Krzepnięcie krwi  i fibrynoliza

Autorzy: Anna Klukowska, † Krystyna Zawilska

Hemostaza zapewnia zatrzymanie krwawienia w miejscu uszkodzenia ściany naczyniowej, szczelność łożyska naczyniowego i płynność krwi. Hemostaza pierwotna to tworzenie się tzw. czopu płytkowego, który powstaje w miejscu uszkodzenia ściany naczynia w wyniku adhezji i agregacji płytek krwi oraz skurczu naczynia. Hemostaza wtórna to aktywacja krzepnięcia, doprowadzająca do przekształcenia czopu płytkowego w skrzep przez odkładanie się fibryny. Endogenne inhibitory krzepnięcia zapobiegają narastaniu czopu płytkowego i tworzeniu się zakrzepów. Układ fibrynolityczny zapewnia rozpuszczanie fibryny, a pozostałe składowe czopu hemostatycznego są usuwane przez komórki żerne. W hemostazie istotną rolę odgrywa współdziałanie płytek krwi i osoczowych czynników krzepnięcia z komórkami śródbłonka naczyniowego i tkankami podśródbłonkowymi.

Płytki krwi

1. Budowa

Płytki krwi powstają przez fragmentację cytoplazmy megakariocytów szpiku kostnego. Są bezjądrowymi komórkami w kształcie płaskiego dysku (ryc. V.A.2–1) o średnicy 3–4 µm i objętości 5–10 µm3. Liczba płytek krwi u osób zdrowych wynosi 140 000–440 000/µl. Około 30% płytek znajduje się w śledzionie. Żyją one 8–12 dni i są usuwane z krwi przez układ siateczkowo-śródbłonkowy. Płytka krwi ma trójwarstwową błonę komórkową z licznymi otwartymi kanalikami, przez które wydostają się substancje uwalniane z ziarnistości wewnątrzpłytkowych. Warstwą zewnętrzną błony jest otoczka (glikokaliks) bogata w glikoproteiny (GP) o właściwościach receptorów czynników aktywujących i hamujących czynność płytek. Receptorami związanymi z białkami G są receptory m.in. dla trombiny (PAR1, PAR4), tromboksanu A2 (TP), prostacykliny (IP) i ADP (P2Y12, P2Y1). Druga grupa receptorów przekazująca sygnał za pośrednictwem kinaz tyrozynowych wiąże się z kolagenem (GP VI, GP Ia/IIa [integryna α2β1]), fibrynogenem (GP IIb/IIIa [integryna αIIbβ3]), czynnikiem von Willebranda (GP Ib–IXV, GP IIb/IIIa). Inne białka osocza na powierzchni płytek to m.in. receptory dla adrenaliny, selektyna P i immunoglobuliny. Główny zrąb błony komórkowej tworzy podwójna warstwa fosfolipidów, zawierająca białka błonowe. Podbłonowy układ mikrowłókienek i mikrokanalików stanowi cytoszkielet płytki, warunkujący utrzymanie dyskoidalnego kształtu i jego zmiany w następstwie aktywacji. Zasadniczym składnikiem cytoszkieletu są białka kurczliwe – aktyna i miozyna – oraz spolimeryzowana β1-tubulina i filamina A. Cytoplazma płytkowa zawiera czynnik krzepnięcia XIII i płytkopochodny czynnik wzrostowy komórek śródbłonka (PDECGF), jony wapnia oraz enzymy kierujące przemianami kwasu arachidonowego zgromadzone w układzie kanalików gęstych (siateczce śródplazmatycznej). Wewnątrz płytek, poza nielicznymi mitochondriami, znajdują się:

1) ziarnistości α – zawierające

a) białka adhezyjne – fibrynogen, fibronektynę, czynnik von Willebranda (vWF), trombospondynę, witronektynę i selektynę P

b) czynniki wzrostu – płytkopochodny czynnik wzrostu (PDGF), transformujący czynnik wzrostu β (TGF-β), czynnik wzrostu śródbłonka (VEGF), czynnik płytkowy 4 (PF4)

c) czynniki krzepnięcia i fibrynolizy – fibrynogen, vWF, cz. V, kininogen wielkocząsteczkowy (HMWK), inhibitor C1, cz. XI, białko S, inhibitor aktywatora plazminogenu typu 1 (PAI-1), α2-antyplazminę, inhibitor zewnątrzpochodnego szlaku krzepnięcia α  (TFPI-α).

