Zbilansowane krystaloidy w porównaniu z 0,9% NaCl w populacji krytycznie chorych dorosłych

23.12.2022
Bram Rochwerg, James Douketis

Tłumaczenie: lek. Michał Długaszek

James Douketis, MD: Witam wszystkich w kolejne edycji McMaster Textbook of Internal Medicine Paper of the Week. Nazywam się Jim Douketis i jestem internistą. Mam zaszczyt gościć dzisiaj dr. Brama Rochwerga, który jest intensywistą, profesorem nadzwyczajnym uniwersytetu McMastera. Witamy, Bram i ja jesteśmy zachwyceni, że możecie z nami dzisiaj być.

Bram Rochwerg, MD, MSc: Jim, dziękuję za zaproszenie.

James Douketis: To dla nas przyjemność. Będziemy dzisiaj rozmawiać o płynoterapii w intensywnej terapii i skupimy się na omówieniu badania porównującego zbilansowane płyny wieloelektrolitowe (ZPWE) z 0,9% roztworem NaCl. Będziemy rozmawiać o wynikach tego badania i jak one mogą wpłynąć na naszą codzienną praktykę. Może zacznijmy od zadania Ci pytania, Bram, co wpłynęło na powstanie tych bardziej wyrafinowanych płynów infuzyjnych? Czy możesz odnieść się też do porównania z płynami, których zarówno ja, jak i większość lekarzy się wystrzega? Chodzi mi o 0,9% roztwór NaCl.

Bram Rochwerg: Dzięki, Jim. To pytanie stało się coraz bardziej popularne przez ostatnie 5–10 lat. Powiedziałbym nawet, że wcześniej ważnym pytaniem był wybór koloidy vs krystaloidy. Ale przechodząc do krystaloidów – wszystkie są takie same, nieważne jest czy podasz 0,9% roztwór NaCl, roztwór Ringera, czy któryś z nowszych płynów, to naprawdę nie ma znaczenia. Niektóre koloidy, takie jak skrobia wypadły z naszego menu dla pacjentów wymagających resuscytacji, stąd pojawiło się zainteresowanie, jakie krystaloidy tym pacjentom podajemy.

Przez ostatnie 5–10 lat obserwujemy zmianę w praktyce pomimo braku solidnych dowodów na odrzucenie 0,9% roztworu NaCl i zastąpienie go tak zwanymi „płynami zbilansowanymi”. „Zbilansowane” odnosi się do mniejszej zawartości chloru, co bardziej odpowiada składowi osocza i zastąpienie chloru anionami organicznymi, jak mleczany czy octany. Kiedy rozmawiamy o płynach zbilansowanych, to mówimy o roztworze Ringera oraz Plasma-Lyte, czyli tym, jaki użyli autorzy badania (na polskim rynku znajduje się kilka płynów zbilansowanych, które różnią się od siebie, m.in. zawartością chloru i anionu organicznego – przyp. red.). Wiem, że tytuł artykułu w New England Journal of Medicine (NEJM) jest szczegółowy, ale zasadniczo jest to Plasma-Lyte, który jest jednym z tych zaprojektowanych, zbilansowanych krystaloidów. Wydaje się podobny do roztworu Ringera.

Pomimo że nie ma solidnych dowodów, to większość lekarzy zmieniła swoją praktykę z przekonaniem, że hiperchloremia jest zła i prowadzi do kwasicy oddechowej (metabolicznej – przyp. red.). Dane mówiące o tym pochodzą z modelów in vitroin vivo, które pokazują, że duże stężenie chloru może być szkodliwe. I myślę, że to już prawie zajęło to przekonanie „nie mogę uwierzyć, że ci, którzy nadal używają soli fizjologicznej, nadal to robią”. Wiem, że dzisiaj rozmawiamy o badaniu PLUS, ale Jim – w przeciągu ostatnich 6 miesięcy były 2 randomizowane badania kliniczne PLUS i BASIC (przeprowadzone przez grupę z Brazylii), które zbadały ten temat z udziałem tysięcy krytycznie chorych pacjentów. Randomizowano ich do dwóch różnych grup ze względu na strategię płynoterapii. Próbowano powiedzieć „czy faktycznie wyższość krystaloidów zbilansowanych sprawdzi się w randomizowanych badaniach kontrolowanych na dużą skalę (RCT)?”

James Douketis: To prawda. Wspaniały wstęp. Przejdziemy do omówienia samego badania. Wyniki pozostały obojętne, jeśli chodzi o wpływ na śmiertelność, zapotrzebowanie na terapię nerkozastępczą. Myślę, że jednym z uzasadnień w kierunku stosowania płynów zbilansowanych jest to, że nie wpływają negatywnie na funkcję nerek. Jak Ty interpretujesz te wyniki? Czy mogą być fałszywie negatywne? Jakie jest Twoje spojrzenie na to badanie?

Bram Rochwerg: Tak, zgadza się. Myślę, że obydwa badania, zarówno PLUS, jak i BASIC nie wykazały różnic w śmiertelności pomiędzy dwoma rodzajami płynów. Ponadto, nie wykazano różnic w ostrym uszkodzeniu nerek, długości leczenia wspomagającego narządów... żadnych różnic. Myślę, że społeczność intensywnej terapii była tym zszokowana. Wielu z nas zmieniło swoje postępowanie przed publikacją tych badań, a teraz okazuje się, że nie obserwuje się żadnych różnic! Wykazanie różnic w śmiertelności ze względu na zawartość elektrolitów w płynie jest niezwykle trudne. Być może za wysoko postawiono poprzeczkę.

Myślę, że istnieją różne inne ograniczenia tych badań, które nie pozwalają nam zobaczyć różnic w wynikach leczenia, jeśli takie istnieją. Niezwykle ciężko jest zakwalifikować tych pacjentów na wczesnym etapie choroby do RCT. Tak jak oboje wiemy, resuscytacja płynowa przebiega na wczesnym etapie leczenia. Wielu z pacjentów otrzymało duże ilości płynów poza wskazaniami przed włączeniem do badania, co może wpływać na ocenę wyników leczenia różnymi płynami. Jeśli to ma sens, to warto wspomnieć, że w obydwu badaniach ci krytycznie chorzy pacjenci byli względnie zdrowi. Pacjenci uzyskali niskie wyniki w skalach ciężkości stanu klinicznego, wielu pacjentów było przyjmowanych w okresie pooperacyjnym i objętość przetoczonych płynów w całości sięgała kilku litrów. Więc jeśli nie zakwalifikujemy naprawdę krytycznie chorych pacjentów, nie podamy im dużych objętości płynów i miksu krystaloidów poza wskazaniami, to będzie wielka niespodzianka, że nie widzimy znaczących różnic w śmiertelności długoterminowej. To tylko niektóre z pomysłów, które mogą to tłumaczyć.

strona 1 z 2
Zobacz także