Podręcznik Interna

medycyna praktyczna dla lekarzy

Minuta medycznej prasówki – 05.03.2018

05.03.2018

Nasi redaktorzy polecają lekturę najciekawszych artykułów, które ukazały się ostatnio w prasie medycznej.

Stosowanie gabapentyny przed operacją kręgosłupa a stosowanie opioidów

Han C., Kuang M.J., Ma J.X., Ma X.L.: The Efficacy of Preoperative Gabapentin in Spinal Surgery: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Pain Physician, 2017; 20 (7): 649–661. PubMed PMID: 29149144

Okołooperacyjne stosowanie gabapentyny u pacjentów poddawanych operacji kręgosłupa zmniejsza zapotrzebowanie na opioidy i poprawia kontrolę bólu, przy czym zwiększa częstość występowania senności.

Do metaanalizy włączono 10 badań klinicznych z randomizacją, w których uczestniczyło ponad 800 pacjentów poddanych operacji kręgosłupa. Interwencja obejmowała stosowanie gabapentyny w dawkach od 300 do 1200 mg, podawanych zazwyczaj od 1 do 2 godzin przed operacją (w kilku przypadkach w dawkach podzielonych, przyjmowanych od wieczora dnia poprzedzającego zabieg do momentu bezpośrednio przed zabiegiem, lub jedną dawkę 2 godziny przed operacją, a następnie jedną dawkę 6 godzin po operacji).

Całkowita przyjęta dawka opioidów była mniejsza w grupie pacjentów, którzy otrzymali gabapentynę, a wyniki częściowo wskazywały na odpowiedź zależną od dawki. U pacjentów, który otrzymali gabapentynę w dawce 300 mg, całkowita przyjęta dawka morfiny w ciągu 24 godzin była mniejsza o około 2 mg; u osób, które otrzymały gabapentynę w dawce 600, 900 i 1200 mg, całkowita przyjęta dawka morfiny była mniejsza odpowiednio o około 6, 11 i 18 mg. Natężenie bólu mierzone w 100-punktowej skali wzrokowo-analogowej (VAS) było około 15 punktów mniejsze w 2., 4. i 6. godzinie po operacji. W 12. i 24. godzinie po operacji natężenie bólu było mniejsze odpowiednio o około 12 i 9 punktów. Spośród potencjalnych zdarzeń niepożądanych senność występowała częściej w grupie otrzymującej gabapentynę (16% vs 6%), podczas gdy wymioty (7% vs 14%), zatrzymanie moczu (14% vs 24%) i świąd (11% vs 28%) stwierdzano w tej grupie rzadziej.

Stanowisko USPSTF: HTZ w zapobieganiu chorobom przewlekłym u kobiet po menopauzie

US Preventive Services Task Force, Grossman D.C., Curry S.J., Owens D.K. i wsp.: Hormone Therapy for the Primary Prevention of Chronic Conditions in Postmenopausal Women: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA, 2017; 318 (22): 2224–2233. doi: 10.1001/jama.2017.18261. PubMed PMID: 29234814

US Preventive Services Task Force (USPSTF) nie zaleca stosowania hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) w profilaktyce pierwotnej chorób przewlekłych.
Stosowanie HTZ (estrogenowo-progesteronowej u kobiet z zachowaną macicą lub estrogenowej u kobiet po usunięciu macicy) od dłuższego czasu stanowi przedmiot dyskusji. W wytycznych autorzy podsumowali prawdopodobne korzystne i niekorzystne skutki HTZ, podając całkowitą liczbę zdarzeń na 10 000 osobolat leczenia w populacji kobiet:

  • W przypadku terapii estrogenowo-progesteronowej można oczekiwać większej liczby przypadków: inwazyjnego raka piersi (95% CI: 1–19) – 9 pacjentek więcej, choroby niedokrwiennej serca (95% CI: 0–18) – 8 pacjentek więcej, prawdopodobnej demencji (95% CI: 4–53) – 22 kobiety ≥65. rż. więcej, choroby pęcherzyka żółciowego (95% CI: 10–34) – 21 pacjentek więcej, udarów (95% CI: 2–19) – 9 pacjentek więcej i żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (95% CI: 12–33) – 21 kobiet więcej. Ryzyko wystąpienia co najmniej jednego epizodu nietrzymania moczu było zwiększone o około połowę. Przy tym samym leczeniu w zakresie korzyści można oczekiwać mniej złamań (95% CI: 13–71) – o 44 kobiety mniej, zachorowań na cukrzycę (95% CI: 3–24) – o 14 kobiet mniej i na raka jelita grubego (95% CI: 1–9) – o 6 pacjentek mniej.
  • W przypadku terapii estrogenowej korzyści są szacowane na 53 mniej kobiet ze złamaniami (95% CI: 39–69), 19 mniej chorych na cukrzycę (95% CI, 3–34) i prawdopodobnie 7 mniej pacjentek z inwazyjnym rakiem piersi (95% CI: od -14 do 1). W tej samej grupie potencjalne skutki niekorzystne obejmują 30 kobiet więcej z chorobą pęcherzyka żółciowego (95% CI: 16–48), 11 kobiet więcej z udarem (95% CI: 2–23), 11 chorych więcej z powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi (95% CI: 3–22) i prawdopodobnie 12 pacjentek więcej z demencją (95% CI: od -4 do 41). Ryzyko wystąpienia co najmniej jednego epizodu nietrzymania moczu było zwiększone o około połowę.
    • Zgodnie z interpretacją autorów te dane przemawiają przeciwko stosowaniu HTZ w profilaktyce chorób przewlekłych.