2) ziarnistości gęste δ – zawierające ADP, ATP, serotoninę, jony wapnia i polifosforany

3) lizosomy zawierające kwaśne hydrolazy

4) peroksysomy zawierające peroksydazy.

W procesie aktywacji płytek zawartość tych ziarnistości zostaje uwolniona.

2. Czynność

Płytki krwi pełnią 2 zasadnicze funkcje w hemostazie:

1) tworzą czop hemostatyczny w miejscu uszkodzenia śródbłonka naczyniowego

2) uczestniczą w reakcjach krzepnięcia krwi.

Kolejne fazy tworzenia i narastania czopu płytkowego to przyleganie płytek do składników podśródbłonkowej tkanki łącznej, aktywacja płytek, ich agregacja, stabilizacja przez włókna fibryny i retrakcja.

Udział płytek krwi w hemostazie pierwotnej obejmuje:

1) adhezję płytek – w warunkach przepływu krwi typowych dla dużych naczyń krwionośnych (małe siły ścinające), płytki wiążą się przez swoje receptory powierzchniowe  bezpośrednio z białkami tkanki łącznej: kolagenem, fibronektyną, lamininą i witronektyną. Adhezja płytek do kolagenu zachodzi za pośrednictwem działających synergistycznie receptorów GP VI. W małych naczyniach, przy dużych siłach ścinających, do takiego wiązania niezbędny jest osoczowy vWF, który po przyłączeniu do ściany naczyniowej ulega zmianom konformacyjnym umożliwiającym jego wiązanie z receptorem GP IbIX-V na powierzchni płytek. Istotne znaczenie ma także interakcja GP Ibα ze śródbłonkową selektyną P (CD62), odpowiedzialną za toczenie się płytek na powierzchni śródbłonka.

2) aktywację płytek (ryc. V.A.2-2) – następuje w wyniku adhezji do macierzy pozakomórkowej oraz działania agonistów, takich jak trombina (najsilniejszy fizjologiczny agonista płytkowy), tromboksan A2 (TXA2), ADP, czynnik aktywujący płytki – PAF (fosfolipid uwalniany z pobudzonych leukocytów i komórek śródbłonka),  serotonina i katepsyna G. Adrenalina nie pełni bezpośrednio roli agonisty, ale nasila aktywację płytek krwi i sekrecję, zapoczątkowywane przez innych agonistów. Substancje te łączą się ze swoistymi receptorami błony płytkowej i wywołują fizjologiczną odpowiedź płytki. Płytki krwi zawierają konstytutywną cyklooksygenazę 1 (COX-1). Z cyklicznych nadtlenków prostaglandynowych w płytkach krwi powstaje tromboksan A2 (TXA2), a w śródbłonku naczyń – głównie prostacyklina (PGI2); oba związki są niestabilne i szybko ulegają przekształceniu w nieczynne metabolity. TXA2 oraz PGG2 i PGH2 powodują agregację płytek i skurcz naczyń krwionośnych, PGI2 jest natomiast inhibitorem agregacji płytek i rozkurcza naczynia.

