Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
24 lipca 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Wytyczne postępowania w zarażeniu rzęsistkiem pochwowym

13.10.2003
AGUM/MSSVD national guideline on the management of Trichomonas vaginalis
Jackie Sherrard
Clinical Effectiveness Group (Association for Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Diseases): K. Radcliffe (Chairman), I. Ahmed-Jushuf, M. Fitzgerald, J. Wilson, J. Welch

Etiologia

Drobnoustrój patogenny
Rzęsistek pochwowy (Trichomonas vaginalis) jest pierwotniakiem, który ma wić. W organizmie kobiety bytuje w pochwie, cewce moczowej i gruczołach okołocewkowych. Wprawdzie do zarażenia wyłącznie układu moczowego dochodzi u mniej niż 5% chorych, to jednak obecność rzęsistka pochowego w cewce moczowej stwierdza się w 90% przypadków. U mężczyzn zajęta zostaje zwykle cewka moczowa, choć rzęsistki izolowano także spod napletka oraz ze zmian na prąciu.
Droga przenoszenia
U dorosłych choroba przenoszona jest prawie wyłącznie drogą płciową. Ze względu na swoistość narządową może do niej dojść tylko wskutek przeniesienia drobnoustroju do pochwy lub cewki moczowej.

Obraz kliniczny

Objawy podmiotowe
Kobiety (wiarygodność danych - III)[1,2]
  • U 10-50% chorych zarażenie przebiega bezobjawowo.
  • Do najczęściej zgłaszanych objawów należą: upławy pochwowe, świąd sromu, bolesne oddawanie moczu oraz przykry zapach.
  • Niektóre pacjentki skarżą się na bolesność w podbrzuszu.

    Mężczyźni (wiarygodność danych - III)[3]

  • U 15-50% mężczyzn zarażonych rzęsistkiem pochwowym którzy są zwykle partnerami seksualnymi zarażonych kobiet, objawy chorobowe nie występują.
  • Do najczęściej zgłaszanych objawów należą wydzielina z cewki moczowej i(lub) bolesne oddawanie moczu. Obraz kliniczny nie pozwala więc na ustalenie etiologii zapalenia cewki moczowej. Pacjenci zgłaszają także uczucie podrażnienia (świąd) cewki moczowej i częstomocz.
  • Niekiedy z cewki moczowej wycieka obfita ropna wydzielina lub występują powikłania, takie jak zapalenie gruczołu krokowego.
    Objawy przedmiotowe
    Kobiety (wiarygodność danych - III)[1,2]
  • Upławy pochwowe o zmiennej konsystencji (od rzadkich i skąpych do obfitych i gęstych) stwierdza się nawet u 70% pacjentek. Klasyczny obraz pienistej, żółtawej wydzieliny występuje u 10-30% chorych.
  • Rzęsistkowicy towarzyszy zapalenie sromu i pochwy.
  • U około 2% chorych tarcza części pochwowej szyjki macicy oglądana okiem nieuzbrojonym przypomina truskawkę. Podobny obraz częściej stwierdza się w badaniu kolposkopowym.
  • U 5-15% chorych w czasie badania nie wykrywa się żadnych nieprawidłowości. Mężczyźni (wiarygodność danych - III)[3]
  • U 50-60% zakażonych z cewki moczowej wypływają zwykle niewielkie lub umiarkowane ilości wydzieliny.
  • Nawet w przypadku stwierdzenia objawów podmiotowych zapalenia cewki moczowej nie występują wyraźne objawy przedmiotowe.
  • Niekiedy dochodzi do zapalenia żołędzi i napletka.
    Powikłania
    Coraz więcej danych świadczy o szkodliwym wpływie zarażenia rzęsistkiem pochwowym na przebieg ciąży i wskazuje na jego związek z występowaniem porodów przedwczesnych i małą urodzeniową masą ciała (wiarygodność danych - III).[4,5]
    Żadne dane nie potwierdzają zwiększonego ryzyka zakażenia HIV u chorych na rzęsistkowicę.[6]

