W najnowszej aktualizacji wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (2012) zmieniły się zalecenia dotyczące leczenia migotania przedsionków (AF) oraz zapobiegania jego powikłaniom zakrzepowo-zatorowym. Te zmiany były podstawą aktualizacji rozdz. 2.6.6. Migotanie przedsionków.
Podsumowanie głównych zmian:
1) modyfikacja schematu wyboru leku antyarytmicznego zalecanego do utrzymania rytmu zatokowego:a) w chorobie niedokrwiennej serca zaleca się, aby lekiem pierwszego wyboru był sotalol, dopiero w dalszej kolejności dronedaron, potem amiodaron (poprzednio równorzędnymi opcjami pierwszego wyboru były dronedaron i sotalol); zob. ryc 6-8, rozdz. 2.6.6.
b) dronedaron jest przeciwwskazany w każdej postaci niewydolności serca, również w bezobjawowej dysfunkcji lewej komory (poprzednio dopuszczalne było stosowanie w stabilnej II klasie NYHA), i dlatego w tej grupie chorych wolno stosować wyłącznie amiodaron.
2) ograniczenie roli dronedaronu w AF – jest akceptowanym lekiem antyarytmicznym do stosowania u pacjentów bez choroby strukturalnej serca (lub z mało nasiloną chorobą) z napadowym lub przetrwałym AF, lecz dopiero po przywróceniu rytmu zatokowego; optymalnie leczenie powinno być prowadzone przez lekarza specjalistę (zob. ryc 6-8, rozdz. 2.6.6).
3) po raz pierwszy dopuszczenie możliwości stosowania leku antyarytmicznego jedynie przez 4 tygodnie po kardiowersji, gdy leczenie antyarytmiczne może się wiązać z ryzykiem powikłań
4) rozszerzenie wskazań do ablacji w AF (rozdz. 2.6.6, pkt 1. Ablacja przezskórna)
a) podwyższenie klasy wskazań do ablacji z IIa (należy rozważyć) do klasy I (zaleca się) u chorych z napadowym AF przebiegającym z objawami klinicznymi pomimo leczenia antyarytmicznego, którzy dokonują świadomego wyboru, a zabieg wykona dobrze wyszkolony operator w doświadczonym ośrodku.
b) podwyższenie klasy wskazań do ablacji jako metody pierwszego wyboru u wybranych chorych z objawowym napadowym AF z IIb (można rozważyć) do IIa (należy rozważyć).
5) zmiana metody oceny ryzyka udaru mózgu u chorych z AF – zrezygnowano ze skali CHADS2 i zaleca się korzystanie z bardziej rozbudowanej skali CHA2DS2-VASc (chorzy z punktacją 0 w tej skali stanowią grupę rzeczywiście małego ryzyka, u których nie ma potrzeby stosowania leków przeciwzakrzepowych ani leków przeciwpłytkowych. Identyczne zalecenia dotyczą także chorych obu płci w wieku <65 lat z izolowanym AF. Pozostali chorzy, szczególnie ci z punktacją ≥2, wymagają leczenia przeciwzakrzepowego. Takie podejście znacznie rozszerza wskazania do leczenia przeciwzakrzepowego (zob. rozdz. 2.6.6, pkt 1. Profilaktyka długoterminowa).
6) szerokie wskazania do stosowania nowych doustnych antykoagulantów, a zalecenia są na tym samym poziomie dla dabigatranu i rywaroksabanu oraz dla apiksabanu. Zalety nowych leków: szybko uzyskiwany efekt terapeutyczny, stały sposob dawkowania, brak potrzeby powtarzanej kontroli parametrów układu krzepnięcia, zmniejszenie w porównaniu z warfaryną ryzyka krwawienia wewnątrzczaszkowego. Przy czym u chorych z zastawkowym AF (reumatyczna wada zastawkowa – głównie stenoza mitralna, proteza zastawkowa) nadal zaleca się stosowanie VKA (ryc. 6-9, rozdz. 2.6.6)
7) dopuszczenie możliwości zamknięcia lub wycięcia uszka lewego przedsionka u chorych obciążonych dużym ryzykiem udaru mózgu i z przeciwwskazaniami do długotrwałej antykoagulacji.
Opracowanie wytycznych z komentarzem eksperta: Postępowanie w migotaniu przedsionków. Aktualizacja 2012 wytycznych European Society of Cardiology