3) agregację płytek – ważną rolę odgrywa kompleks  GP IIb/IIIa , będący receptorem dla fibrynogenu. Zdolność wiązania fibrynogenu płytka uzyskuje po zmianie konformacji GP IIb/IIIa wywołanej przez czynniki aktywujące. Aktywacji płytek towarzyszy też ekspozycja większej liczby cząsteczek GP IIb/IIIa na powierzchni płytki, przemieszczanych z puli wewnątrzpłytkowej. Dzięki dimerycznej strukturze jedna cząsteczka fibrynogenu może się łączyć z dwiema sąsiadującymi ze sobą płytkami. Utworzenie mostków fibrynogenowych między płytkami jest warunkiem agregacji płytek, niezależnie od rodzaju agonisty. Uwalniane z płytek substancje – głównie ADPTXA2, a także trombina – przyczyniają się do amplifikacji aktywacji płytek i włączania dalszych płytek do rosnącego zakrzepu, w którym płytki łączą się swoimi pseudopodiami, a połączenia te wzmacnia selektyna P. W miarę powiększania się agregatów płytkowo-fibrynogenowych dochodzi do inkorporacji erytrocytów do zakrzepu. Działanie aktyny i miozyny przyczynia się do obkurczenia zakrzepu. Zbita środkowa część płytkowa zakrzepu tworzy się głównie pod wpływem trombiny, a zewnętrzna warstwa luźniej związanych płytek jest wynikiem działania TXA2ADP.

Udział płytek krwi w aktywacji krzepnięcia krwi:

1) udostępnianie płytkowych fosfolipidów do reakcji krzepnięcia krwi. Właściwości prokoagulacyjne mają ujemnie naładowane fosfolipidy, przede wszystkim fosfatydyloseryna. W fazie spoczynku fosfolipidy znajdują się głównie w warstwie wewnętrznej błony płytkowej. Pod wpływem czynników aktywujących ulegają one z udziałem skramblazy ekspozycji na powierzchni błony, co umożliwia, po utworzeniu kompleksu (zwanego tenazą wewnątrzpochodną – p. niżej) z cz. VIIIa, IXa i X, aktywację cz. X. Podobnie na powierzchni płytek powstaje kompleks protrombinazy w wyniku interakcji cz. Xa i Va oraz fosfolipidów płytkowych. Obie te reakcje wymagają obecności jonów wapnia.

2) w aktywacji krzepnięcia biorą też udział substancje uwalniane z ziarnistości płytkowych – cz. V oraz wywierające działanie prokoagulacyjne pirofosforany, które aktywują cz. XII, przyspieszają aktywację przez trombinę cz. XI i cz. V oraz wzmacniają strukturę skrzepu fibrynowego, co prowadzi do generacji trombiny szlakiem wewnątrzpochodnym oraz do stabilizacji i narastania zakrzepu.

Oprócz udziału w hemostazie płytki krwi odgrywają rolę w reakcjach zapalnych, miażdżycy i obronie przeciwbakteryjnej, stymulują angiogenezę, gojenie się ran, procesy regeneracyjne wątroby, mogą sprzyjać tworzeniu się przerzutów nowotworowych. Podczas embriogenezy płytki uczestniczą w oddzielaniu się naczyń tętniczych i żylnych od naczyń limfatycznych, a po urodzeniu – w procesie zamykania przewodu tętniczego.

Mechanizmy krzepnięcia krwi

Istotą krzepnięcia krwi jest zamiana rozpuszczalnego białka osocza – fibrynogenu w białko fazy stałej – fibrynę, niezbędną do stabilizacji czopu płytkowego powstającego w miejscu uszkodzenia ściany naczyniowej. W procesie tym bierze udział kilkanaście różnych czynników, w tym białka osocza, czynnik tkankowy (tissue factor – TF) zawarty w błonach komórkowych, fosfolipidy błon komórkowych i jony wapniowe. Główną rolę odgrywa trombina. Mechanizmy krzepnięcia są ściśle powiązane z hemostazą płytkową.