    Rozpoznanie

    Kobiety (wiarygodność danych - III)[1,2,7-9]
  • Bezpośrednie badanie mikroskopowe rozmazu wydzieliny (rozcieńczonej 0,9% roztworem NaCl) pobranej z tylnego sklepienia pochwy, a także jego ocena po zabarwieniu oranżem akrydynowym pozwala na ustalenie rozpoznania w 40-80% przypadków.
  • Dostępne są odpowiednie podłoża mikrobiologiczne i w 95% przypadków diagnozę można postawić na podstawie wyniku posiewu wydzieliny.
  • W badaniu wymazu cytologicznego stwierdza się niekiedy rzęsistkowicę. Czułość badania wynosi około 60-80%, jednak odsetek wyników fałszywie dodatnich oszacowano na około 30. W takich przypadkach wskazane jest potwierdzenie rozpoznania w bezpośrednim badaniu wydzieliny pochwowej oraz, jeśli to możliwe, na podstawie wyniku posiewu.
    Mężczyźni (wiarygodność danych - III)[10]
  • Bezpośrednie badanie (rozcieńczonego 0,9% roztworem NaCl) lub barwionego preparatu pozwala na ustalenie rozpoznania tylko u około 30% chorych.
  • Posiew wydzieliny z cewki moczowej lub z pierwszej porcji moczu umożliwia postawienie diagnozy w 60-80% przypadków, przy czym jednoczesne wykonanie obu badań zwiększa ten odsetek. Analiza materiału pobranego z okolic zewnętrznych narządów płciowych nie przyczynia się w sposób istotny do rozpoznania zakażenia.
    Opracowano metody diagnostyczne wykorzystujące łańcuchową reakcję polimerazy; czułość i swoistość tych metod w niektórych badaniach sięgała nawet 100%.[11,12]

    Postępowanie

    Zalecenia ogólne
    Należy leczyć równocześnie oboje partnerów seksualnych, zalecając im powstrzymanie się od współżycia do czasu zakończenia terapii.
    Dalsze badania
    Zarówno u kobiet, jak i mężczyzn należy wykonać badania przesiewowe w kierunku innych współistniejących zakażeń przenoszonych drogą płciową.
    Leczenie[13,14,15]
    Częstość występowania zakażeń cewki moczowej oraz gruczołów okołocewkowych u kobiet decyduje o konieczności ogólnoustrojowego stosowania chemioterapeutyków jako jedynej metody umożliwiającej trwałe wyleczenie. Większość szczepów rzęsistka pochwowego jest szczególnie wrażliwa na metronidazol i jego pochodne (wskaźnik wyleczeń około 95%). Częstość samoistnych wyleczeń szacuje się na 20-25%.
    Zalecane schematy dawkowania (wiarygodność danych - Ib)
    Zaleca się następujące schematy dawkowania:
  • metronidazol doustnie w jednorazowej dawce 2 g lub
  • metronidazol 400-500 mg 2 razy na dobę przez 5-7 dni. Leczenie dawką jednorazową jest lepiej tolerowane przez chorych i tańsze. Pewne dane świadczą jednak o większym odsetku niepowodzeń tego schematu leczenia, zwłaszcza gdy partnerzy nie są leczeni równocześnie.
    Pacjentom należy zalecać powstrzymanie się od spożywania alkoholu w trakcie leczenia oraz przynajmniej 48 godzin po jego zakończeniu ze względu na możliwość wystąpienia reakcji disulfiramopodobnej.
    Nadwrażliwość[16,17]
    Nie ma skutecznych leków, które mogłyby stanowić alternatywę dla związków imidazolowych. Opisywano przypadki odczulania osób z nadwrażliwością na metronidazol i postępowanie takie można rozważyć.
    Niepowodzenie leczenia
  • Należy się upewnić, że pacjentka stosuje się do zaleceń, i wykluczyć możliwość zwymiotowania przyjętego metronidazolu.
  • Należy ustalić, czy nie doszło do ponownego zakażenia.
  • Należy sprawdzić, czy partner poddał się leczeniu.
  • Często w przypadku niepowodzenia pierwszego cyklu leczenia skuteczne okazuje się jego powtórne zastosowanie.

