Minuta medycznej prasówki – 17.01.2018

Nasi redaktorzy polecają lekturę najciekawszych artykułów, które ukazały się ostatnio w prasie medycznej.

Docelowe wartości ciśnienia tętniczego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i chorobą układu sercowo-naczyniowego

Autorzy omawianego przeglądu systematycznego z metaanalizą nie znaleźli przekonujących danych sugerujących korzyści z leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i chorobą układu sercowo-naczyniowego zakładającego uzyskanie docelowych wartości ciśnienia tętniczego <135/85 mm Hg.

W analizie uwzględniono 6 badań klinicznych z randomizacją, którymi objęto 9795 pacjentów ze stwierdzoną chorobą układu sercowo-naczyniowego leczonych średnio przez 3,7 roku. W większości analizowano podgrupę ogólnej populacji badanej. Porównywano docelowe wartości ciśnienia tętniczego ≤135/85 mm Hg i ≤140–160/90–100 mm Hg.

We wszystkich analizowanych grupach stwierdzono podobną śmiertelność całkowitą (ryzyko względne [RR]: 1,05; 95% CI: 0,90–1,22) oraz z przyczyn sercowo-naczyniowych (RR: 0,96; 95% CI: 0,77–1,21). W grupie z niższymi wartościami docelowymi ciśnienia tętniczego odnotowano zmniejszenie całkowitej liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych (zawału serca, udaru mózgu, nagłego zgonu, hospitalizacji lub zgonu z powodu zastoinowej niewydolności serca: RR: 0,87, 95% CI: 0,78–0,98, całkowite zmniejszenie ryzyka o 1,6% w ciągu 3,7 roku leczenia). Większa liczba uczestników przerwała udział w badaniu z powodu działań niepożądanych leczenia w grupie z niższą wartością docelową ciśnienia tętniczego (RR: 8,16, 95% CI: 2,06–32,28).

Autorzy zauważyli, że różne zespoły opracowujące wytyczne opierające się na tych samych danych dochodzą do różnych wniosków, przy czym zespoły zalecające niższe docelowe wartości ciśnienia zwykle uwzględniają wyniki badania SPRINT. Autorzy podkreślili, że istnieje wiele dodatkowych badań, w których oceniano różne strategie kontroli ciśnienia tętniczego u osób z chorobą układu sercowo-naczyniowego. Można przypuszczać, że badania te wniosą nowe informacje, które pomogą doprecyzować to zagadnienie. Obecnie autorzy sugerują konserwatywne podejście do tego zagadnienia.

Zamknięcie drożnego otworu owalnego i leczenie po udarze mózgu

Leczenie przeciwpłytkowe +/- zamknięcie drożnego otworu owalnego po udarze mózgu o nieznanej etiologii

Drożny otwór owalny (PFO) występuje u >20% populacji ogólnej. Postępowanie u pacjentów z PFO, którzy przeszli udar mózgu bez oczywistej przyczyny (o nieznanej etiologii), nie jest jasne. W badaniu autorzy zwrócili uwagę na konsekwencje stosowania urządzenia do przezskórnego zamykania PFO.

W badaniu wzięło udział >600 pacjentów w wieku od 18 do 59 lat z przeciekiem umiarkowanym lub znacznym, ujawnionym w badaniu z wykorzystaniem pęcherzyków podczas echokardiografii przezprzełykowej. Inne główne przyczyny udaru mózgu, takie jak migotanie przedsionków, zaawansowana miażdżyca i choroba zarostowa małych naczyń (udar zatokowy) wykluczono za pomocą między innymi angiografii (TK, MR, cewnik) lub USG. Wielkość przecieku oceniano na podstawie liczby pęcherzyków, które przechodziły z prawego do lewego przedsionka po wstrzyknięciu napowietrzonego roztworu fizjologicznego NaCl. Wszyscy pacjenci otrzymywali leczenie przeciwpłytkowe (kwas acetylosalicylowy, kwas acetylosalicylowy + dipirydamol lub klopidogrel). Pacjenci z grupy, w której wykonano zabieg zamknięcia PFO, którzy nie byli leczeni klopidogrelem, otrzymali 300 mg leku przed zabiegiem, a następnie 75 mg na dobę przez kolejne 3 dni.

Udar niedokrwienny mózgu (rozpoznany klinicznie lub w rutynowym TK mózgu) wystąpił podczas obserwacji (mediana 3,2 roku) u 5,7% pacjentów z grupy poddanej zabiegowi zamknięcia PFO i u 11,3% pacjentów z grupy kontrolnej. Nawrót jawnego klinicznie udaru niedokrwiennego mózgu wystąpił odpowiednio u 1,3% pacjentów vs 6,8% pacjentów. Ciężkie działania niepożądane rzadziej zgłaszano w grupie po zabiegu zamknięcia PFO (23,1% vs 27,8%), mimo że migotanie przedsionków lub trzepotanie przedsionków (zazwyczaj przemijające) było częstsze u pacjentów z grupy poddanej zabiegowi zamknięcia PFO (6,6% vs 0,4%). Dodatkowo u 1,4% pacjentów z tej grupy wystąpiły poważne powikłania związane z założeniem urządzenia (dyslokacja urządzenia, zakrzepica, a w jednym przypadku rozwarstwienie aorty).