1. Czynniki krzepnięcia

Dziesięć czynników krzepnięcia oznaczono liczbami rzymskimi (tab. V.A.2-1). Nieobjęte tą numeracją są: prekalikreina, HMWK (oba białka, poza udziałem w krzepnięciu krwi, są składnikami układu kininotwórczego osocza i układu renina–angiotensyna) oraz TF. TF to glikoproteina stanowiąca integralny składnik błon wielu komórek, zwłaszcza fibroblastów, monocytów i makrofagów. Prawidłowe komórki śródbłonka nie mają na powierzchni TF, i dopiero ich pobudzenie (np. przez endotoksyny lub cytokiny prozapalne) powoduje syntezę i ekspresję TF.

Czynniki krzepnięcia będące białkami osocza dzieli się na 3 grupy:

1) czynniki zespołu protrombiny: II, VII, IX i X

2) czynniki wrażliwe na trombinę: I, V, VIII i XIII

3) czynniki kontaktu: XI, XII, prekalikreina i HMWK.

Czynniki zespołu protrombiny są wytwarzane w komórkach wątroby z udziałem witaminy K, która jest niezbędna w ostatnim etapie ich biosyntezy jako kofaktor potranslacyjnej karboksylacji kwasu glutaminowego w cząsteczce białek prekursorowych. Zmiana kilkunastu reszt kwasu glutaminowego w reszty kwasu γ-karboksyglutaminowego w N-końcowym fragmencie cząsteczki białka warunkuje zdolność czynników zespołu protrombiny do wiązania jonów wapnia, niezbędnych do utworzenia kompleksów tych czynników z fosfolipidami, aktywatorem i kofaktorem.

Fosfolipidy błon komórkowych i płytek krwi odgrywają ważną rolę w krzepnięciu krwi, ale nie są nazywane czynnikami krzepnięcia.

2. Przebieg procesu krzepnięcia krwi

Protrombina, cz. VII, IX, X, XI, XII i prekalikreina występują w osoczu w postaci nieaktywnych zymogenów – proteaz serynowych, aktywowanych poprzez ograniczoną, wieloenzymatyczną proteolizę. Każdy zymogen jest substratem dla uprzednio zaktywowanego enzymu, a każdy enzym jest produktem tej reakcji. Doprowadza to do zwielokrotnienia liczby aktywnych cząsteczek substratu – krzepnięcie krwi ma charakter reakcji kaskadowej. Cz. VIII i V są glikoproteinami odgrywającymi role kofaktorów aktywacji odpowiednio cz. X i protrombiny, a cz. XIIIa jest transglutaminazą.

Dawniej wyróżniano 2 szlaki aktywacji krzepnięcia: wewnątrzpochodny i zewnątrzpochodny. Wyodrębnienie tych 2 szlaków ułatwia interpretację badań krzepnięcia wykonywanych in vitro. Dla szlaku wewnątrzpochodnego mechanizmem zapłonowym jest aktywacja cz. XII w kontakcie z ujemnie naładowaną powierzchnią, np. ze szkłem, a in vivo prawdopodobnie z polifosforanami uwolnionymi z płytek. W celu szybkiej i wydajnej aktywacji tego czynnika razem z nim muszą być absorbowane prekalikreina i HMWK. Na ujemnie naładowanych powierzchniach odbywa się także aktywacja cz. XI przez cz. XIIa. Z obserwacji klinicznych wynika, że pomimo przedłużonego APTT głębokie niedobory cz. XII, prekalikreiny i HMWK nie powodują upośledzenia hemostazy. Białka te mogą odgrywać rolę w aktywacji fibrynolizy, w zakrzepicy, stanach zapalnych i gojeniu ran.

