Jakie powinno być postępowanie pediatry lub lekarza POZ u dziecka zgłaszającego się do poradni z powodu urazu głowy?

Urazy głowy są jedną z najczęstszych przyczyn hospitalizacji dzieci w Polsce. Następstwa urazu głowy zależą od jego ciężkości. Uraz lekki jest zwykle związany z niewielkimi dolegliwościami w przebiegu wstrząśnienia mózgu, natomiast konsekwencją urazu ciężkiego może być poważne kalectwo lub śmierć dziecka. Częstość ciężkich urazów głowy, zwłaszcza związanych z uprawianiem sportu, zmniejsza się dzięki powszechnemu używaniu kasków ochronnych.

Zdecydowana większość dzieci doznaje lekkich urazów głowy: >80% z nich nie wymaga hospitalizacji, a u <1% stwierdza się w badaniach obrazowych obrażenia niewymagające interwencji neurochirurgicznej.

U dziecka zgłaszającego się do poradni POZ z powodu urazu głowy lekarz powinien przede wszystkim ocenić ciężkość obrażeń i ryzyko powikłań urazu czaszkowo-mózgowego, który wymaga poszerzenia diagnostyki i ewentualnie leczenia. Dokładnie zebrany wywiad i badanie przedmiotowe pozwalają ocenić, czy dziecko wymaga konsultacji specjalisty lub skierowania na szpitalny oddział ratunkowy (SOR).

Kluczowym elementem jest ocena stanu świadomości dziecka na podstawie skali Glasgow (GCS). U dzieci <5. roku życia stosuje się zmodyfikowaną GCS – Pediatric Coma Scale (PCS), w której odpowiedzi słowne i ruchowe są dostosowane do wieku dziecka (ryc.). Na dalszą diagnostykę w warunkach SOR należy skierować dzieci, które w ocenie w GCS uzyskały <14 punktów (wg niektórych źródeł nawet <15 pkt), ponieważ taki wynik wiąże się z dużym i średnim ryzykiem zmian pourazowych. Wskazaniem do szczegółowej diagnostyki i obserwacji jest również zmniejszanie się punktacji w GCS w czasie.

U pacjentów obarczonych małym ryzykiem zmian pourazowych (14 lub 15 pkt w GCS) należy wykluczyć sytuacje wymagające zachowania szczególnej ostrożności i niekompetencję opiekunów, a także inne objawy alarmowe (wywiad, badanie przedmiotowe), takie jak:

• objawy ze strony OUN: objawy ogniskowe lub oponowe, zaburzenia mowy, drgawki, objawy złamania podstawy czaszki

• wyczuwalne palpacyjnie złamanie kości czaszki, krwiak w powłokach czaszki lub otwarte obrażenia głowy

• ciężki mechanizm urazu

• utrata przytomności w wywiadzie lub niepamięć urazu (wstrząśnienie mózgu)

• wielokrotne wymioty

• jakiekolwiek zmiany zachowania dziecka po urazie.

Dzieci spełniające dowolne z powyższych kryteriów należy skierować na SOR na konsultację neurochirurgiczną i ewentualnie obserwację. Niektóre objawy alarmowe pojawiają się z opóźnieniem, dlatego na podstawie wywiadu należy dokładnie oszacować czas, jaki upłynął od urazu. W niektórych przypadkach konieczna jest kilkugodzinna obserwacja, aby stwierdzić, czy dziecko można bezpiecznie wypisać do domu pod opiekę odpowiedzialnych opiekunów. Zawsze należy dokładnie wyjaśnić opiekunom, na jakie objawy powinni zwrócić szczególną uwagę (zaburzenia świadomości, inne objawy alarmowe – p. wyżej) i kiedy muszą się ponownie zgłosić do lekarza.

Piśmiennictwo

1. Kwiatkowski S.: Urazy głowy u dzieci. (W:): Szmidt J., Kużdżał J. (red.): Podstawy chirurgii. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2022: 704–710
2. Kuppermann N., Holmes J.F., Dayan P.S. i wsp.: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet, 2009; 374: 1160–1170
3. Knighton A.J., Wolfe D., Hunt A. i wsp.: Improving head CT scan decisions for pediatric minor head trauma in general emergency departments: a pragmatic implementation study. Ann. Emerg. Med., 2022; 80 (4): 332–343
4. Olivia A., Keane O.A., Mauricio A. i wsp.: Pediatric mild traumatic brain injury: who can be managed at a non-pediatric trauma center hospital? A systematic review of the literature. Am. Surg., 2022; 88 (3): 447–454
5. Garcia-Rodriguez J.A., Thomas R.E.: Office management of mild head injury in children and adolescents. Can. Fam. Physic., 2014; 60: 523–531