Autorzy badania i towarzyszącego artykułu redakcyjnego podsumowują, że w ocenianej populacji relatywnie młodych pacjentów z umiarkowanym lub dużym przeciekiem z prawa na lewo po wykonaniu zamknięcia PFO obserwowano zmniejszoną częstość występowania udaru kosztem powikłań procedury. Stosunek ryzyka do korzyści wydaje się lepszy u pacjentów, u których wykluczono alternatywne przyczyny udaru, i może zależeć od rozmiaru przecieku i obecności tętniaka przegrody międzyprzedsionkowej. Ani w tym, ani w innych badaniach nie porównywano zamknięcia PFO z leczeniem doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi.

Zamknięcie PFO lub leczenie zachowawcze po udarze mózgu: wyniki długoterminowe

W badaniu opisano wpływ zamknięcia PFO na odsetek udarów mózgu i powikłań okołozabiegowych.

Ponad 900 pacjentów w wieku od 18 do 60 lat wzięło udział w przedłużonej obserwacji dwóch grup: pierwszej, do której włączono pacjentów leczonych jedynie zachowawczo (kwas acetylosalicylowy, klopidogrel, warfaryna lub kwas acetylosalicylowy + dipirydamol), i drugiej, w której zastosowano urządzenie zamykające PFO w skojarzeniu z leczeniem przeciwpłytkowym. Mediana okresu obserwacji wynosiła 5,9 roku. W grupie poddanej procedurze zamknięcia PFO odnotowano 18 udarów mózgu w porównaniu z 28 udarami w grupie pacjentów leczonych jedynie zachowawczo; na tej podstawie oszacowano, że częstość występowania udaru mózgu wynosiła 0,58/100 osobolat w grupie poddanej interwencji oraz 1,07/100 osobolat w grupie leczonej zachowawczo. Częstość występowania zatorowości płucnej była większa w grupie, w której zastosowano procedurę zamknięcia PFO (0,41/100 osobolat vs 0,11/100 osobolat). W tej grupie stwierdzono 2,5% ryzyko wystąpienia poważnego działania niepożądanego związanego z procedurą.

Podobnie jak w omówionym powyżej badaniu Sondergaarda i wsp., zmniejszenie częstości występowania udaru mózgu było klinicznie i statystycznie istotne tylko u pacjentów z dużym przeciekiem i tętniakiem przegrody międzyprzedsionkowej.

Zamknięcie PFO lub leczenie przeciwzakrzepowe vs leczenie przeciwpłytkowe po udarze mózgu

W badaniu porównano trzy strategie: zamknięcie drożnego otworu owalnego (PFO) skojarzone z leczeniem przeciwpłytkowym (terapia 2-lekowa przez 3 miesiące, a następnie monoterapia), samo leczenie przeciwpłytkowe (kwas acetylosalicylowy, kwas acetylosalicylowy + dipirydamol lub klopidogrel) albo leczenie przeciwzakrzepowe antagonistą witaminy K lub bezpośrednimi doustnymi antykoagulantami. W badaniu wzięło udział >600 pacjentów. Średni czas obserwacji wynosił 5,3 roku.

Autorzy stwierdzili, że porównanie pacjentów leczonych doustnymi antykoagulantami i tych, u których przeprowadzono zabieg zamknięcia PFO nie jest możliwe, jakkolwiek zauważyli oni, że u żadnego pacjenta z 238 osób poddanych zamknięciu PFO nie wystąpił udar mózgu, natomiast wśród 187 pacjentów otrzymujących leczenie przeciwzakrzepowe odnotowano 3 udary.

Wyniki porównania grupy otrzymującej leczenie przeciwpłytkowe z grupą poddaną zabiegowi zamknięcia PFO były podobne jak w innych doniesieniach, a korzyści okazały się ograniczone do grupy pacjentów z dużym przeciekiem i towarzyszącym tętniakiem przegrody międzyprzedsionkowej. Odsetek pacjentów stosujących tylko leczenie przeciwpłytkowe, u których wystąpił udar mózgu, wynosił 12,2% (9/74) wśród pacjentów z dużym przeciekiem i tętniakiem i 3,1% (5/161) u pacjentów z dużym przeciekiem, ale bez tętniaka. W badaniu nie uzyskano jednoznacznych danych pozwalających określić względną wartość zabiegu zamknięcia PFO w porównaniu z leczeniem antykoagulantami.