Obecnie wiadomo, że kluczową rolę w inicjowaniu krzepnięcia in vivo odgrywa szlak czynnika tkankowego (dawniej nazywany szlakiem zewnątrzpochodnym), generujący w krótkim czasie małe ilości trombiny (inicjacja krzepnięcia – ryc. V.A.2-3A). W tej fazie dochodzi do adhezji płytek w miejscu uszkodzenia śródbłonka naczyniowego i do pierwszych zmian konformacyjnych w błonie komórkowej płytki krwi. W wyniku tych procesów z płytkowych ziarnistości α zostaje uwolniony częściowo aktywny cz. V, a na komórkach zdolnych do prezentacji TF czynnik ten w kompleksie z cz. VIIa przy udziale jonów wapnia aktywuje cz. IX i cz. X. Cz. Xa w kompleksie z pochodzącym z płytek cz. Va powoduje przejście tylko małych ilości protrombiny (cz. II) w trombinę (cz. IIa), gdyż cz. Xa i kompleks TF–VIIa są szybko inaktywowane przez TFPI. Ilość trombiny powstającej na tym etapie aktywacji krzepnięcia jest zbyt mała, aby spowodować utworzenie stabilnej fibryny, ale wystarczająca do aktywacji płytek krwi oraz cz. V, VIII i XI. Fizjologicznym aktywatorem cz. XI nie jest cz. XIIa, lecz trombina powstała w zewnątrzpochodnym szlaku krzepnięcia. Cz. IXa na powierzchni aktywowanych płytek tworzy kompleks (tzw. tenazę wewnątrzpochodną) z fosfolipidami oraz z cz. VIIIa i cz. X; zadaniem tego kompleksu jest aktywacja cz. X. Cz. Xa na powierzchni płytkowych fosfolipidów tworzy następnie z cz. Va i protrombiną kompleks (tzw. protrombinazę), w którym powstają duże ilości trombiny (wybuch trombinowy). Każda cząsteczka Xa przyczynia się do powstania ~1000 cząsteczek trombiny. Trombina ta odszczepia od fibrynogenu 2 pary małych fibrynopeptydów A i B (ryc. V.A.2-4). Pozostały fragment, tzw. monomer fibryny, w fizjologicznych warunkach polimeryzuje i tworzy sieć fibrynową. Końcowym etapem jest stabilizacja polimeru fibryny, którą katalizuje cz. XIII, nabierający pod wpływem trombiny (w obecności jonów wapnia) właściwości transglutaminazy. Cz. XIIIa przyczynia się do powstawania kowalencyjnych wiązań krzyżowych między sąsiadującymi ze sobą monomerami fibryny. Sieć fibrynowa otacza i umacnia czop płytkowy – tworzy się skrzep. Trombina w dużym stężeniu dodatkowo aktywuje płytki krwi poprzez receptor PAR4, co powoduje całkowitą degranulację płytek i ułatwia retrakcję skrzepu (narastanie krzepnięcia – ryc. V.A.2-3B).

Reakcje te zachodzą na powierzchni komórek (np. fibroblastów lub płytek krwi) zawierającej fosfatydyloserynę i inne anionowe fosfolipidy, co zapewnia optymalny kontakt kompleksów enzymatycznych z proenzymami i kofaktorami. Cz. VII może być aktywowany przez trombinę, cz. XIa, plazminę, cz. XII i cz. Xa, co powoduje powstanie znacznie większej ilości cz. VIIa we krwi krążącej, w porównaniu z innymi aktywnymi czynnikami krzepnięcia. Aktywację krzepnięcia można przedstawić jako proces tworzenia na powierzchniach fosfolipidowych 4 kompleksów enzymatycznych (złożonych odpowiednio z kofaktora, enzymu i substratu reakcji):

1) tenazy zewnątrzpochodnej (TF–VIIa–X)

2) kompleksu aktywacyjnego cz. IX (TF–VIIa–IX)

3) tenazy wewnątrzpochodnej (VIIIa–IXa–X)

4) protrombinazy (Xa–Va–II).

