Beztytoniowe saszetki nikotynowe – implikacje dla zdrowia publicznego

Skróty: BSN – beztytoniowe saszetki nikotynowe, FDA – Food and Drug Administration, FCTC – Framework Convention on Tobacco Control, HPHCs (harmful and potentially harmful constituents) – szkodliwe i potencjalnie szkodliwe składniki, HR (heart rate) – częstotliwość rytmu serca, NTZ – nikotynowa terapia zastępcza, TSNA (tobacco‑specific nitrosamines) – nitrozoaminy swoiste dla tytoniu, WHO – World Health Organization

Wprowadzenie

Palenie tytoniu jest jedną z najpopularniejszych form dostarczania do organizmu nikotyny. Jest praktykowane przez ponad miliard ludzi na całym świecie, a najpowszechniejszym produktem są papierosy. Palenie papierosów jest zdecydowanie najniebezpieczniejszą formą używania tytoniu. Wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia wielu różnych chorób, takich jak rak płuc, rak jamy ustnej, rak trzustki, zawał mięśnia sercowego, udar i przewlekła obturacyjna choroba płuc. W rezultacie palenie tytoniu jest główną przyczyną przedwczesnych zgonów i chorób, którym można zapobiegać, rezygnując z nałogu. Do wymienionych niekorzystnych efektów zdrowotnych przyczyniają się głównie produkty spalania tytoniu, podczas gdy samo narażenie na nikotynę nie ma z nimi związku.¹

Wiadomo o tym już od drugiej połowy XX wieku, ale dopiero w 2003 roku World Health Assembly przyjęło Ramową Konwencję World Health Organization (WHO) o ograniczeniu użycia tytoniu (WHO Framework Convention on Tobacco Control – WHO FCTC), którą ratyfikowało sto kilkadziesiąt państw. Dokument jest znany pod akronimem MPOWER i zakłada 6 podstawowych strategii zwalczania palenia tytoniu ocenianych dla każdego sygnatariusza konwencji co 2 lata w skali punktowej 0–5. W raporcie WHO² dotyczącym postępu w realizacji wybranych polityk kontroli tytoniu w celu zmniejszenia popytu ocenia się jednak 7 strategii: (1) monitorowanie używania tytoniu i politykę prewencyjną; (2) ochronę ludzi przed dymem tytoniowym; (3) oferowanie pomocy w rzuceniu palenia tytoniu; (4) ostrzeżenia przed zagrożeniami związanymi z tytoniem; (5) egzekwowanie zakazów reklamy, promocji i sponsoringu wyrobów tytoniowych; (6) podnoszenie podatków na tytoń; (7) kampanie antytytoniowe w mediach.

Średnia wartość punktacji, jaką w 2022 roku WHO przyznała Polsce, Szwecji i Wielkiej Brytanii za realizację wymienionych strategii, wynosi odpowiednio: 4,0; 4,0 i 4,57. W teorii im wyższa punktacja, tym skuteczniejsze powinno być zwalczanie nałogu palenia tytoniu. Tymczasem w wymienionych krajach w ocenianym czasie tytoń paliło odpowiednio: 26%, 7% i 12% populacji.

Według niektórych naukowców brak korelacji między rozpowszechnieniem palenia tytoniu a uzyskaną punktacją rodzi pytanie, czy realizacja strategii wyznaczonych przez FCTC jest wystarczająca, aby zwalczyć epidemię palenia tytoniu. Beaglehole i Bonita³ na łamach czasopisma „Lancet” stwierdzili, że strategie FCTC są nieskuteczne w większości krajów, szczególnie o niskich i średnich dochodach. Autorzy uważają, że w polityce WHO i FCTC brakuje strategii ograniczania szkód polegającej na zastąpieniu palnych wyrobów tytoniowych mniej szkodliwymi, w których wyeliminowano proces spalania tytoniu. Opinia ta budzi jednak kontrowersje. Z jednej strony brak procesu spalania wiąże się z inhalowaniem mniejszej ilości substancji toksycznych w porównaniu z palnymi wyrobami tytoniowymi. Z drugiej strony zainteresowanie się młodzieży tymi wyrobami może doprowadzić do uzależnienia od nikotyny i potencjalnego przejścia na palne wyroby tytoniowe (gateway effect). Do niedawna takie kontrowersje budziły głównie elektroniczne papierosy. Od kilku lat coraz częściej dyskutuje się o beztytoniowych saszetkach nikotynowych (BSN), które na europejskim rynku konsumenckim pojawiły się w 2018 roku, a obecnie zaczynają budzić podobne obawy jak elektroniczne papierosy. Ponieważ w mediach pojawiają się doniesienia o ich popularności wśród młodzieży, warto, aby lekarze zapoznali się z istotnymi informacjami na ten temat.