    Po wykluczeniu powyższych czynników brak efektu terapeutycznego można wytłumaczyć następująco (wiarygodność danych - IV lub rzadkie przypadki):

  • Część drobnoustrojów flory pochwy może wpływać na działanie metronidazolu i zmniejszać jego skuteczność, należy więc rozważyć wykonanie posiewu z pochwy lub przed ponownym zastosowaniem metronidazolu przeprowadzić empiryczne leczenie erytromycyną albo amoksycyliną w celu ograniczenia kolonizacji paciorkowcami beta-hemolizującymi.
  • Jeżeli koncepcja ta jest mało prawdopodobna, a leczenie nadal nie przynosi efektu, można przypuszczać, że drobnoustrój przystosował się do bytowania w warunkach beztlenowych. Nie opracowano zaleceń dotyczących skutecznego postępowania w takim przypadku. Obecnie nie przeprowadza się badań wrażliwości na leki. Opisywano skuteczność następujących schematów leczenia:
       - metronidazol 400 mg 3 razy na dobę łącznie z metronidazolem 1 g raz na dobę doodbytniczo lub dopochwowo (ta droga podania nie została zarejestrowana) przez 7 dni lub dłużej (część lekarzy zaleca dodatkowo stosowanie irygacji 1% roztworem siarczanu cynku lub przemywanie pochwy 3% roztworem kwasu octowego w czasie leczenia);
       - duże dawki tynidazolu doustnie i dopochwowo;
       - metronidazol 2 g raz na dobę przez 3-5 dni;
       - duże dawki metronidazolu dożylnie;
       - globulki zawierające 6% nonoksynolu-9 na noc przez 2 tygodnie, a następnie raz na tydzień nawet do 7 miesięcy;
       - globulki z acetarsolem 2 razy 250 mg na noc przez 2 tygodnie;
       - globulki z siarczanem paromomycyny 250 mg raz lub 2 razy na dobę przez 2 tygodnie.

    Należy zauważyć, że większość przedstawionych schematów leczenia okazała się skuteczna u 1 chorego lub 2 chorych, u których wcześniej stosowano rozmaite metody leczenia. Kryteria wyleczenia były zmienne, a w części przypadków nie wykonywano kontrolnych badań mikrobiologicznych. W innych badaniach te same metody postępowania nie przyniosły spodziewanego efektu klinicznego.

