostycznego.
Zmieniono algorytm leczenia NS ze zmniejszoną frakcją wyrzutową. Na szczególną uwagę zasługuje wprowadzenie do leczenia antagonistów receptora typu 1 dla angiotensyny II i inhibitorów neprylizyny (ARNI; pierwszym lekiem z tej grupy jest połączenie w jednej cząsteczce walsartanu z sakubitrylem [Entresto]).
W wytycznych zaproponowano, aby ARNI włączać (zastąpić nim inhibitor konwertazy angiotensyny [ACEI] lub bloker receptora angiotensynowego [ARB]) dopiero wtedy, gdy objawy kliniczne (II–III klasa NYHA) się utrzymują (przy LVEF ≤35%) pomimo stosowania ACEI (lub ARB), β-blokera i antagonisty aldosteronu w optymalnych dawkach; dodatkowym warunkiem jest dobra tolerancja ACEI lub ARB w dawce równoważnej 20 mg/d enalaprylu oraz wyraźnie zwiększone stężenie peptydów natriuretycznych (BNP ≥150 pg/ml lub NT-proBNP ≥600 pg/ml), a u chorych hospitalizowanych z powodu NS w ciągu ostatniego roku: BNP ≥100 pg/ml lub NT-proBNP ≥400 pg/ml.
Zasady stosowania ARNI są następujące:
1) przed jego włączeniem trzeba przerwać przyjmowanie ACEI/ARB na ≥36 h ze względu na ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego
2) dawka początkowa leku wynosi 49/61 mg 2 × dz., a docelowa 97/103 mg 2 × dz.
3) po 2–4 tyg. od rozpoczęcia stosowania należy rozważyć zwiększenie dawki, ale nie należy jej zwiększać, jeśli wystąpi hipotensja, istotne pogorszenie czynności nerek lub hiperkaliemia
4) należy kontrolować czynność nerek i stężenia elektrolitów w surowicy, tak jak w przypadku ACEI
5) podczas stosowania ARNI do oceny nasilenia przewlekłej NS należy wykorzystywać oznaczenia NT-proBNP, a nie BNP (substrat neprylizyny)
6) przed ponownym włączeniem ACEI bądź ARB z powodu nietolerancji ARNI należy odstawić ARNI na ≥36 h.
W aktualnych wytycznych zmieniono zasady stosowania terapii resynchronizującej (CRT), którą zaleca się obecnie wyłącznie przy szerokości zespołów QRS ≥130 ms; w poprzedniej wersji wytycznych za punkt odcięcia przyjmowano 120 ms. Wyjątek od tej zasady stanowi sytuacja, w której istnieją wskazania do stałej stymulacji serca (najczęściej zaawansowany blok przedsionkowo-komorowy) i upośledzona jest czynność skurczowa lewej komory. U takich chorych CRT jest wskazana niezależnie od czasu trwania zespołu QRS oraz zaawansowania objawów według NYHA. W przypadku LVEF >35% wystarczy wszczepić układ CRT bez funkcji kardiowertera-defibrylatora. W obecnych wytycznych wśród wskazań do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora (ICD) w ramach profilaktyki pierwotnej po raz pierwszy ujęto grupę chorych bezobjawowych z LVEF ≤30%. U chorych z NS w II lub III klasie NYHA kwalifikacja do ICD jest wciąż uzasadniona przy LVEF ≤35%.
U 40–60% chorych z przewlekłą NS występuje niedobór żelaza niezależnie od stężenia hemoglobiny. W nowych wytycznych sformułowano zalecenie, aby rozważyć zastosowanie kompleksu żelaza (III) i karboksymaltozy dożylnie u chorych z LVEF ≤40% i objawami NS utrzymującymi się pomimo optymalnej farmakoterapii, o ile występuje niedobór żelaza (stężenie ferrytyny w surowicy <100 µg/l albo 100–299 µg/l i wysycenie transferyny żelazem <20%) – niezależnie od współistnienia niedokrwistości.
Więcej informacji dotyczących rozpoznawania i leczenia przewlekłej niewydolności serca, zarówno na temat nowych zaleceń, jak i niezmienionych zasad postępowania, znajduje się w rozdziale Przewlekła niewydolność serca.