Czym są beztytoniowe saszetki nikotynowe?

Ryc. Beztytoniowe saszetki nikotynowe

BSN mają wielkość kciuka. Zawierają włókna roślinne (najczęściej celulozę) nasączone nikotyną oraz różnymi dodatkami smakowymi i aromatami, środek zagęszczający i stabilizujący, regulatory pH i substancje słodzące (ryc.). Saszetki mają różne smaki i różną zawartość (moc) nikotyny, stanowiąc dla użytkowników alternatywny sposób dostarczania nikotyny bez smaku i zapachu tytoniu.⁴ Saszetki umieszcza się w ustach między wargą a dziąsłem. Uwalniana nikotyna wchłania się do krwiobiegu przez błonę śluzową policzka w ciągu 30–60 minut na jedno użycie saszetki. Ten sposób przyjmowania nikotyny nie wiąże się ze spalaniem ani wdychaniem produktów spalania, co – jak wspomniano – jest główną przyczyną chorób i zgonów związanych z paleniem. Ze względu na podobny wygląd i sposób użytkowania BSN (które do tej pory nie są objęte regulacją) czasami są mylone ze szwedzkim snusem – produktem dostępnym w Szwecji, ale zakazanym w pozostałych krajach Unii Europejskiej (UE). Snusy również mają postać niewielkich saszetek, które umieszcza się między wargą a dziąsłem. Szwedzkie snusy – w przeciwieństwie do BSN – zawierają jednak tytoń. Z kolei BSN nie zawierają liści tytoniu, a jedynie nikotynę syntetyczną lub ekstrahowaną z liści tytoniu. Jest to istotna różnica dla oceny ilości toksycznych związków dostających się do organizmu użytkownika, ponieważ wiele z nich powstaje nie tylko w wyniku procesu spalania tytoniu, ale także znajduje się w liściach tytoniu, na co wskazuje opracowana przez Food and Drug Administration (FDA) lista szkodliwych i potencjalnie szkodliwych składników produktów tytoniowych i dymu tytoniowego (HPHCs).⁵

Ryzyko zdrowotne związane z używaniem BSN

Po wpisaniu w bazie PubMed frazy „tobacco free nicotine pouches” znajdujemy 73 pozycje (dane na 31 grudnia 2024), czyli dosyć mało w porównaniu z frazą „snus oral” (2196 artykułów) oraz „e‑cigarette” (11 894 artykuły). Niemniej jednak na ich podstawie można wyciągnąć pierwsze wnioski dotyczące ryzyka zdrowotnego związanego z używaniem BSN.

Jeden z pierwszych przeglądów artykułów dotyczących BSN z lat 2012–2022 został opracowany w Jagiellońskim Centrum Innowacji.⁶ Do przeglądu włączono 29 publikacji naukowych, które podzielono na 5 kategorii: badania ankietowe popularności wyrobów nikotynowych, analizy biologiczne in vitro, badania farmakokinetyki, badania wpływu BSN na błonę śluzową jamy ustnej, badania zachowań i preferencji użytkowników przy wyborze wyrobów nikotynowych. Wnioski z przeglądu opisano poniżej.

• BSN są przeznaczone dla osób pełnoletnich, które nie chcą zerwać z nałogiem nikotynowym; mają stanowić mniej szkodliwą alternatywę dla palenia papierosów lub cygar i nie służą wspomaganiu rzucania palenia.
• W większości badań ankietowych <1% osób deklarowało wybór tej postaci nikotyny. Większość użytkowników BSN to osoby młode i używające równocześnie innych form nikotyny, szczególnie e‑papierosów.
• BSN mają słabsze działanie cytotoksyczne i genotoksyczne od produktów tytoniowych i dymu papierosowego w warunkach in vitro. Są też mniej drażniące dla komórek nabłonka jamy ustnej.
• W opisanych badaniach z udziałem ludzi BSN nie wywołały żadnych poważnych zdarzeń niepożądanych i na ogół były lepiej tolerowane niż wyroby tytoniowe.
• BSN mogą dostarczyć do organizmu człowieka taką samą dawkę nikotyny jak papierosy lub większą.
• BSN mają mniej szkodliwych składników niż wyroby tytoniowe, zwłaszcza papierosy. Zawartość substancji toksycznych w saszetkach i szacunkowe narażenie organizmu sugerują, że pod względem bezpieczeństwa saszetki można umieścić między szwedzkim snusem i innymi wyrobami tytoniowymi a produktami stosowanymi w nikotynowej terapii zastępczej (NTZ).