    Wytyczne SCCM/ESICM dotyczące diagnostyki i postępowania w niedoczynności kory nadnerczy związanej z ciężkim stanem klinicznym (CIRCI). Część 2. Sepsa, ARDS, uraz

    Annane D., Pastores S.M., Arlt W. i wsp.: Critical Illness-Related Corticosteroid Insufficiency (CIRCI): A Narrative Review from a Multispecialty Task Force of the Society of Critical Care Medicine (SCCM) and the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Crit. Care Med., 2017; 45 (12): 2089–2098. doi: 10.1097/CCM.0000000000002724. PubMed PMID: 28938251
    Annane D., Pastores S.M., Rochwerg B. i wsp.: Guidelines for the Diagnosis and Management of Critical Illness-Related Corticosteroid Insufficiency (CIRCI) in Critically Ill Patients (Part I): Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2017. Crit. Care Med., 2017; 45 (12): 2078–2088. doi: 10.1097/CCM.0000000000002737. PubMed PMID: 28938253

    Wytyczne zawierają zalecenia i sugestie (zalecenia warunkowe lub słabe) dotyczące diagnostyki niedoczynności kory nadnerczy związanej z ciężkim stanem klinicznym (critical illness-related corticosteroid insufficiency – CIRCI) u chorych w ciężkim stanie klinicznym oraz stosowania glikokortykosteroidów w leczeniu pacjentów w różnych ciężkich stanach, u których może dojść do CIRCI.

    Silne zalecenia są wydawane, gdy większość pacjentów byłaby skłonna poddać się takiemu postępowaniu, lekarz powinien zastosować je w większości przypadków, a zalecenia można uznać za obowiązujący standard postępowania i parametr oceny wyników leczenia. W przypadku słabszych zaleceń (sugestii) większość pacjentów byłaby skłonna poddać się takiemu postępowaniu, ale wielu byłoby przeciwnego zdania, lekarz powinien dostosować swoje postępowanie do konkretnej sytuacji klinicznej i preferencji pacjenta, a standardem może być raczej rozważenie danej interwencji, a nie jej zastosowanie. (Koncepcję słabych i silnych zaleceń przedstawiono zgodnie z metodologią GRADE; zobacz: wprowadzenie do systemu GRADE)

    W tej części publikacji autorzy przedstawiają zalecenia dotyczące głównie sepsy i zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Z powodu ogólnie niskiej jakości danych (niska [low – L] lub umiarkowana [moderate – M] jakość danych, głównie ze względu na niejednorodność wyników), autorzy wydali jedynie słabe zalecenia (sugestie).

    W przypadku sepsy autorzy sugerują:

  • Niestosowanie glikokortykosteroidów, jeśli nie stwierdza się wstrząsu (M).
  • Stosowanie glikokortykosteroidów u pacjentów ze wstrząsem septycznym nieodpowiadających na płynoterapię i leczenie lekami obkurczającymi naczynia w dawkach od średnich do dużych. Sugerowane dawki leków obkurczających naczynia w zakresie od średnich do dużych wynosiły >0,1 mcg/kg mc./min noradrenaliny lub równoważną dawkę innego leku.
  • Stosowanie glikokortykosteroidów w małych dawkach (<400 mg hydrokortyzonu na dobę, równoważna dawka innego leku na dobę) co najmniej przez 3 dni.

    • W przypadku ARDS autorzy sugerują:

  • Stosowanie glikokortykosteroidów u pacjentów z wczesnym (do 14 dni od wystąpienia), umiarkowanym lub ciężkim ARDS (wskaźnik PaO2/FiO2 <200) (M).
  • Stosowanie metyloprednizolonu w dawce 1 mg/kg mc./dobę, jeśli rozpoczęto leczenie w ciągu 6 dni od momentu wystąpienia ARDS, i podwojenie tej dawki (tj. 2 mg/kg mc./dobę), jeśli leczenie rozpoczęto od 6 do 14 dni od początku wystąpienia ARDS.
  • Stosowanie metyloprednizolonu przez 13 dni z powolnym stopniowym odstawianiem przez kolejne od 6 do 14 dni.

    • Dodatkowo sformułowano sugestię, aby nie stosować glikokortykosteroidów u pacjentów z poważnym urazem (L).

    Zobacz także

    Profesor Andrzej Szczeklik

    Profesor Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Jagiellońskiego, pisarz eseista i filozof medycyny, wiceprezes Polskiej Akademii Umiejętności, animator Akademii Młodych "PAUeczka Akademicka".