    Ciąża i okres karmienia piersią
  • Istnieją względne przeciwwskazania do stosowania metronidazolu w I trymestrze ciąży, a bezpieczeństwo jego przyjmowania przez kobiety ciężarne nie zostało udowodnione. Z danych pochodzących z piśmiennictwa nie wynika jednak, by leczenie metronidazolem wiązało się ze zwiększeniem ryzyka wpywu teratogennego (wiarygodność danych - I).[18,19,20] U pacjentek, u których objawy choroby występują we wczesnym okresie ciąży, można zastosować leczenie preparatami podawanymi miejscowo (globulki z klotrimazolem w dawce 100 mg raz na dobę przez 7 dni lub Aci-jel) (Aci-jel - żel dopochwowy zawierający 0,94% kwas octowy, niezarejestrowany w Polsce - przyp. tłum.), jednak w celu eradykacji zakażenia niezbędne jest leczenie ogólnoustrojowe.
  • Producenci leków nie zalecają stosowania pojedynczych dużych dawek leków w okresie ciąży i karmienia piersią.
    Postępowanie wobec partnerów seksualnych
  • U partnerów seksualnych należy wykonać badania przesiewowe w kierunku wszystkich możliwych patogenów przenoszonych drogą płciową i niezależnie od wyników tych badań wdrożyć leczenie przeciwko rzęsistkom.
  • U mężczyzn, którzy mieli kontakt z partnerkami zakażonymi rzęsistkiem pochwowym i u których na podstawie badań przesiewowych stwierdzono nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej (non-gonococcal urethritis - NGU), uzasadnione jest podanie w pierwszej kolejności leków przeciwko rzęsistkom oraz powtórne wykonanie badania rozmazu wydzieliny z cewki moczowej przed zastosowaniem dodatkowych leków ze względu na NGU (wiarygodność danych - III).[21]
    Kontrola po leczeniu
    W przypadku utrzymywania się objawów chorobowych mimo zakończonego leczenia, a także w razie ich nawracania należy wykonać badania kontrolujące skuteczność leczenia.
    Zakażenie rzęsistkiem pochwowym u dzieci[22]
    Rzęsistki mogą się dostać do organizmu dziecka w okresie okołoporodowym, a zakażenie rozwija się u około 5% dzieci zakażonych matek. U dziewcząt przed okresem pokwitania zakażenie stwierdza się rzadko. Zakażenie u dziecka, które ukończyło 1. rok życia może świadczyć o kontaktach seksualnych (aczkolwiek sugeruje się także możliwość przeniesienia drobnoustroju innymi drogami). W takim przypadku należy wdrożyć odpowiednie postępowanie. Wskaźniki kontroli jakości leczenia
  • Wszystkie osoby, u których wykryto zakażenie rzęsistkiem pochwowym, należy leczyć metronidazolem, podając go w jednorazowej dawce 2 g lub w dawkach podzielonych (400 mg 2 razy na dobę przynajmniej przez 5 dni).
  • Należy przeanalizować wszystkie kontakty pacjenta w ostatnim okresie. U zgłaszających się do lekarza osób, które miały kontakty seksualne z chorym, należy zastosować leczenie przeciwrzęsistkowe niezależnie od wyników wykonanych u nich badań.
  • Co najmniej u 60% chorych w ciągu miesiąca od ustalenia rozpoznania należy rozpocząć leczenie u jednego lub więcej partnerów seksualnych.
  • U 75% kobiet, u których w badaniu cytologicznym stwierdzono rzęsistki pochwowe przed rozpoczęciem leczenia należy potwierdzić rozpoznanie na podstawie wymazu z pochwy.

    Konflikt interesów. Nie ma.
    Źródła danych. W bazie Medline wyszukano wszystkie publikacje, które ukazały się w latach 1966-2000, używając słów kluczowych Trichomonas vaginalistrichomoniasis z określeniami human oraz english. Następnie bazę tę przeszukano ponownie, wybierając publikacje z lat 1966-2000 i używając słów kluczowych Trichomonas vaginalis, trichomoniasis oraz resistance z określeniami human oraz english.
    Korzystano również z bazy Cochrane, poszukując informacji na temat leczenia zakażeń Trichomonas vaginalis u kobiet. Wykorzystano także wytyczne U.S. Center for Diseases Control z roku 1998 dotyczące leczenia chorób przenoszonych drogą płciową, wytyczne British National Formulary z września 2000 roku, Data Sheet Compendium z lat 1999-2000, a także informacje uzyskanych od firmy Rhone-Poulenc Rorer, producentów preparatów metronidazolu oraz dr. Herringa z PHLS w Bristolu.

    Tabela. Klasyfikacja siły zaleceń i jakości (wiarygodności) danych, na podstawie których sformułowano zalecenia

    Kategoria lub stopień
    Definicja
    jakość (wierygodność) danych
    Iadane pochodzące z metaanalizy badań z randomizacją
    Ibdane pochodzące co najmniej z jednego badania z randomizacją
    IIadane pochodzące co najmniej z jednego prawidłowo zaplanowanego badania z grupą kontrolną bez randomizacji
    IIbdane pochodzące co najmniej z jednego prawidłowo zaplanowanego badania quasi-eksperymentalnego
    IIIdane pochodzące z prawidłowo zaplanowanych badań obserwacyjnych, takich jak badania porównawcze, badania korelacji i badania kliniczno-kontrolne
    IVraporty lub opinie zespołów ekspertów i(lub) uznanych autorytetów
    siła zalecenia
    A (dane kategorii Ia, Ib)wymaga danych ogólnie wiarygodnych i zgodnych, w tym co najmniej z jednego badania z randomizacją, dotyczących konkretnego zalecenia
    B (dane kategorii IIa, IIb, III)wymaga danych z dobrze przeprowadzonych badań klinicznych (ale bez randomizacji) dotyczących konkretnego zalecenia
    C (dane kategorii IV)wymaga stanowiska zespołów ekspertów i(lub) uznanych autorytetów; wskazuje na niewystarczającą jakość badań bezpośrednio dotyczących konkretnego zalecenia