Podobne wnioski z przeglądu piśmiennictwa wyciągnął zespół naukowców z Johns Hopkins University School of Medicine.⁷ Na podstawie dostępnych danych autorzy sugerują, że BSN prawdopodobnie powodują mniej szkód u poszczególnych użytkowników niż konwencjonalne produkty tytoniowe (np. wilgotna tabaka, papierosy). BSN mogą tłumić objawy odstawienia nikotyny/tytoniu u palaczy papierosów, dlatego dla osób, które całkowicie przestawią się na używanie BSN, mogą stanowić realną opcję ograniczania szkód. Potrzebne są jednak badania z randomizacją, które pozwolą ustalić, czy obecni użytkownicy tytoniu będą stosować BSN długoterminowo. Istnieje też potrzeba niezależnych badań naukowych, ponieważ większość prac nad BSN jest finansowana przez przemysł tytoniowy. Dodatkowo BSN mogą być bardziej atrakcyjne dla młodzieży i młodych dorosłych dzięki pewnym cechom, takim jak smak czy marketingowe zapewnienia „bez tytoniu”.

Ryzyko zdrowotne związane z używaniem snusów

Z perspektywy konsumenta snus i BSN są podobne pod względem sposobu używania. Ich profile dostarczania nikotyny są również porównywalne. Dlatego biorąc pod uwagę znaczną liczbę publikacji dotyczących używania snusów, warto się bliżej przyjrzeć związanemu z tym ryzyku zdrowotnemu. Istotne dane naukowe ze Skandynawii wskazują, że stosowanie doustnego tytoniu wiąże się ze znacznie mniejszym ryzykiem zdrowotnym niż palenie papierosów.⁸ W wielu niezależnych badaniach konsekwentnie wykazano, że stosowanie szwedzkiego snusu nie zwiększa ryzyka zachorowania na raka, w tym raka płuc, raka jamy ustnej i raka trzustki. Wyniki badań epidemiologicznych również konsekwentnie wskazują, że snus nie wpływa na ryzyko chorób sercowo‑naczyniowych (zawał mięśnia sercowego, udar) i nie zwiększa ryzyka przewlekłych chorób płuc.

Z uwagi na konsensus naukowy, surowe normy toksykologiczne oraz zmniejszone ryzyko w porównaniu z papierosami, w 2019 roku FDA wydał dla szwedzkiego snusa pierwsze i jak dotąd jedyne rozporządzenie dotyczące zmodyfikowanego ryzyka w zakresie wyrobów tytoniowych (MRTP) w USA.⁹ FDA musiało zatem ustalić, że stosowanie tego produktu wiąże się ze zmniejszonym ryzykiem dla zdrowia indywidualnego konsumenta w porównaniu z paleniem, a marketing produktu jest zgodny z ochroną zdrowia publicznego, biorąc pod uwagę zarówno obecnych użytkowników, jak i osoby nieużywające tytoniu. Rozporządzenie FDA wyraźnie zezwala na reklamowanie szwedzkiego snusu z następującym oświadczeniem zdrowotnym: „Stosowanie snusu zamiast papierosów zmniejsza niektóre zagrożenia dla zdrowia, obejmujące m.in. raka jamy ustnej, choroby serca, raka płuc, udar mózgu, rozedmę płuc i przewlekłe zapalenie oskrzeli”. I chociaż dotyczy to produktów tylko jednej firmy, trudno przypuszczać, aby produkty innych firm przestrzegających normy związane z produkcją snusów nie wykazywały podobnych właściwości.

Bez wątpienia wynika to z tego, że w przypadku używania snusów do organizmu dostaje się mniej substancji toksycznych i rakotwórczych niż w przypadku palenia tytoniu. W tabeli wymieniono poziomy związków, które grupa doradcza WHO ds. regulacji produktów tytoniowych uznała za szczególnie istotne.^10,11 Na podstawie tych danych z dużym prawdopodobieństwem można stwierdzić, że BSN jeszcze bardziej zmniejszą zagrożenia zdrowotne niż snusy. Odzwierciedla to kontinuum ryzyka dla 15 produktów tytoniowych/ nikotynowych.¹² Przyjmując, że łączna ocena ryzyka dla papierosów wynosi 100, wartości dla snusów, e‑papierosów, BSN i NTZ wyniosły odpowiednio: 6; 3; 0,4 i 0,1. Co ciekawe, fajka wodna, którą młodzież dość powszechnie uważa za bezpieczną, ponieważ dym tytoniowy przechodzi przez filtr wodny, ma wartość 66. Względne ryzyko jest więc na poziomie palnych wyrobów tytoniowych.

