Fluid responders – współczesne podejście
W 1831 roku po raz pierwszy przetaczano płyny dożylne w celu ratowania pacjentów podczas epidemii cholery. Po opublikowaniu prawa Franka i Starlinga dotyczącego zależności pomiędzy objętością końcoworozkurczową i objętością wyrzutową serca okazało się, że nie każde zwiększenie obciążenia wstępnego wiąże się ze wzrostem rzutu serca. Innymi słowy, nie zawsze płynoterapia będzie związana z poprawą w obrębie układu krążenia.
Dopiero 150 lat po pierwszej płynoterapii dożylnej opublikowano dobrej jakości badania, których wnioski wskazywały, że nie każdy pacjent odpowie na dożylny bolus płynów. Ale żeby to określić, nie wystarczy tylko śledzić parametry statyczne, takie jak ciśnienie tętnicze czy częstotliwość rytmu serca. Badania wykazały, że parametry statyczne nie wskazują, który pacjent znajduje się na krzywej wznoszącej Franka i Starlinga.
Częstotliwość rytmu serca wzrasta stosunkowo późno, a w populacji osób w starszym wieku lub leczonych beta-adrenolitykami można tego w ogóle nie obserwować. Z kolei ciśnienie tętnicze zmniejsza się dopiero po wyczerpaniu rezerw krążeniowych, kiedy tachykardia nie jest w stanie skompensować małej objętości wyrzutowej serca. Dochodzi więc do sytuacji, w której pacjent z hipowolemią ma prawidłowe ciśnienie tętnicze pomimo zmniejszonej wolemii. Podobnie ośrodkowe ciśnienie żylne przez wiele dziesięcioleci mierzono w celu oceny zapotrzebowania na płynoterapię.
Niestety w dalszym ciągu pokutuje teoria, szczególnie w warunkach sali operacyjnej, że regulowanie wlewu płynu dożylnego wystarczy przeprowadzać na podstawie wartości parametrów statycznych. Z drugiej strony bardziej zaawansowane metody monitorowania hemodynamicznego zarezerwowane są dla pacjentów obciążonych kardiologicznie lub dla pacjentów poddawanych operacjom dużego ryzyka.
Dlaczego warto poszukiwać fluid responders?
Określenie podatności na płynoterapię może pomóc podjąć decyzję, czy krytycznie chory pacjent odniesie korzyść z płynoterapii, czy też występuje ryzyko akumulacji płynów i dalsze ich stosowanie nie wpłynie na poprawę rzutu serca i utlenowania tkanek. Określenia podatności na płynoterapię nie potrzebują na pewno pacjenci, którzy są w hipowolemii.
Jakie są obecnie uznane metody do oznaczania fluid responders?
Obecnie do uzyskania odpowiedzi na pytanie, który pacjent na płynoterapię odpowie wzrostem rzutu serca wykorzystuje się między innymi parametry dynamiczne: przyrost objętości wyrzutowej (stroke volume – SV) oraz zmienność ciśnienia tętna (pulse pressure variation – PPV) i zmienność objętości wyrzutowej (stroke volume variation – SVV) w cyklu oddechowym.
Pacjent z zachowanym oddechem własnym – jak oznaczyć podatność na płynoterapię?
Przyrost SV w odpowiedzi na bolus płynowy może pomóc wskazać pacjentów, którzy odniosą korzyść z płynoterapii. Bolus płynowy można podać w ramach testu obciążenia płynami (fluid challenge test) lub zrezygnować z niego i wykonać test biernego unoszenia kończyn dolnych (passive leg raising) lub manewr Trendelenburga. Więcej informacji na temat obydwu testów można znaleźć w artykule Test obciążenia płynami. Do oceny objętości wyrzutowej można użyć dowolnej techniki (w tym USG, którą opisano w materiale Echokardiografia w obliczaniu objętości wyrzutowej. Każdy wzrost SV o >10% w odpowiedzi na PLR lub FCT uznaje się za istotny, czyli płynoterapia najpewniej spowoduje zwiększenie rzutu serca. Zwiększenie SV o <10% sugeruje, że pacjent nie odniesie korzyści z płynoterapii, a dalsze ordynowanie płynów może być nawet szkodliwe (zwiększamy preload bez wzrostu rzutu serca). Monitorowanie rzutu serca wymaga albo uzyskaniu dostępu tętniczego, albo wykorzystaniu echokardiografii. Za pomocą dostępu tętniczego można dokonać pomiaru m.in. SV zarówno metodami kalibrowanymi, jak i niekalibrowanymi, które coraz częściej się stosuje. Te drugie chętnie się wykorzystuje ze względu na małą inwazyjność. Ograniczenie stanowi m.in. umiejętność wyznaczania SV za pomocą echokardiografii oraz potencjalne błędy, jakie można podczas tego badania popełnić (więcej w materiale dot. echokardiografii). W tabeli 1 podano charakterystykę PLR, FCT i manewru Trendelenburga.