    Tłumaczyła lek. Monika Klimkowska
    Konsultował prof. dr hab. med. Piotr Heczko
    Kierownik Katedry Mikrobiologii CM UJ w Krakowie

    Reprinted with permission of BMJ Publishing Group

    Komentarz

    Chociaż rzęsistkowica nie stwarza obecnie w Polsce takiego zagrożenia epidemiologicznego jak bakteryjna waginoza czy kandydoza, ginekolodzy powinni się liczyć z możliwością wystąpienia tego zarażenia u kobiet zgłaszających się do ich gabinetów. Chociaż w wytycznych stwierdzono, że nie istnieje związek pomiędzy rzęsistkowicą a HIV, to jednak autorzy amerykańscy podkreślają, że zarażenie rzęsistkiem pochwowym 2-krotnie zwiększa częstość przenoszenia zakażenia HIV wśród ludności afroamerykańskiej[1]

    Laboratoryjne rozpoznawanie rzęsistkowicy nie stwarza specjalnych problemów, o ile bada się materiał świeżo pobrany, w którym można łatwo znaleźć charakterystyczne, żywe trofozoity pasożyta. W wielu krajach zaleca się, żeby takie badanie przeprowadzał lekarz bezpośrednio w swoim gabinecie, co jest ze wszech miar godne polecenia, chociaż nie zawsze możliwe do wykonania.

    Natomiast w przypadku badania rozmazu suchego czy utrwalonego preferuje się obecnie barwienie fluorescencyjne nieswoiste (oranżem akrydyny) lub swoiste (taksolem).

    Podobnie jak Autorzy wytycznych uważam, że ocena wymazów cytologicznych w kierunku obecności rzęsistka pochwowego jest raczej mało przydatna. W wytycznych wspomniano o możliwości wykonywania testów laboratoryjnych wykorzystujących reakcję PCR. Rzeczywiście, te niezwykle swoiste testy są już dostępne;[2] problem stanowi jednak ich bardzo duża czułość, powodująca znaczne trudności interpretacyjne, co zmusza do weryfikacji badań molekularnych za pomocą hodowli pasożyta. Zresztą również w przypadku klasycznych testów diagnostycznych dąży się ostatnio do połączenia metody oceny preparatu bezpośredniego i hodowli,[3] którą obecnie należy prowadzić na pożywkach stałych, a nie, jak dotychczas, na płynnych.[4]

    Istnieją nieuwzględnione w wytycznych kontrowersje dotyczące skuteczności metronidazolu w eradykacji rzęsistkowicy u kobiet ciężarnych oraz wpływu tego leku na zmniejszenie częstości porodów przedwczesnych.[5]

    Rozważania Autorów wytycznych na temat przyczyn niepowodzeń leczenia metronidazolem są chyba za daleko idące, gdyż niekorzystny wpływ bakteryjnych składników flory pochwy, w tym paciorkowców grupy serologicznej B (Streptococcus agalactiae), często kolonizujących pochwę jest mało prawdopodobny i nie potwierdzono tego rzetelnymi badaniami. Raczej podnoszona jest oporność niektórych szczepów rzęsistka pochwowego na lek. Warto wspomnieć, że podstawą potwierdzenia wyleczenia w przypadkach pierwotnie opornych na leczenie metronidazolem powinna być hodowla pasożyta.[6]

    prof. dr hab. med. Piotr B. Heczko
    Kierownik Katedry Mikrobiologii CM UJ w Krakowie

    Piśmiennictwo

    1. Wolner-Hanssen P., Kreiger J.N., Stevens C.E. et al.: Clinical manifestations of vaginal trichomoniasis. JAMA, 1989; 264: 571-576