Związki rakotwórcze zawarte w BSN

Na liście HPHCs uwzględniono kilkanaście związków o właściwościach rakotwórczych, klasyfikowanych przez International Agency for Research on Cancer (IARC) jako kancerogeny grupy pierwszej o udowodnionym rakotwórczym działaniu na człowieka. Do najsilniejszych kancerogenów należą związki z grupy nitrozoamin. Nitrozoaminy swoiste dla tytoniu (TSNA) to organiczne związki powstałe w trakcie fermentacji tytoniu z nikotyny i alkaloidów ubocznych tytoniu – nornikotyny, anatabiny i anabazyny. Wyroby tytoniowe, zwłaszcza klasyczne papierosy, ale również niektóre tytonie stosowane doustnie zawierają znaczną ilość TSNA. Dwie główne nitrozoaminy – N’-nitrozonornikotyna (NNN) i 4-(metylonitrozamino)-1-(3‑pirydylo)-1‑butanon (NNK) – w niespalonym tytoniu pochodzącym z papierosów występują w ilości odpowiednio około 1900 ng i 530 ng na papieros.¹³ Chociaż BSN nie zawierają tytoniu, dodana do nich nikotyna może pochodzić z ekstrakcji z liści tytoniu, dlatego potencjalnie może zawierać śladową ilość TSNA.

Badania w tym kierunku przeprowadził niemiecki Federalny Instytut ds. Oceny Ryzyka (BfR).¹⁴ TSNA wykryto w 26 z 44 BSN pochodzących od 20 różnych producentów. Największa zawartość NNN wynosiła 13 ng na saszetkę, a NNK – 5,4 ng na saszetkę,¹⁵ czyli odpowiednio 146 i 98 razy mniej niż w tytoniu. Mimo że BSN zawierają znacznie mniej TSNA niż papierosy, budzi to poważne obawy, ponieważ w przeciwieństwie do substancji toksycznych nie wyznacza się wartości progowych dla związków rakotwórczych. Innymi słowy, każda ilość substancji rakotwórczej może zainicjować proces nowotworzenia. Brak TSNA w 18 saszetkach pozwala sądzić, że regulacje obligujące producentów do stosowania nikotyny czystej farmaceutycznie pozwolą uniknąć zawartości nitrozoamin w BSN.

Zagrożenie dla zdrowia związane z nikotyną

Dotychczasowe informacje o poziomie nikotyny w BSN są bardzo niepokojące. W cytowanym powyżej raporcie BfR¹⁴ zawartość nikotyny w przebadanych 44 saszetkach wynosiła 1,79–47,5 mg/saszetkę. W przypadku 29 produktów brakowało wyraźnego oznakowania zawartości nikotyny, a opisy mocy nikotyny były niejednoznaczne. Tymczasem poziom nikotyny może mieć istotne znaczenie dla bezpieczeństwa użytkownika ze względu na jej właściwości toksyczne i uzależniające.

Nikotyna jest substancją wazoaktywną, która wywołuje skutki fizjologiczne podobne jak kofeina (np. zwężenie naczyń krwionośnych, zwiększenie częstotliwości rytmu serca [HR] i ciśnienia krwi). W przypadku narażenia na duże dawki zwykle występują nudności i wymioty. Ciężkie zatrucia mogą przebiegać z drgawkami i depresją oddechową.¹⁶ Nikotyna jest najbardziej uzależniającym składnikiem produktów tytoniowych. U zwierząt laboratoryjnych nikotyna może wpływać na rozwój mózgu.¹⁷ Te okoliczności uzasadniają wprowadzenie regulacji dla wszystkich rodzajów produktów dostarczających nikotynę.

Na posiedzeniu komisji BfR ds. oceny zatruć w grudniu 2020 roku przedstawiciele ośrodków informacji toksykologicznej poinformowali o kilku przypadkach zatruć BSN.¹⁴ Jedna z poszkodowanych osób połknęła saszetkę zawierającą 20 mg nikotyny. Podano węgiel aktywny, a jedynym objawem niepożądanym był ból brzucha. W kwietniu 2022 roku opisano kilka nowych przypadkach zatruć BSN. Wśród najczęściej zgłaszanych objawów były nudności/wymioty i zimne poty, choć w wielu przypadkach nie obserwowano żadnych niepokojących działań.

