Niewystarczająca wiedza na temat płynoterapii

22.11.2021
Renata Kołton
Kurier MP

Personel medyczny powinien mieć wiedzę nt. specyfiki płynów infuzyjnych. Podobnie jak leki mają one swoją charakterystykę produktu. Większość personelu medycznego nie zdaje sobie sprawy, że nie tylko rodzaj przetoczonego płynu, ale też czas i szybkość toczenia mogą mieć ogromne znaczenie – mówi dr Elżbieta Nowacka, specjalista anestezjologii i intensywnej terapii, współautorka Polskich wytycznych okołooperacyjnego leczenia płynami.


Fot. Adobe Stock

Renata Kołton: Czy praktyka dotycząca stosowania płynoterapii w polskich szpitalach jest wystandaryzowana?

Dr Elżbieta Nowacka: Jest zupełnie niewystandaryzowana. W warunkach rutynowej praktyki klinicznej w Polsce lekarz bardzo rzadko zna status biochemiczny pacjenta. W związku z czym wybór płynu infuzyjnego jest w dużej mierze podyktowany lokalnym schematem postępowania, często ugruntowanym w danym ośrodku historycznie i nie do końca mającym uzasadnienie merytoryczne. Dodatkowo, o płynach infuzyjnych, które są w danym szpitalu dostępne, decyduje na ogół dział zamówień publicznych, który kieruje się przy ich zakupie głównie ceną produktu. W efekcie w wielu placówkach w Polsce personel medyczny ma do dyspozycji np. tylko dwa produkty.

Jakimi zaleceniami należy się kierować w płynoterapii okołooperacyjnej?

Istnieją różne opracowania międzynarodowe dotyczące stosowania płynów infuzyjnych. Wytyczne powstające zwykle na bazie randomizowanych, wieloośrodkowych badań, często nie są jednak jednoznaczne. Do dziś właściwie jedynym konsensusem, jaki osiągnięto, jest to, że płyny infuzyjne powinny być jak najbardziej zbliżone swoim składem elektrolitowym do składu osocza. Nie uzyskano natomiast powszechnie zgodnego stanowiska dotyczącego przewagi konkretnego płynu infuzyjnego. Jego wybór zależy w dużej mierze od sytuacji klinicznej pacjenta.

Aby odpowiednio dobrać płyny infuzyjne potrzebna jest wiedza z zakresu fizjologii płynów danego pacjenta, jak i planowanej procedury chirurgicznej, w tym czasu trwania zabiegu. Inne jest zapotrzebowanie na płyny w przypadku prostych zabiegów, np. z zakresu okulistyki, laryngologii czy dermatologii, kiedy nie otwiera się dużych jam, niż w chirurgii np. jamy brzusznej, gdzie odsłania się jelita. U pacjentów podawanych krótkim zabiegom, którzy nie są dodatkowo obciążeni chorobami współistniejącymi, rodzaj przetoczonego płynu w zasadzie nie ma większego znaczenia. Ich fizjologiczne mechanizmy wyrównawcze poradzą sobie nawet w sytuacji przeciążenia płynami wywołującymi zaburzenia jonowo-elektrolitowe.

Jeżeli u pacjenta współwystępują natomiast inne choroby, w tym np. niewydolność krążenia i zaburzenia wodno-elektrolitowe w równowadze kwasowo-zasadowej, wtedy wybór płynu może znacząco wpływać na rokowania chorego. Pacjenci z niewydolnością krążenia będą reagowali na płynoterapię zdecydowanie gorzej, w zależności od równowagi kwasowo-zasadowej należy więc wybrać dla nich płyn optymalny. Bardzo ważne jest też monitorowanie płynoterapii w kontekście wydolności układu krążenia pacjenta.

Aby zastosować właściwą płynoterapię należy więc wziąć pod uwagę wiele czynników. Może ona bowiem poprawić stan pacjenta i pozytywnie wpłynąć na efekty zabiegu operacyjnego, ale niewłaściwie dobrana może pogorszyć stan chorego niezależnie od przeprowadzonej operacji. Płynoterapia oddziałuje bowiem nie tylko na wolemię, czyli ilość płynów w poszczególnych przedziałach płynowych – wewnątrznaczyniowym, pozanaczyniowym, pozanaczyniowym pozakomórkowym i wewnątrzkomórkowym – ale i równowagę kwasowo-zasadową i wodno-elektrolitową. Powinna być dobrana tak, aby w jak najmniejszym stopniu wpływała na homeostazę organizmu pacjenta.

Które płyny infuzyjne stosowane są w opiece okołooperacyjnej w placówkach, w których Pani pracuje?

W szpitalach, w których mam możliwość udzielania świadczeń, wygląda to bardzo różnie. Szczególnie w odniesieniu do populacji pediatrycznej.

Pierwszym płynem podawanym dzieciom w warunkach bloku operacyjnego powinien być roztwór, którego zawartość glukozy nie przekracza 2%. Obecnie w Polsce jest to tylko płyn Benelyte, w innych krajach europejskich takich płynów zarejestrowanych jest więcej. W szpitalach, w których nie ma dostępu do tego przeznaczonego dla dzieci płynu, rutynowo przetaczane są roztwory glukozy i 0,9-procentowej soli fizjologicznej w stosunku 2:1 lub 1:1, które mogą wywoływać u małych pacjentów bardzo duże zaburzenia wodno-elektrolitowe.

