Nasi redaktorzy polecają lekturę najciekawszych artykułów, które ukazały się ostatnio w prasie medycznej.
Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej po aloplastyce stawu biodrowego lub kolanowego: aspiryna vs rywaroksaban
Po aloplastyce stawu biodrowego lub kolanowego przedłużone stosowanie kwasu acetylosalicylowego (ASA), następujące po 5-dniowym leczeniu rywaroksabanem w dawce 10 mg, jest równie skuteczne jak kontynuowanie stosowania rywaroksabanu.
Rola ASA w zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) po aloplastyce stawu biodrowego lub kolanowego nie jest jasna. Objętym wieloośrodkowym badaniem z randomizacją 3424 pacjentom podawano rywaroksaban (w dawce 10 mg/dobę) przez 5 dni, a następnie część pacjentów kontynuowała leczenie rywaroksabanem, a część stosowała ASA (81 mg/dobę) przez kolejne 9 dni po całkowitej aloplastyce stawu kolanowego lub przez 30 dni po całkowitej aloplastyce stawu biodrowego.
W ciągu 90 dni pooperacyjna objawowa ŻChZZ rozwinęła się u 11 pacjentów stosujących ASA oraz u 12 pacjentów otrzymujących przedłużone leczenie rywaroksabanem (0,64% vs 0,70%). Ciężkie krwawienie wystąpiło u 8 pacjentów stosujących ASA, w porównaniu z 5 pacjentami otrzymujących rywaroksaban (0,47% vs 0,29%), a krwawienie istotnie kliniczne obserwowano odpowiednio u 22 vs 17 pacjentów (1,29% vs 0,99%). Żadne z powyższych porównań nie osiągnęło istotności statystycznej.
Autorzy podsumowują, że w przedłużeniu profilaktyki ŻChZZ po 5 dniach leczenia rywaroksabanem uzyskano podobny efekt w przypadku stosowania ASA i w przypadku kontynuacji leczenia rywaroksabanem.
Stosowanie opioidów po operacji u pacjentów uprzednio nieleczonych opioidami
W badaniu kohortowym z retrospektywnym zbieraniem danych czas stosowania opioidów po operacji był związany ze znacznym zwiększeniem częstości nadużywania opioidów (uzależnienie od opioidów, nadużywanie lub przedawkowanie opioidów). Dawka przepisanych leków w mniejszym stopniu wpływała na obserwowane wyniki; stawało się to widoczne tylko w przypadku długoterminowego ich stosowania.
Dane zebrane od ponad 1 miliona pacjentów, określonych jako uprzednio nieleczeni opioidami (nie stosowali opioidów ≥7 dni w ciągu poprzedzających 60 dni) i poddanych leczeniu chirurgicznemu, przeanalizowano w celu identyfikacji czynników związanych z pooperacyjnym nadużywaniem opioidów. W analizie uwzględniono nie tylko liczbę recept, czas stosowania i dawkę dobową opioidów, ale także wiek, płeć, rok, położenie geograficzne miejsca zamieszkania, rodzaj operacji i równoległe stosowanie pochodnych benzodiazepiny. Po operacji 56% pacjentów zrealizowało receptę na opioidy. Nadużywanie opioidów wykryto u 0,2% pacjentów w ciągu pierwszego roku po operacji oraz u 0,6% pacjentów podczas długoterminowej obserwacji (183 przypadków na 100 000 osobolat). Częstość nadużywania opioidów zwiększyła się z 183/100 000 osobolat w 2009 do 269/100 000 osobolat w 2014 roku. Mediana czasu leczenia opioidami wynosiła około 5 dni, a mediana dawki odpowiadała 50 mg morfiny na dobę. Zaobserwowano trend w kierunku dłuższego leczenia względnie mniejszymi dawkami. Całkowita częstość nadużywania opioidów była mała, ale zwiększała się gwałtownie u pacjentów, którzy otrzymali drugą receptę (z 145/100 000 osobolat u pacjentów, którzy otrzymali jedną receptę, do 293/100 000 osobolat u pacjentów, którzy otrzymali 2 recepty). Każda kolejna recepta na opioidy wiązała się ze zwiększeniem ryzyka ich nadużywania o 70,7% (44% po skorygowaniu o czynniki dodatkowe). Każdy kolejny tydzień stosowania opioidów był natomiast związany ze zwiększeniem ryzyka ich nadużywania o 34,2% (19,9% po skorygowaniu).