W badaniu porównawczym przeprowadzonym przez jednego z producentów oceniono 5 różnych BSN zawierających 6–10 mg nikotyny na saszetkę. Wystąpiło 27 działań niepożądanych, w tym 26 o nasileniu łagodnym i 1 o nasileniu umiarkowanym. Ustalono, że przyczyną 19 z nich było stosowanie BSN.¹⁸

Można przyjąć, że nikotyna jest pośrednią przyczyną wszystkich chorób wywołanych tytoniem, ponieważ powoduje uzależnienie i kompulsywne używanie wyrobów tytoniowych/nikotynowych, narażając organizm na związki toksyczne/rakotwórcze powstające w wyniku procesu spalania. W przypadku bezdymnych produktów (m.in. BSN) szkodliwe działanie jest następstwem zanieczyszczeń, nieprzestrzegania norm lub braku regulacji w zakresie jakości stosowanych komponentów. Ponieważ doustne produkty nikotynowe nie narażają użytkowników na toksyny powstające w procesie spalania, istotne znaczenie ma wewnętrzna toksyczność nikotyny.

BfR wraz ze specjalną przychodnią ds. uzależnień od tytoniu przy Uniwersytecie Ludwika i Maksymiliana w Monachium przeprowadzili 5‑dniowe badanie z udziałem 15 ochotników, którzy przez 4 dni zażywali jedną saszetkę dziennie (bez nikotyny, 6 mg nikotyny, 20 mg nikotyny lub 30 mg nikotyny) przez 20 minut, a w 1 dniu palili papierosa zawierającego tytoń. Oceniano szereg parametrów, w tym HR przed zażyciem, a następnie po 5, 20 i 30 minutach. Saszetki bez nikotyny i saszetki zawierające 6 mg nikotyny nie zwiększały HR. W przypadku pozostałych produktów najsilniejszy efekt był zauważalny już po 5 minutach: HR zwiększyła się o 12 uderzeń/min w grupie 20 mg i o 27 uderzeń/min u użytkowników papierosów. Konsumpcja papierosa kończyła się po 5 minutach, lecz HR była nadal zwiększona po 20 i 30 minutach. BSN używano przez >20 minut, lecz HR nieznacznie się zmniejszyła po 20 minutach, w porównaniu z maksymalną wartością po 5 minutach, a następnie jeszcze bardziej po 30 minutach. Dopiero użycie BSN o największym stężeniu nikotyny (30 mg) dało odczuwalny efekt podobny jak po wypaleniu papierosa.

Syntetyczna nikotyna

Syntetyczna nikotyna, zwana również nikotyną beztytoniową lub nietytoniową,19 jest obecnie stosowana w e‑papierosach, BSN i wilgotnych produktach do wąchania. Nikotyna jest chiralną cząsteczką z 1 centrum asymetrii. Występuje więc w postaci 2 stereoizomerów: (S)-nikotyna i (R)-nikotyna. Liście tytoniu zawierają prawie wyłącznie (S)-nikotynę. Ostatnio producenci opracowali metody otrzymywania syntetycznej mieszanki w celu uzyskania różnych proporcji izomerów oraz czystego izomeru (S) identycznego jak (S)-nikotyna pochodząca z tytoniu.²⁰ Niemniej jednak termin „beztytoniowy” może być mylący i niejednoznaczny dla konsumenta. Technicznie rzecz biorąc, jest to szerokie pojęcie, obejmujące syntetyczną nikotynę i nikotynę pochodzącą z innych źródeł roślin z rodziny psiankowatych, takich jak pomidory i bakłażany.

W porównaniu z (S)-nikotyną, (R)-nikotyna jest słabszym (ok. 10‑krotnie) agonistą receptorów nikotynowych. Oba stereoizomery zakłócają jednak produkcję niektórych mediatorów lipidowych biorących udział w regulacji stanu zapalnego i mają podobny wpływ na receptor potencjału przejściowego (TRP) ankiryny.21 Ponadto modele zwierzęce sugerują, że narażenie na (R)-nikotynę zwiększa liczbę miejsc wiązania receptora nikotynowego podobnie jak narażenie na (S)-nikotynę, co może mieć dalsze implikacje dla uzależnienia od nikotyny.²² Producenci nikotyny beztytoniowej twierdzą, że ich produkty są praktycznie bezsmakowe, bezwonne i pozbawione zanieczyszczeń resztkowych nikotyny pochodzącej z tytoniu (przede wszystkim NNK i NNN), a dzięki określonym proporcjom izomerów R i S mogą potencjalnie oferować używanie nikotyny na satysfakcjonującym, ale nieuzależniającym lub mniej uzależniającym poziomie.²³

Farmakokinetyka nikotyny dostarczanej z BSN

Farmakokinetyka zajmuje się ilościowym opisem procesów zachodzących w organizmie po podaniu substancji, w tym przypadku nikotyny. Kolejne procesy, którym nikotyna ulega w organizmie, to wchłanianie, dystrybucja, metabolizm i wydalanie. Ocena ilościowa dwóch pierwszych procesów ma istotne znaczenie dla oceny dawki przyjmowanej przez użytkownika palnych i niepalnych wyrobów tytoniowych/nikotynowych. Podstawowe parametry to wyznaczenie krzywej zmiany stężenia nikotyny w czasie, określenie stężenia maksymalnego w osoczu (C_max) i obliczenie pola powierzchni pod krzywą (area under the curve – AUC_0‑T), które charakteryzuje dostępność biologiczną związku, czyli obrazuje całkowitą ilość nikotyny wchłoniętej do organizmu.