    2. Fouts A.C., Kraus S.J.: Trichomonas vaginalis: re-evaluation of its clinical presentation and laboratory diagnosis. J. Infect. Dis., 1980; 141: 137-143

    3. Kreiger J.N., Jenny C., Verdon M., et al.: Clinical manifestations of trichomoniasis in men. Ann. lntern. Med., 1993; 118: 844-849

    4. Saurina G.R., McCormack W.M.: Trichomoniasis in pregnancy. Sex. Trans. Dis., 1997; 24: 361-362

    5. Cotch M.F., Pastorek J.G., Nugent R.P., et al.: Trichomonas vaginalis associated with low birth weight and preterm delivery. Sex. Trans. Dis., 1997; 24: 353-360

    6. Sorvillo F., Kernott P.: Trichomonas vaginalis and amplification of HIV-1 transmission. Lancet, 1998; 351: 213-214

    7. Bickley L.S., Krisher K.K., Punsalang A., Trupei M.A., R Reichman R.C., Menegus M.A.: Comparison of direct fluorescent antibody, acridine orange, wet mount and culture for detection of Trichomonas vaginalis in women attending a public sexually transmitted disease clinic. Sex. Trans. Dis., 1989: 127-131

    8. Kreiger J.N., Tam M.R., Stevens C.E., et al.: Diagnosis of trichomoniasis: comparison of conventional wet- mount examination with cytological studies, cultures, and monoclonal antibody staining of direct specimens. JAMA, 1988; 259: 1223-1227

    9. Wiese W., Patal S.R., Patel S.C., et al.: A meta-analysis of the Papanicolaou smear and wet mount for the diagnosis of vaginal trichomoniasis. Am. J. Med., 2000; 108: 301-308

    10. Kreiger J.N., Viridans M., Siegel N., Critchlow C., Holmes K.K.: Risk assessment and laboratory diagnosis of trichomoniasis in men. J. Infect. Dis., 1992; 166: 1362-1366

    11. Madico G., Quinn T.C., Rompalo A., McKee K.T. Jr, Gaydos C.A.: Diagnosis of Trichomonas vaginalis infection by PCR using vaginal swab samples. J. Clin. Microbiol. 1998; 36: 3205-3210

    12. Mayta H., Gilman R.H., Calderon M.M., Gottlieb A., Soto G., Tuero I., Sanchez S., Vivar A.: 18S ribosomal DNA-based PCR for the diagnosis of Trichomonas vaginalis. J. Clin. Microbiol., 2000; 38: 2683-2687

    13. Forna F., Gulmezoglu A.M.: Interventions for treating trichomoniasis in women (Cochrane Review). In:The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford, Update Software

    14. Hager D., Brown S.T., Kraus S.J., Kleris G.S., Perkins G.J., Henderson M., Perkins G.J., Henderson M.: Metronidazole for vaginal trichomoniasis seven day vs single-dose regimens. JAMA, 1980; 244: 1219-1220

    15. Thin R.N., Symonds M.A.E., Booker R., Cook S., Langlet F.: Double-blind comparison of a single dose and a five-day course of metronidazole in the treatment of trichomoniasis. Brit. J. Vener. Dis., l979; 55: 354-356

    16. Pearlman M.D., Yashar C., Ernst S., Solomon W.: An incremental dosing protocol for women with severe vaginal trichomoniasis and adverse reactions to metronidazole. Am. J. Obstet. Gynecol., 1996; 174: 934-936

    17. Kurohara M.L., Kwong F.K., Lebherz T.B., Klaustermeyer W.B.: Metronidazole hypersensitivity and oral desensitization. J. Allergy Clin. Immunol., 1991; 88: 279-280

    18. Burtin P., Taddio A., Adburnu O., Einarson T.R., Koren G.: Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analysis. Am. J. Obstet. Gynecol., 1995; 172: 525-529

    19. Czeizel A.E., Rockenbauer M.: A population based case-control teratologic study of oral metronidazole treatment during pregnancy. Brit. J. Obstet. Gynaecol., 1998; 105: 322-327

    20. Caro-Paton T., Carvajal A., de diego I.M., Martin-Arias L.H., Requejo A.A., