Jak postąpić w przypadku próby zastąpienia mieszanki mlecznej o znacznym stopniu hydrolizy białka mleka krowiego (BMK) standardowym mlekiem modyfikowanym u dziecka z alergią na BMK? Czy należy zastosować przejściowo mieszankę typu HA?

Alergię na białka mleka krowiego (ABMK) definiuje się jako każdą niekorzystną, powtarzalną reakcję powstającą w wyniku odpowiedzi immunologicznej na spożycie białek mleka, które spożywane w tej samej ilości przez zdrową część populacji dziecięcej są dobrze tolerowane. ABMK może powstawać w mechanizmie IgE-zależnym, IgE-niezależnym lub mieszanym. U niemowląt mogą występować różne objawy ABMK zarówno te ze strony przewodu pokarmowego (wymioty, biegunka, łącznie z zahamowaniem wzrastania), jak i skóry. Czas pojawiania się objawów oraz ich dynamika w dużym stopniu zależą od typu reakcji oraz indywidulanych predyspozycji dziecka do rozwoju tolerancji. Większość dzieci z ABMK wraz z wiekiem nabywa tolerancję i spożywa mleko oraz jego przetwory bez dolegliwości – około 50% z nich wytwarza tę zdolność do końca 1. roku życia, a blisko 90% w 3. roku życia. Dzieci z IgE-niezależną ABMK nabywają tolerancję szybciej niż te z alergią w mechanizmie IgE-zależnym. Nie ma potrzeby, aby u dzieci z ABMK stosować przejściowo preparaty HA. Jeśli pacjent ukończył 1. rok życia, zaleca się próbę prowokacji i stopniowe rozszerzanie diety w przypadku braku objawów. Obecnie zaleca się, aby u dzieci, zwłaszcza z IgE-niezależną reakcją, wprowadzać do diety mleko krowie zgodnie z tzw. drabiną mleczną. Wprawdzie metoda ta nie jest poparta mocnymi dowodami z wiarygodnych badań klinicznych, jednak wydaje się, że wprowadzanie początkowo niewielkiej ilości alergenów BMK dodatkowo poddanych wysokiej obróbce termicznej jest bezpieczne. Zgodne z „drabiną mleczną” (szczegółowe przepisy p. „Przygotowanie pokarmów w celu potwierdzania tolerancji u dzieci z alergią na białko mleka krowiego”) w kolejnych etapach należy podać:

• krok 1 – kruche ciastko/biszkopt

• krok 2 – muffinkę

• krok 3 – naleśnik

• krok 4 – ser (15 g twardego sera, np. cheddar lub parmezan)

• krok 5 – jogurt (125 ml)

• krok 6 – mleko pasteryzowane/odpowiednie mleko modyfikowane dla niemowląt (100–200 ml).

Przed wprowadzeniem „drabiny mlecznej” lekarz musi się upewnić, że dziecko jest w dobrym stanie oraz nie prezentuje objawów ze strony jamy brzusznej i jelit ani osutki. Czas trwania poszczególnych etapów i przechodzenie do kolejnego kroku zależy od objawów ABMK oraz rozwoju tolerancji obserwowanych u poszczególnych pacjentów.

Piśmiennictwo

1. Venter C., Brown T., Meyer R. i wsp.: Better recognition, diagnosis and management of non-IgE-mediated cow’s milk allergy in infancy: iMAP – an international interpretation of the MAP (milk allergy in primary care) guideline. Clin. Transl. Allergy, 2017; 7: 26 (p. Med. Prakt. Pediatr. 6/2017, s. 33–54 – przyp. red.)
2. Groetch M., Nowak-Wegrzyn A.: Practical approach to nutrition and dietary intervention in pediatric food allergy. Pediatr. Allergy Immunol., 2013; 24: 212–221
3. Fiocchi A., Brozek J., Schünemann H. i wsp.; World Allergy Organization (WAO) Special Committee on Food Allergy: World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and rationale for action against cow’s milk allergy (DRACMA) guidelines. Pediatr. Allergy Immunol., 2010; 21 (21): 1–125
4. Luyt D., Ball H., Makwana N. i wsp.: Standards of Care Committee (SOCC) of the British Society for Allergy and Clinical Immunology (BSACI). BSACI guideline for the diagnosis and management of cow’s milk allergy. Clin. Exp. Allergy, 2014; 44: 642–672