Od czego zależy dawkowanie doustnych glikokortykosteroidów w leczeniu krótkoterminowym (np. ostra pokrzywka, zaostrzenie astmy, krup)?

Odpowiedź

prof. dr hab. n. med. Anna Bręborowicz
Klinika Pneumonologii, Alergologii Dziecięcej i Immunologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Ze względu na szeroki zakres i siłę działania przeciwzapalnego glikokortykosteroidy (GKS) doustne (systemowe) znajdują zastosowanie w leczeniu wielu chorób. Czas leczenia i dawkowanie zależą od rodzaju choroby, jej nasilenia oraz dotychczasowego przebiegu. W ostrych reakcjach zapalnych na ogół wystarczy stosować GKS przez 1 do kilku dni (niekiedy wystarczy podać 1 dawkę). Umownie przyjęto, że leczenie krótkoterminowe trwa maksymalnie 7–14 dni, ponieważ po takim czasie zazwyczaj nie ma potrzeby stopniowego zmniejszania dawki.

Podawanie GKS drogą doustną lub pozajelitową w stanach nagłych należy rozpocząć jak najszybciej (optymalnie w ciągu pierwszej godziny od zgłoszenia się po pomoc doraźną). U chorych na astmę i zespół krupu wskazaniem jest zaostrzenie umiarkowane lub ciężkie. W przebiegu astmy dodatkowym wskazaniem jest brak poprawy po podaniu krótko działającego β₂-mimetyku oraz konieczność stosowania GKS systemowych we wcześniejszych zaostrzeniach. Pora dnia podania leku nie ma znaczenia dla skuteczności terapii, jej szybkie rozpoczęcie zmniejsza natomiast ryzyko hospitalizacji. Efekt kliniczny leku pojawia się w ciągu kilku godzin (działanie genomowe). W przypadku zaostrzenia astmy na ogół zaleca się leczenie prednizonem/prednizolonem w dawce 1–2 mg/kg mc., które u dzieci do 11. roku życia należy kontynuować przez 3–5 dni, a u starszych przez 5–7 dni. Proponowane maksymalne dawki dobowe wynoszą: u dzieci <2. roku życia – 20 mg, w wieku 2–6 lat – 30 mg, w wieku 6–11 lat – 40 mg, a >12. roku życia – 50 mg. Lek podaje się w 1 lub 2 dawkach/24 h. Zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego prednizon podawany w dawce 40 mg przez 7 dni nie zaburza czynności osi podwzgórze–przysadka–nadnercza.

Wydaje się, że w stanach ostrych wymienionych w pytaniu korzystniejsze jest dawkowanie GKS co 12 godzin. Takie postępowanie nie zmienia profilu bezpieczeństwa, a jest uzasadnione zmniejszającym się po kilku godzinach efektem działania. Zaleca się, aby chorym z bardzo ciężkim zaostrzeniem astmy w pierwszej dobie leczenia podawać dożylnie metyloprednizolon w dawce 1 mg/kg co 6 h. U chorych na astmę najczęściej stosuje się prednizon lub prednizolon, ale – jak wynika z przeprowadzonych badań – zamiennie można stosować deksametazon raz dziennie przez 1–2 dni, zwykle domięśniowo. W leczeniu krupu stosuje się deksametazon w dawce 0,15–0,6 mg/kg mc. raz dziennie przez 1–2 dni. Wykazano, że tak samo lub nieco mniej skuteczny jest prednizolon. Jak wynika z metaanalizy, nie ma wystarczających danych potwierdzających zależność między wielkością dawki lub czasem leczenia a jego skutecznością. Postępowanie (dawka, częstotliwość, czas podawania, a także wybór leku) należy ustalać indywidualnie, uwzględniając ciężkość zaostrzeń choroby i ciężkość astmy. Zgodnie z wytycznymi zaleca się także konsultację lekarską w celu oceny skuteczności GKS i ewentualnie modyfikacji (przedłużenia) leczenia.

Krótkoterminowa terapia jest na ogół bezpieczna, nie zaburza czynności nadnerczy i nie wywołuje poważnych działań niepożądanych. Pacjentów należy jednak poinformować o możliwości wystąpienia przemijających działań niepożądanych, takich jak: zwiększenie łaknienia, zmiana nastroju i refluks żołądkowo-przełykowy. W badaniach obejmujących dorosłych wykazano, że nawet pojedynczy cykl leczenia GKS zwiększa ryzyko sepsy, zakrzepicy i złamań, dlatego należy zachować ostrożność przy ich stosowaniu. Mimo tych obserwacji często bilans korzyści i ryzyka oraz brak innej metody leczenia uzasadnia podawanie GKS. U chorych na astmę należy bardzo starannie wybrać odpowiednie leczenie przewlekłe, pamiętając o edukacji chorego. Takie postępowanie zapewnia bowiem skuteczną kontrolę objawów i zapobiega konieczności stosowania doustnych GKS. Działania niepożądane mogą się pojawić w przypadku powtarzania krótkoterminowej terapii kilka razy w roku. Dostosowanie dawkowania do dobowego rytmu wydzielania kortyzolu ma natomiast znaczenie w leczeniu przewlekłym.