Do chwili obecnej opublikowano kilka badań z randomizacją przeprowadzonych przez podmioty komercyjne.^18,24‑28 Wynika z nich, że BSN są w stanie dostarczyć do organizmu taką samą dawkę nikotyny jak papierosy i inne formy wyrobów tytoniowych. Co istotne, saszetki uwalniają nikotynę dłużej niż papierosy, a C_max nikotyny u osób używających BSN jest mniejsze niż u palaczy. Generalnie papierosy szybciej zaspakajały głód nikotynowy, ponieważ maksymalne stężenie nikotyny we krwi pojawia się po około 5 minutach, a w przypadku saszetek po 20–25 minutach. W żadnych z cytowanych badań nie obserwowano poważnych zdarzeń niepożądanych.

Historia pokazuje, że badania prowadzone przez producentów lub przy ich wsparciu, mimo prawidłowej metodyki i przestrzegania zasad Dobrej Praktyki Klinicznej (Good Clinical Practice), budzą podejrzliwość u niektórych naukowców (co oczywiście ma uzasadnienie w historii nikotynizmu), którzy domagają się przeprowadzenia niezależnych badań. Takie badania farmakokinetyczne przeprowadził BfR we współpracy z przychodnią ds. uzależnień od tytoniu przy Uniwersytecie Ludwika i Maksymiliana w Monachium.¹⁴ Ponieważ podejrzewano, że produkty zawierające nikotynę w większej dawce mogą odpowiadać za znacznie większe stężenie nikotyny we krwi, w grupie 15 ochotników przebadano farmakokinetykę wchłaniania i wydalania nikotyny podczas stosowania saszetek z nikotyną (bez nikotyny, 6 mg, 20 mg i 30 mg nikotyny przez 20 min) oraz palenia papierosów.

Stwierdzono, że wchłanianie nikotyny w ciągu pierwszych 5 minut było porównywalne z konsumpcją papierosów jedynie dla saszetek zawierających 30 mg nikotyny, a dla wszystkich pozostałych było mniejsze. Jest to istotne, ponieważ szybki początek wchłaniania nikotyny jest uważany za istotny czynnik uzależniającego działania papierosów,²⁹ wskazując na działanie uzależniające szybkiego wchłaniania nikotyny z saszetki o dużym stężeniu (30 mg), i brak takiego efektu dla pozostałych badanych saszetek (w tym 20 mg). W badaniu nie stwierdzono liniowego związku między zawartością nikotyny w saszetce a stężeniem nikotyny we krwi.

W 44 zakupionych BSN stwierdzono różnice zarówno pod względem ilości uwolnionej nikotyny w stosunku do całkowitej zawartości nikotyny w saszetce, jak również pod względem tempa jej uwalniania. >70% nikotyny zawartej w 4 próbkach zostało uwolnione w ciągu pierwszych 5 minut. Natomiast z 7 innych próbek w ciągu pierwszych 10 minut uwolniło się <60% zawartej w nich nikotyny. Podsumowując, na podstawie uzyskanych wyników można stwierdzić, że większość nikotyny (>80%) uwolniła się ze znacznego odsetka saszetek w okresie obserwacji, czyli w ciągu pierwszych 20 minut.

Jaki powinien być poziom nikotyny w BSN?

BfR określił, że ze względu na ostrą toksyczność nikotyny górna granica jej zawartości w saszetce powinna wynosić 16,6 mg. Na podstawie hipotezy, że stężenie nikotyny we krwi zależy bezpośrednio od jej zawartości w saszetkach oraz danych dotyczących produktu o stężeniu 30 mg obliczono, że w przypadku dawki 16,6 mg stężenie nikotyny we krwi osiągnie wartość 16,2 ng/ml. Jest ono porównywalne ze stężeniem we krwi osiąganym po wypaleniu papierosa.