W procesie hemostazy in vivo, oprócz aktywacji płytek krwi i generacji trombiny, istotną rolę odgrywają komórki śródbłonka, erytrocyty, leukocyty i lokalne warunki przepływu krwi. Aktywacja lub uszkodzenie komórek śródbłonka powoduje ekspozycję fosfatydyloseryny i utworzenie w ten sposób prokoagulacyjnej powierzchni dla powstawania trombiny. Powierzchnię prokoagulacyjną może również stanowić błona komórkowa erytrocytów i leukocytów. Neutrofile są dodatkowym źródłem TF. Struktura zakrzepu w miejscu uszkodzenia ściany naczyniowej jest niejednorodna – część centralna zawiera zbity agregat płytkowy, część zewnętrzna składa się z luźno ułożonych płytek zachowujących swój dyskoidalny kształt. Od struktury zakrzepu zależy transport do jego wnętrza czynników hamujących narastanie zakrzepu (uwalnianego z płytek TFPI, aktywowanego białka C wytwarzanego przez śródbłonek i tkankowego aktywatora plazminogenu), a także białek, w tym czynników krzepnięcia, sprzyjających jego powiększaniu się. W stabilizacji i powiększaniu się czopu płytkowego oraz w narastaniu zakrzepu w miejscu uszkodzenia ściany naczyniowej istotną rolę może odgrywać aktywacja cz. XII zachodząca pod wpływem polifosforanów wydzielanych z płytek krwi z następczą generacją trombiny szlakiem wewnątrzpochodnym. Obkurczenie (retrakcja) skrzepu zapewnia sprawną hemostazę, a jednocześnie ułatwia utrzymanie drożności naczynia. W procesie retrakcji istotną rolę odgrywają płytki krwi, fibrynogen, erytrocyty i fibryna powstająca przy udziale cz. XIIIa.

3. Endogenne inhibitory krzepnięcia

W ograniczaniu generacji trombiny i w utrzymaniu płynności krążącej krwi istotną rolę odgrywa aktywacja fibrynolizy oraz endogenne inhibitory krzepnięcia (tab. V.A.2-2). Największe znaczenie przypisuje się:

1) antytrombinie

2) układowi białka C

3) TFPI.

Antytrombina (AT) należy do rodziny serpin – białek inaktywujących proteazy serynowe. AT  unieczynnia trombinę, aktywowane cz. X, XI i XII oraz cz. VIIa związany z TF. Heparyna zwiększa ~1000 razy szybkość inaktywacji trombiny przez AT, gdyż zmienia konformację przestrzenną AT i w ten sposób poprawia dostępność miejsca wiążącego trombinę. Heparyna wraz z siarczanem dermatanu przyspiesza także neutralizację trombiny przez jej swoisty inhibitor – kofaktor heparyny II. Inhibitorami trombiny i niektórych innych proteaz krzepnięcia są także α2-makroglobulina, α1-antytrypsyna i inhibitor C1-esterazy.

Układ antykoagulacyjny białka C (ryc. V.A.2-5) tworzą: białko C, trombomodulina (białko receptorowe śródbłonka naczyniowego dla trombiny), śródbłonkowy receptor dla białka C (endothelial cell protein C receptor – EPCR) i białko S. Białka C i S wymagają witaminy K do swej ostatecznej aktywności. Trombina, wiążąc się na powierzchni śródbłonka z trombomoduliną, traci zdolność wykrzepiania fibrynogenu, aktywacji innych czynników krzepnięcia i płytek, natomiast szybko aktywuje białko C w proteazę serynową. Aktywacja ta jest dużo szybsza, jeśli białko C jest związane w kompleks z EPCR, występującym głównie w śródbłonku dużych naczyń. Aktywowane białko C (APC) w obecności swojego kofaktora (białka S), fosfolipidów i jonów wapniowych inaktywuje cz. Va i VIIIa przez ich ograniczoną proteolizę, hamując tym samym powstawanie trombiny. W ten sposób cz. V, oprócz roli prokoagulacyjnej w aktywacji krzepnięcia, ma jednocześnie działanie antykoagulacyjne, stymulując inaktywację cz. VIIIa przez aktywowane białko C.

