Czy mieszanki elementarne można przepisywać „na ryczałt” dzieciom po ukończeniu pierwszego roku życia?

Pytanie nadesłane do redakcji

Proszę o stanowisko w sprawie wystawiania zaświadczeń przez alergologów uprawniających do przepisania mieszanek elementarnych (np. Neocate) dzieciom >1. rż. z ciężką postacią alergii na BMK. Te preparaty są zarejestrowane tylko dla niemowląt – czy można je stosować także u dzieci >1. rż. i wypisywać na ryczałt?

Odpowiedź

Warunek niezbędny przy wystawianiu zaświadczenia o konieczności żywienia dziecka po 1. roku życia mieszanką elementarną (AAF) stanowi ustalenie rozpoznania (samodzielnie lub przez innych lekarzy) ciężkiej alergii na białka mleka krowiego (BMK), tj. m.in. również uczulenia na mieszankę o znacznym stopniu hydrolizy (dotyczy <10% niemowląt, ale odsetek może być większy w przypadku ciężkiej enteropatii lub alergii na wiele pokarmów). W tych przypadkach World Allergy Organization zaleca stosowanie diety eliminacyjnej do ukończenia 2. roku życia, co pozwala zminimalizować ryzyko utraty masy ciała i wystąpienia niedoborów żywieniowych.

U każdego leczonego dziecka, u którego nastąpi poprawa kliniczna, po okresie minimum 6 miesięcy należy dokonać oceny tolerancji wyeliminowanego pokarmu (próba prowokacji z uprzednio wyeliminowanym pokarmem).

Tylko w nielicznych przypadkach istnieje konieczność stosowania takiej diety u dzieci po 1.–2. roku życia jako jedynego źródła białka. Zwykle istnieje możliwość wprowadzenia innych pokarmów jako źródła składników pokarmowych niezbędnych do prawidłowego wzrastania i rozwoju dziecka. Jeśli dziecko nie przyjmuje wystarczającej ilości danej mieszanki (zapewniającej pokrycie pełnego zapotrzebowania na składniki odżywcze), należy dodatkowo rozważyć suplementację wapnia, a pacjenta skierować do poradni dietetycznej w celu ustalenia odpowiednio zbilansowanej diety.

Lekarz specjalista (alergolog, gastroeneterolog, dermatolog itd.), diagnozujący i ustalający rozpoznanie ciężkiej alergii na BMK oraz ustalający jej leczenie zobowiązany jest wydać pacjentowi dla lekarza kierującego i/lub lekarza POZ informacji o stosowanym leczeniu/postępowaniu dietetyczno-żywieniowym. Takie zaświadczenie należy również bezwzględnie wydać przy każdorazowej zmianie leczenia.

Ponieważ nie znam specjalności lekarza zadającego pytanie, dodatkowo przytaczam informację z przepisów § 12 ust. 5 i 6 ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zgodnie z którymi nie ogranicza się kompetencji zawodowych i autonomii decyzji lekarzy POZ, w tym także w odniesieniu do diagnozowania i leczenia chorób przewlekłych. Lekarz POZ dysponujący wydaną przez lekarza specjalistę informacją, o której mowa w ww. przepisach, nie jest pozbawiony możliwości samodzielnego zweryfikowania zasadności zaleconego leczenia.

Obecnie na rynku polskim dostępne są dwa preparaty zarejestrowane do leczenia ciężkiej postaci alergii na BMK: Neocate i Nutramigen Puramino. Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego:

• Neocate Advance: jest przeznaczony do postępowania dietetycznego u dzieci w wieku powyżej 1. roku życia w alergii na białka mleka krowiego, złożonej nietolerancji białek pokarmowych i innych schorzeniach, w których wskazana jest dieta elementarna.

• Nutramigen Puramino: jest przeznaczony do stosowania dietetycznego u niemowląt od urodzenia i dzieci z ciężką postacią alergii na białko mleka krowiego oraz nietolerancją różnego rodzaju żywności, u których zastosowanie w postępowaniu dietetycznym hydrolizatów o znacznym stopniu hydrolizy nie przyniosło efektu.

Te preparaty są zatem zarejestrowane dla dzieci >1. roku życia. (2016)

Piśmiennictwo

1. De Greef E., Hauser B., Devreker T. i wsp.: Diagnosis and management of cow's milk protein allergy in infants. World Journal of Pediatrics 2012, 8 (1): 19–24
2. Fiocchi A., Brozek J., Schünemann H. i wsp.: World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. World Allergy Organization Journal 2010; 3 (4): 57–161
3. Koletzko S., Niggemann B., Arato A. i wsp.: Diagnostic Approach and Management of Cow’s-Milk Protein Allergy in Infants and Children: ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines. JPGN 2012; 55: 221–229
4. www.bip.mz.gov.pl/legislacja/akty-prawne/Obwieszczenie-Ministra-Zdrowia-z-dnia-23-grudnia-2015-r.-w-sprawie-wykazu-refundowanych-lekow,-srodkow-spozywczych-specjalnego-przeznaczenia-zywieniowego-oraz-wyrobow-medycznych-na-dzien-1-stycznia-2016-r
5. www.leki.urlp.gov.pl