Powyższej oceny dokonano na podstawie danych Komitetu ds. Oceny Ryzyka ECHA, który – opierając się na wynikach różnych badań przeprowadzonych na zwierzętach i uwzględniając doustną toksyczność dla człowieka – przyjął, że szacunkowa toksyczność ostra wynosi 5 mg nikotyny/kg mc. Podstawiając te wartość do wzorów podanych w rozporządzeniu CLP (Classification, Labelling and Packaging), dla saszetek z nikotyną otrzymano stężenie 16,7 mg/g na saszetkę. Zgodnie z tymi wynikami saszetkę o stężeniu 16,6 mg/g (jak obliczono powyżej) na mocy prawa chemicznego należy zaklasyfikować do kategorii zagrożenia 4 (najniższej), co oznacza, że nie trzeba jej oznaczać czaszką i piszczelami. Trzeba jednak pamiętać, że obliczenia te przeprowadzono dla BSN zawierających 16,7 mg nikotyny i używanych przez 20 minut. Tymczasem zgodnie z piśmiennictwem BSN stosuje się przez 5–60 minut, co oczywiście ma znaczenie dla wielkości przyjętej dawki. Zgodnie z ankietą większość konsumentów używa BSN przez 5–20 minut.³⁰ Oznacza to, że osoby, które używają saszetkę przez <20 minut, dostarczają do organizmu mniejszą dawkę nikotyny.

Biorąc pod uwagę stosunkowo ostrożne założenia związane z toksycznością ostrą nikotyny (dolna granica dawki nikotyny, która wg szacunków po spożyciu powoduje zgon, wynosi 0,5–1 g [doustna LD50 6,5–13 mg/kg mc.]³¹), można sądzić, że maksymalne stężenie nikotyny w saszetce powinno wynosić 20 mg. W badaniach wielokrotnie była to graniczna zawartość nikotyny w testowanych BSN, przy której nie obserwowano negatywnych efektów, porównywalnych z obserwowanymi po wypaleniu papierosa. Z wcześniejszych doświadczeń związanych z paleniem papierosów oraz używaniem e‑papierosów jednoznacznie wynika, że brak satysfakcji wynikający ze zbyt małej dawki nikotyny powoduje zachowania kompensacyjne, tzn. częstsze i głębsze zaciągnięcia z inhalacją większej ilości związków toksycznych/rakotwórczych.³² Opisano przypadki używania 2 saszetek BSN, co może się wiązać z przekroczeniem dawki przyjmowanej z papierosa konwencjonalnego.

Według norm ustalonych przez The British Standards Institution (BSI)³³ i Swedish Institute for Standards (SIS)³⁴ maksymalna zawartość nikotyny w 1 saszetce powinna wynosić ≤20 mg. Odzwierciedla to rzeczywiste preferencje konsumentów, zapewniając ilość nikotyny przyjmowanej po wypaleniu papierosa. Ustalenia te potwierdzają tezę, że maksymalna zawartość nikotyny w BSN musi być odpowiednio duża, aby produkt mógł stanowić satysfakcjonującą alternatywę dla palaczy, ale jednocześnie wystarczająco mała, aby ryzyko związane z narażeniem było akceptowalne.

W kilku krajach europejskich podjęto już odpowiednie ustalenia w tym kierunku. W Rumunii i Słowacji BSN może zawierać 20 mg nikotyny/saszetkę, na Węgrzech i w Serbii 17 mg/saszetkę, a w Finlandii 16,6 mg/saszetkę.

Rozpowszechnienie BSN wśród młodzieży

Nie ma wiarygodnych danych na temat rozpowszechnienie BSN wśród młodzieży w Polsce. Opinie o coraz większym zainteresowaniu tymi produktami, szczególnie wśród osób używających e‑papierosy, pojawiają się w mediach. Potwierdzają to też obserwacje autora tego artykułu na rynku lokalnym. Być może ze względu na dyskrecję w stosowaniu produkty te mogą być atrakcyjne dla nastolatków i młodych dorosłych, zwiększając tym samym ryzyko uzależnienia, nałogu i szkód. Więcej szczegółowych danych można znaleźć w publikacji dotyczącej rynku amerykańskiego.³⁵ 5 września 2024 roku Centers for Disease Control and Prevention (CDC) opublikowały dane na temat używania e‑papierosów w szkołach średnich („Czy wapowałeś w ciągu ostatnich 30 dni?” oraz „Czy używałeś saszetek nikotynowych?”). Częstość wapowania w ciągu roku zmniejszyła się o 1,7% (7,7 vs 5,9%), podczas gdy w szczytowym okresie w 2019 roku wynosiła 27,5%. Natomiast używanie BSN pozostało na tym samym poziomie i wynosi 1,8%.

