Czy są jakiekolwiek dane naukowe, że genetyczne komercyjne testy diagnostyczne wykonywane na życzenie pacjentów są przydatne i zasadne jako element kwalifikacji do szczepienia?

Pytanie nadesłane do Redakcji

Niektóre firmy oferują genetyczne komercyjne testy diagnostyczne wykonywane na życzenie pacjentów (direct to consumer tests – DTC) jako element kwalifikacji do szczepienia, które pozwalają rzekomo uniknąć niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP). Niektórzy rodzice się ich domagają. Czy są jakiekolwiek dane naukowe, że takie badania są przydatne i zasadne w tym celu?

Odpowiedź

prof. dr hab. n. med. Jacek J. Pietrzyk
Przewodniczący Rady Naukowej „Medycyny Praktycznej – Pediatrii” emer. kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii Instytutu Pediatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Nie, aktualnie nie ma danych naukowych uzasadniających przeprowadzanie testów genetycznych w ramach DTC jako elementu kwalifikacji do szczepienia dzieci zdrowych, z ujemnym wywiadem rodzinnym oraz negatywnym wynikiem badań przesiewowych w kierunku wrodzonych błędów metabolizmu. Wykonanie takich badań u bezobjawowego dziecka miałoby sens w przypadku podejrzenia (np. na podstawie wywiadu rodzinnego) choroby z kręgu wrodzonych błędów odpowiedzi immunologicznej (inborn errors of immune response – IEIR). W przypadku niedoborów odporności komórkowej lub defektów złożonych (np. ciężkiego złożonego niedoboru odporności [SCID]) nie wolno szczepić dziecka szczepionką zawierającą żywe drobnoustroje. Indywidualnego podejścia do szczepienia wymagają również dzieci z niedoborami odporności humoralnej, ponieważ skuteczność szczepień w tej grupie jest suboptymalna. Należy kierować się uznanymi wytycznymi i lokalnymi zaleceniami.

Niedawna publikacja (z 2019 r.) wymienia ponad 400 jednostek chorobowych określanych jako IEIR przez analogię do wrodzonych błędów metabolizmu (inborn errors of metabolism – IEM). Liczba mutacji odpowiedzialnych za te choroby zwiększa się właściwie z miesiąca na miesiąc. Decydując się na badanie w ramach DTC, trzeba mieć świadomość, że wykrywamy tylko niewielki odsetek mutacji, które mogą wywoływać niedobór odporności. Ponadto SCID o ciężkim przebiegu będzie się ujawniał u większości dzieci w najwcześniejszym okresie życia, często już wkrótce po urodzeniu, dlatego badanie genetyczne w tym kierunku należy zrobić bardzo wcześnie. A przecież szczepienie przeciwko gruźlicy (BCG) (szczepionka zawiera żywe prątki bydlęce) wykonuje się w pierwszych 3 dobach życia, natomiast kolejne szczepienie „żywe” (przeciwko rotawirusom) dopiero po 6. tygodniu życia, gdy objawy kliniczne SCID są na ogół już dobrze widoczne. Ponieważ ryzyko NOP jest jednak małe przy szczepieniu całej populacji, a korzyści dla większości dzieci przeważają nad tym ryzykiem, to największe znaczenie przy kwalifikacji do szczepień mają dane z wywiadu rodzinnego, dotyczące na przykład SCID u rodzeństwa lub niejasnych zgonów u najmłodszych dzieci w rodzinie.

Jednak podstawowym celem badań genetycznych identyfikujących IEIR jest jak najwcześniejsza ochrona tych dzieci przed ciężkimi zakażeniami i ewentualne wczesne zaplanowanie terapii, czyli na przykład przeszczepienia szpiku lub wręcz terapii genowej (możliwej np. w niektórych postaciach SCID). Do tego właśnie mogą służyć testy przesiewowe. W większości stanów USA, w Kanadzie i bardzo wielu krajach Europy prowadzi się już badania przesiewowe w kierunku SCID, stosując tzw. technologię TREC (T-cell receptor excision circles) polegającą na wykrywaniu pierścieniowatych tworów DNA, które powstają w czasie dojrzewania limfocytu T (a właściwie jego receptora). Część tego receptora zostaje wycięta, tworząc bardzo stabilny pierścień. Te struktury utrzymują się w komórce, nie ulegają replikacji i nie gubią się w czasie podziałów komórkowych. Zatem ocena zawartości TREC pozwala ustalić rozpoznanie niedoboru immunologicznego przebiegającego z limfopenią (m.in. wielu postaci SCID), ale również innych zaburzeń. Wariantem dla limfocytów B jest KREC (Kappa-deleting recombination excision circles), gdzie w procesie rearanżacji genów dla receptora w limfocytach B wycinane są fragmenty tworzące pierścieniowatą strukturę, a ich zawartość świadczy o stopniu dojrzałości limfocytów B. W niektórych krajach (np. we Włoszech) obecnie stosuje się kombinacje TREC i KREC do wykrywania IEIR.

Przyszłość na pewno będzie należała do sekwencjonowania następnej generacji (next generation sequencing – NGS), czyli do sekwencjonowania praktycznie każdego genomu. Jest to jednak w tej chwili zbyt drogie badanie, chociaż w USA trwa już dyskusja nad realnością zastosowania NGS w przesiewie wykrywającym IEIR (p. Czy w niedalekiej przyszłości sekwencjonowanie całego genomu da możliwość szybkiego wykrywanie wielu chorób rzadkich? – przyp. red.).

Podsumowując, przy obecnym stanie wiedzy wykonywanie testów DTC w ramach kwalifikacji do szczepienia nie jest uzasadnione.