TFPI jest osoczowym białkiem, związanym w ~80% z lipoproteinami, głównie o małej gęstości (LDL). Występuje w dwóch izoformach: TFPI-α oraz TFPI-β. Wolna frakcja w osoczu i frakcja pochodząca z płytek krwi to TFPI-α. Heparyna uwalnia TFPI-α z puli związanej z glikozaminoglikanami na powierzchni śródbłonka, zwiększając kilkakrotnie jego stężenie w osoczu. Większość osoczowego TFPI-β, o mniejszej aktywności przeciwkrzepliwej w porównaniu z TFPI-α, pochodzi z komórek śródbłonka. TFPI inaktywuje głównie cz. Xa oraz kompleks TFcz. VIIa. TFPI-α może  się wiązać z cz. Vshort (produktem częściowej proteolizy cz. V), co hamuje tworzenie kompleksu protrombinazy.

Inhibitor proteaz zależny od białka Z inaktywuje cz. Xa związany z fosfolipidami. Białko Z jest wytwarzane w hepatocytach przy udziale witaminy K.

Skutki aktywacji krzepnięcia są ograniczane także przez rozcieńczanie aktywowanych czynników krzepnięcia i aktywowanych płytek w przepływającej krwi oraz przez oczyszczanie krwi z tych produktów przez układ siateczkowo–śródbłonkowy.

Fibrynoliza

Fibrynoliza, czyli rozpuszczanie zakrzepu, zachodzi pod wpływem enzymów proteolitycznych osocza i komórek (składowe układu fibrynolitycznego – tab. V.A.2-3). Enzym fibrynolityczny osocza – plazmina – powstaje z nieczynnego proenzymu (plazminogenu) pod wpływem tkankowego aktywatora plazminogenu (t-PA) i aktywatora plazminogenu typu urokinazy (u-PA) – ryc. V.A.2-6. Trombina ma również zdolność powodowania konwersji plazminogenu do plazminy. Aktywacja przez kontakt, zachodząca z udziałem prekalikreiny i cz. XII, ma w patofizjologii mniejsze znaczenie. Oba aktywatory są wytwarzane w postaci jednołańcuchowych prekursorów: t-PA głównie w śródbłonku, u-PA – w wielu różnych komórkach i narządach, w tym w nerkach. Są one przekształcane w aktywne formy dwułańcuchowe w wyniku ograniczonej proteolizy przez kalikreinę lub plazminę. Szybkość aktywacji plazminogenu zwiększa się 200–400-krotnie, gdy białko to i t-PA są przyłączone do fibryny lub do powierzchni śródbłonka naczyniowego. u-PA wiąże się ze swoistym receptorem na powierzchni komórek (u-PAR) i aktywuje związany z komórkami plazminogen.

Wyróżnia się 2 główne inhibitory aktywatorów plazminogenu: PAI-1PAI-2. PAI-1 to białko wytwarzane w komórkach wątroby, śródbłonka i megakariocytach, które wiąże i inaktywuje t-PA lub u-PA, nie tworzy natomiast kompleksu z jednołańcuchowym u-PA (prourokinazą). PAI-2 występuje w łożysku, w monocytach, makrofagach i prawdopodobnie w innych typach komórek, inaktywuje szybciej u-PA niż t-PA. Głównym osoczowym inhibitorem plazminy jest wytwarzana w wątrobie α2-antyplazmina, tworząca z plazminą kompleks stechiometryczny. Po wyczerpaniu się α2-antyplazminy pojawiająca się we krwi plazmina jest zobojętniana przez α2-makroglobulinę.

Prokarboksypeptydaza B jest inhibitorem fibrynolizy aktywowanym przez trombinę (thrombin activable fibrinolysis inhibitor – TAFI). Jej aktywację przyspiesza trombomodulina. TAFI hamuje fibrynolizę poprzez odszczepienie od fibryny C-końcowych reszt lizyny, które ułatwiają wiązanie się plazminogenu i t-PA z fibryną.