Oświadczenie AHA dotyczące bezdymnych doustnych produktów nikotynowych

W styczniu br. w czasopiśmie „Circulation”²³ ukazał się obszerny artykuł, w którym oceniono różne aspekty związane z używaniem bezdymnych, doustnych produktów nikotynowych. Artykuł jest oficjalnym oświadczeniem American Heart Association (AHA), w którym eksperci wzywają do prowadzenia dalszych badań w celu:

• oceny czynników wpływających na inicjację i stosowanie bezdymnych, doustnych produktów nikotynowych, w tym nowych syntetycznych produktów nikotynowych;
• ustalenia, jak uzależniające są nowe bezdymne, doustne produkty nikotynowe dla młodzieży i dorosłych;
• określenia, w jaki sposób bezdymne, doustne produkty nikotynowe wpływają na dalsze używanie tytoniu, w tym ≥2 różnych produktów;
• oceny wpływu długotrwałego stosowania takich produktów na zdrowie populacji;
• zrozumienia wzorców używania u młodzieży i dorosłych;
• opracowania i przetestowania strategii (w tym komunikatów dotyczących zdrowia publicznego i podejścia politycznego) ograniczających stosowanie bezdymnych, doustnych produktów nikotynowych.

Zgodnie z tym oświadczeniem lekarze powinni nadal badać wszystkich pacjentów pod kątem używania nikotyny. Powinni zachęcać pacjentów, aby w leczeniu uzależnienia od tytoniu i nikotyny w pierwszej kolejności korzystali ze sprawdzonych terapii farmakologicznych i behawioralnych. Lekarze muszą być też gotowi do zachęcania młodych osób do unikania lub całkowitego zaprzestania używania wszystkich produktów tytoniowych i nikotynowych. Lekarze mogą wspierać stosowanie bezdymnych doustnych produktów nikotynowych u pacjentów, którzy nie są w stanie lub nie chcą stosować zatwierdzonych przez FDA metod rzucania palenia w celu zaprzestania używania produktów palnych, ale muszą podkreślić znaczenie całkowitej zmiany i dążenie do zaprzestania używania wszystkich produktów nikotynowych. Lekarze powinni również edukować swoich pacjentów, że chociaż bezdymne doustne produkty nikotynowe mogą być mniej toksyczne niż produkty palne, mogą nadal mieć niekorzystny wpływ na układ sercowo‑naczyniowy i ogólny stan zdrowia, jeśli są stosowane długotrwale.

Podsumowanie

Przegląd dostępnego piśmiennictwa dotyczącego BSN wskazuje na pojawienie się na rynku konsumenckim nowego, alternatywnego produktu nikotynowego o potencjalnie najmniejszej szkodliwości. Jednocześnie wiele doniesień wskazuje na możliwość narażenia użytkowników na substancje rakotwórcze, duże stężenie nikotyny, zwiększającą się popularność wśród młodzieży, kwestie marketingowe skierowane do młodzieży oraz łatwą dostępność. Podobną sytuację obserwowaliśmy >18 lat temu, kiedy na rynku konsumenckim pojawiły się e‑papierosy. Dyrektywę tytoniową regulującą m.in. wymagania dotyczące e‑papierosów wprowadzono dopiero kilka lat później, bo w 2014 roku. Stąd coraz częściej pojawiają się apele o pilne podjęcie prac nad kompleksową regulacją BSN.³⁶

W przypadku pojawienia się nowego produktu nikotynowego nadrzędnym celem powinno być zapewnienie odpowiedniej ochrony zdrowia publicznego, biorąc pod uwagę zarówno obecnych użytkowników, jak i osoby, które do tej pory nie miały kontaktu z produktami nikotynowymi, co szczególnie dotyczy osób młodych. Powinno ona obejmować ograniczenia marketingowe (np. ograniczenia wiekowe dotyczące zakupu), regulację składników i określenie stopnia ich czystości, ograniczenie zawartości nikotyny i określenie jej górnego limitu, karanie nieprzestrzegających prawa i wiele innych. Należy podjąć wszelkie możliwe działania, aby zniechęcić młodzież do używania tego produktu lub ograniczyć jego dostępność (a w zasadzie wszystkich produktów nikotynowych).

Przy tych wszystkich ograniczeniach nie można ignorować >8‑milionowej populacji palaczy w naszym kraju. Profil ryzyka związanego z BSN jest bliższy NTZ niż tradycyjnym produktom tytoniowym. Dlatego BSN mają duży potencjał zmniejszenia szkód, jeśli osoby używające bardziej niebezpiecznych form tytoniu, takich jak papierosy i cygara, mogłyby całkowicie przejść na tego typu produkty. BSN podlegają odpowiednim regulacjom i mogą być ważne dla strategii redukcji szkód związanych z paleniem tytoniu.