Generalnie w Polsce dostępne są zarówno płyny starszej, jak i nowszej generacji. Płyny starszej generacji to płyny niezbilansowane. Należą do nich wspomniane 0,9-procentowy roztwór soli fizjologicznej, który z punktu widzenia biochemicznego jest zupełnie niefizjologiczny, i roztwory 5-procentowej glukozy zawierające glukozę i sól fizjologiczną w stosunku 2:1 bądź 1:1 oraz roztwór Ringera. Jeśli chodzi o zbilansowane roztwory płynów krystaloidowych, to na rynku mamy płyn Optilyte, Plasmalyte i Sterofundin ISO. Każdy z nich charakteryzuje się nieco innym składem elektrolitowym. Bardzo ważne jest, aby osoba, która ordynuje płyny, miała wiedzę na temat ich składu i właściwości, w tym rodzajów buforów.

W organizmie człowieka wszystko musi być w równowadze. Od kilku lat w kontekście płynoterapii używamy pojęcia różnicy silnych jonów w organizmie (ang. strong ion difference, SID). Poza izoosmolalnością, izohydrią i izotonią mamy więc również izojonię. Jony dodatnie muszą się równoważyć w roztworze z jonami ujemnymi. Jeżeli mamy 135 dodatnich jonów sodu i 5 potasu, powinniśmy mieć również w granicach 140 jonów ujemnych. Fizjologicznie różnica między jonami dodatnimi a jonami ujemnymi wynosi jednak około 40 i nie jesteśmy w stanie określić liczby ujemnych jonów wewnątrzkomórkowych. W chwili gdy przetaczamy pacjentowi sól fizjologiczną, gdzie ta różnica wynosi 0, skład elektolitowy płynów ustrojowych pacjenta dąży do SID-u płynu infuzyjnego. Ma to ogromne znaczenie np. w populacji dziecięcej, gdzie przetoczenie określonej objętości płynu może dramatycznie zmienić warunki jonowe w organizmie dziecka. Nieco trudniej zaburzyć równowagę zdrowego dorosłego, ale u osoby chorej może do tego łatwo dojść. W momencie kiedy zaburzamy równowagę, możemy wywołać kwasicę bądź zasadowicę, częściej zdarza się wywołać kwasicę. Niestety na podstawie etykiet zamieszczanych przez producentów na płynach infuzyjnych nie ma możliwości oceny różnicy stężeń silnych jonów. Dlatego osoba, która ordynuje płyn, musi wyliczyć SID płynu infuzyjnego i odnieść go do SID-u indywidualnego chorego. Najbliższy składowi elektrolitowemu osocza jest płyn Optilyte. Plasmalyte jest płynem o dużo większym SID-zie i powinien być stosowany jako płyn pierwszego rzutu u pacjentów z kwasicą. Sterofundin ISO ma dość dużą zawartość jonów chloru i mniejszy SID, w związku z czym powinien być stosowany z wyboru u pacjentów z zasadowicą.

Jednym z czynników, które decydują o możliwości prawidłowej homeostazy organizmu, jest stałość jonów wodorowych. Optymalne pH organizmu mieści się w bardzo wąskich granicach 7,35-7,45. Poniżej tej normy występuje kwasica, powyżej – zasadowica. Zaburzenia wodno-elektrolitowe uwarunkowane kwasicą czy zasadowicą są dla pacjenta bardzo groźne. W sytuacji kiedy wprowadzamy płyny z zaburzonym w porównaniu do fizjologicznego składem elektrolitowym, możemy mieć różne odpowiedzi organizmu.

A jakie rodzaje buforów stosują producenci?

W organizmie człowieka naturalnym buforem jest bufor wodorowęglanowy. Bufory wprowadzone do płynów infuzyjnych mają na celu wypełnienie pewnej luki fizjologicznej. Chemicznie nie do osiągnięcia jest bowiem stworzenie roztworu, w którym do wody dodamy tyle ujemnych jonów chloru i dodatnich jonów sodu oraz innych jednowartościowych i dwuwartościowych jonów, np. dodatnich jonów potasu, wapnia czy magnezu, ile jest w osoczu, i do tego buforowanie takiego roztworu wodorowęglanem. Dołożenie do roztworu 0,9-procentowej soli – która w jednym litrze ma 154 milimole sodu i 154 milimole chloru – jonów potasu, wapnia i magnezu umożliwiło jednak redukcję jonów sodu do wartości fizjologicznych, czyli w granicach 130-145. Jeśli chodzi o ujemne jony chloru, trzeba było znaleźć cząsteczkę chemiczną o ładunku ujemnym, której dodanie do tego roztworu spowodowałoby zmniejszenie ich liczby. Okazało się, że może to być octan, mleczan, jabłczan, cytrynian czy glukonian. Poszczególne płyny różnią się właśnie tym jednym dodatkiem. Najczęściej dodawany jest octan, ponieważ jest najbardziej fizjologiczny. W ten sposób otrzymano stabilny chemicznie roztwór, a w organizmie pacjenta octan, mleczan, jabłczan, cytrynian czy glukonian są donorami jonów wodorowęglanowych. Taki płyn nie wpływa na równowagę kwasowo-zasadową organizmu chorego, nie zmienia jego pH i nie powoduje kwasicy związanej z rozcieńczeniem endogennych wodorowęglanów czy kwasicy uwarunkowanej nadmierną ilością chloru, czyli hiperchloremicznej.

strona 1 z 2