W przeciwieństwie do tych wyników stosowanie małych lub umiarkowanych dawek opioidów w mniejszym stopniu wpływało na ich nadużywanie: każda dodatkowa dawka odpowiadająca 10 mg morfiny na dobę była związana ze zwiększeniem ryzyka nadużywania opioidów o 0,8%. Wpływ wielkości dawki był znaczny tylko w przypadku stosowania opioidów przez ponad 9 tygodni. Do czynników predykcyjnych nadużywania opioidów należały także: stosowanie pochodnych benzodiazepiny (hazard względny [HR], 1,77), hydromorfonu (niedostępny w Polsce – przyp. red. [HR, 1,76]), oksykodonu (HR, 1,24); operacja bariatryczna (HR, 2,19); palenie tytoniu (HR, 2,16); przewlekły ból (HR, 2,02) i depresja (HR, 1,60).
Rozważając potencjalne nieuwzględnione czynniki współistniejące (czynniki niezależnie wpływające na dalsze nadużywanie opioidów) – nieuniknione podczas badania kohortowego z retrospektywnym zbieraniem danych – autorzy podsumowują, że wprawdzie krótkoterminowe stosowanie opioidów nawet w dużych dawkach powoduje małe ryzyko nadużywania opioidów w przyszłości, jednak ryzyko to wzrasta gwałtownie z każdym kolejnym tygodniem kontynuacji przepisywania opioidów. Bezwzględna wielkość dawki opioidów wykazuje mniejszy efekt, jeśli opioidy nie są stosowane przez kilka tygodni.
Autorzy sugerują, że optymalne zlecanie opioidów po operacji można osiągnąć, zapewniając odpowiednie leczenie całkowicie znoszące ból przez krótszy czas (strategia postępowania przeciwna do zaobserwowanego trendu).
BMI i konsekwencje sercowo-naczyniowe
Nadwaga (wskaźnik masy ciała [body mass index – BMI]: 25–29,9, otyłość (BMI: 30–39,9) lub otyłość olbrzymia (BMI >40) powodują poważne konsekwencje sercowo-naczyniowe.
Przeprowadzono badanie kohortowe z prospektywnym zbieraniem danych, obejmujące ponad 190 000 dorosłych bez rozpoznanej choroby układu sercowo-naczyniowego w chwili włączenia do badania, co przełożyło się na 3,2 mln osobolat obserwacji. W analizie uwzględniono poprawkę na wiek, rasę, pochodzenie etniczne i palenie tytoniu. Stwierdzono, że w porównaniu z osobami o prawidłowej masie ciała ryzyko wystąpienia choroby układu sercowo-naczyniowego zwiększało się wraz ze wzrostem BMI: hazard względny (HR) wynosił około 1,27 u osób z nadwagą, 1,76 u osób otyłych oraz >2,5 u osób z otyłością olbrzymią. Największe zwiększenie ryzyka zaobserwowano dla rozwoju niewydolności serca.
Całkowity czas przeżycia wśród mężczyzn był podobny w grupie o prawidłowej masie ciała i z nadwagą (około 29 lat), ale krótszy niż w grupie osób otyłych (27,2 roku) i z otyłością olbrzymią (23,4 roku). Wśród kobiet czas przeżycia wynosił odpowiednio 33,2, 31,8 i 27,2 roku. Otyłość olbrzymia była związana z ryzykiem rozwoju choroby układu sercowo-naczyniowego o ponad 7 lat wcześniej, w porównaniu z osobami o prawidłowej masie ciała. Mężczyźni i kobiety z prawidłową masą ciała żyli dłużej niż odpowiednio dobrane osoby z otyłością olbrzymią (odpowiednio o 5,6 i 2 lata).
Autorzy podsumowują, że każde przekroczenie prawidłowej masy ciała jest związane ze zwiększeniem zapadalności na choroby układu sercowo-naczyniowego, podobną lub mniejszą długością życia i mniejszą liczbą lat przeżytych bez choroby układu sercowo-naczyniowego.