Aktywacja plazminogenu pod wpływem t-PA ma znaczenie przede wszystkim w rozpuszczaniu fibryny, a przez to w utrzymaniu drożności naczyń krwionośnych. Plazmina tworząca się przy udziale u-PA powoduje uczynnienie prometaloproteinaz macierzy pozakomórkowej, które degradują składniki macierzy. Odgrywają w związku z tym ważną rolę w przebudowie tkanek i migracji komórek – w angiogenezie, gojeniu ran, wzroście nowotworów i tworzeniu przerzutów.

W czasie trawienia fibryny i fibrynogenu powstają produkty degradacji (fibrinogen/fibrin degradation products – FDP). Wielocząsteczkowe produkty degradacji oznaczone są jako fragmenty X, Y, D i E. Podczas trawienia przez plazminę usieciowanej fibryny zamiast fragmentu D powstaje dimer D, w którym 2 cząsteczki połączone są wiązaniem krzyżowym.

Udział ściany naczyń krwionośnych w hemostazie

W hemostazie uczestniczy głównie błona wewnętrzna ściany naczyniowej, utworzona z pojedynczej warstwy komórek śródbłonka oraz podśródbłonkowej tkanki łącznej. Prawidłowy śródbłonek naczyń krwionośnych dysponuje czynnym potencjałem przeciwzakrzepowym, na który składają się:

1) uwalnianie prostacykliny i tlenku azotu (NO), które hamują adhezję i agregację płytek oraz powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych

2) ekspresja powierzchniowa ektonukleotydazy (CD39) enzymu rozkładającego ADP do adenozyny, która hamuje agregację płytek

3) obecność na powierzchni komórek śródbłonka glikozaminoglikanów (80% stanowi siarczan heparanu) o właściwościach antykoagulacyjnych

4) synteza w komórkach śródbłonka heparanu, TFPI, trombomoduliny i EPCR, które hamują generację trombiny

5) uwalnianie t-PA, co umożliwia rozpuszczenie fibryny.

Do powierzchni komórek śródbłonka mogą być wiązane białka aktywne w procesach krzepnięcia i fibrynolizy. Należą do nich cz. IX i X, trombina, TFPI, plazminogen, t-PA, u-PA i plazmina. W komórkach śródbłonka zachodzi katabolizm i inaktywacja amin katecholowych i serotoniny.

Komórki śródbłonka wytwarzają również cząsteczki o właściwościach prozakrzepowych: vWF, PAI-1, P-selektynę i najprawdopodobniej TF. Zaburzenie równowagi pomiędzy funkcją pro- i przeciwzakrzepową śródbłonka może się przyczyniać do wystąpienia skazy krwotocznej albo zakrzepicy.

W stanach patologicznych może dochodzić do upośledzenia przeciwzakrzepowych właściwości śródbłonka. Endotoksyny i prozapalne cytokiny (IL-1 i TNF-α) wyzwalają w komórkach śródbłonka syntezę i ekspresję powierzchniową TF, uwalniają z tych komórek PAF, vWF i PAI-1, hamują ekspresję trombomoduliny oraz syntezę i uwalnianie t-PA. Wymienione mediatory stanu zapalnego powodują ekspozycję selektyn i integryn (białek uczestniczących we wzajemnej adhezji komórek) na powierzchni komórek śródbłonka, leukocytów i płytek. Zjawiska te odgrywają istotną rolę w ograniczaniu drożności mikrokrążenia przez zlepy płytkowe, leukocytowo-płytkowe i w powstawaniu mnogich mikrozakrzepów w przebiegu procesów zapalnych.

Zbiórka dla szpitali w Ukrainie!

Napisz do nas

Podziel się swoją opinią nt. rozdziałów z autorami i redakcją.
Czy rozdział był pomocny? Czy czegoś brakuje?
Co warto zmodyfikować lub uzupełnić?

Pomóż nam redagować podręcznik.

Polecamy wytyczne
Ważne badania naukowe