W sprzedaży są dostępne różne akcesoria do nebulizacji dla dzieci, np. smoczki lub maseczki bez otworów. Czy powinno się je stosować?

Odpowiedź

prof. dr hab. n. med. Henryk Mazurek
Klinika Pneumonologii i Mukowiscydozy Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Rabce-Zdroju

Depozycja obwodowa (w dolnych drogach oddechowych) leku podanego w nebulizacji wynosi: u niemowląt <3% dawki nominalnej, u małych dzieci 1,6–4,4%, a u dorosłych 10–58%. Choć podawanie leków drogą nebulizacji pozornie wydaje się proste, depozycja leku konieczna dla osiągnięcia efektu klinicznego wymaga nie tylko starannego doboru tzw. interfejsu, ale również spokojnego oddychania przez usta przez cały czas procedury trwającej zwykle od kilku do kilkunastu minut.

Spokojne oddychanie oznacza oddychanie bez płaczu, który nasila depozycję centralną, około 5-krotnie zmniejszając depozycję obwodową. Wykonywanie nebulizacji podczas snu nie jest dobrym rozwiązaniem, ponieważ ze względu na wymuszoną pozycję i spłycenie oddechu dziecka oraz utrudnione utrzymanie komory nebulizatora w pozycji pionowej, depozycja leku będzie mniejsza, nawet jeśli maska będzie szczelnie przylegała do twarzy. Dodatkowo nawet 70% dzieci wybudza się przy próbie wykonania nebulizacji, a 3/4 z nich jest zaniepokojona w stopniu uniemożliwiającym jej poprawne wykonanie. Niektórzy rodzice próbują podawać aerozol, jedynie zbliżając maskę do twarzy, bez jej szczelnego przyłożenia do skóry. Jednak w takim przypadku depozycja obwodowa zmniejsza się kilkukrotnie, zwłaszcza gdy maska lub dysza nebulizatora jest odsunięta na odległość ≥2 cm. Jest to szczególnie istotne przy podawaniu w ten sposób aerozolu z inhalatorów siateczkowych, które nie posiadają nawiewu aerozolu.

Poszukując sposobu na uspokojenie dziecka na czas inhalacji w okresie czuwania, niektórzy sięgają po dostępne w internecie tzw. smoczki do inhalacji. Takie smoczki mogą wprawdzie uspokoić dziecko, jednak wymuszają oddychanie wyłącznie przez nos, podczas którego znaczna część wdychanego aerozolu zatrzymuje się na ścianach przewodów nosowych. Smoczki wykluczają możliwość wykonywania wdechu przez usta, co kilkukrotnie zmniejsza ilość aerozolu, który może dotrzeć do dolnych dróg oddechowych. U najmłodszych dzieci, których nie udaje się uspokoić podczas próby nebulizacji, lepszym rozwiązaniem (choć nie jest zalecane) może być zastosowanie specjalnego namiotu.

Z powyższych powodów zaleca się ograniczone stosowanie maseczek do podawania leków wziewnych zarówno w nebulizacji, jak i przez inhalator ciśnieniowy z dozownikiem (pMDI) i komorą inhalacyjną. Niektóre wytyczne sugerują, aby u dzieci w wieku >3 lat korzystać z ustnika, ale warunkiem dodatkowym (rzadko wymienianym) jest oddychanie wyłącznie przez ustnik umieszczony między zębami i szczelnie obejmowany wargami. Założenie klipsa na nos, także dorosłym, zwiększa depozycję podczas przyjmowania leku wziewnego z użyciem ustnika.

Maska jest więc „złem koniecznym”, z którego musimy korzystać do czasu osiągnięcia dostatecznej współpracy z pacjentem (korzystanie z ustnika zwiększa depozycję obwodową o 13–22%.)

Aby ograniczyć negatywny wpływ maski na depozycję obwodową leku wziewnego, u dzieci w wieku <3 lat należy wybierać modele dobrze dopasowane do twarzy. Elastyczna maska powinna mieć miękkie brzegi i kształt umożliwiający szczelne przyleganie do twarzy, co nie tylko zwiększy depozycję w dolnych drogach oddechowych, ale także pozwoli uniknąć depozycji aerozolu w okolicy oczu. Mimo deponowania części aerozolu w przewodach nosowych, u najmłodszych dzieci maseczka powinna obejmować zarówno usta, jak i nos, ponieważ niemowlęta oddychają głównie przez nos. Maska nie powinna mieć natomiast sztywnych brzegów ani otworów kierujących nadmiar aerozolu w stronę oczu. Aerozol wydostający się w stronę oczu przez niewłaściwie przykładaną lub sztywną maskę lub jej otwory może zwiększać ryzyko miejscowych (ocznych) działań niepożądanych.

Wbrew częstej opinii, w przypadku korzystania z nebulizatorów pracy ciągłej (najpopularniejszych, a dostarczających nadmiar aerozolu w stosunku do wentylacji minutowej chorego) maska z otworami nie zmniejsza depozycji obwodowej, podobnie jak duża maska, w przeciwieństwie do pMDI z komorą inhalacyjną. Warto natomiast tak dobrać maskę lub łączniki, aby aerozol był dostarczany od przodu (w kierunku ust), a nie od dołu, na górną część maski. Taka modyfikacja pozwala zminimalizować depozycję na twarzy, w okolicy oczu i na powierzchni maski, zwiększając masę aerozolu inhalowanego przez pacjenta.

Podsumowując, zrelaksowane dziecko ma szansę osiągnąć więcej korzyści z nebulizacji, przyjmując lek przez ustnik niż przez maskę. Jedynie u najmłodszych pacjentów, którzy nie tolerują ustnika, leki w nebulizacji powinno się podawać z użyciem dobrze dopasowanej, miękkiej maski twarzowej, dostarczającej aerozol od przodu. Smoczek tylko uspokaja dziecko, ograniczając szansę na depozycję leku w dolnych drogach oddechowych. Stosowanie do nebulizacji smoczka (koniecznie z osłoną!) wydaje się być dopuszczalne tylko u najmłodszych niemowląt (<3. mż.?), z dobrze drożnym nosem, o ile podawanie leków wziewnych jest naprawdę konieczne.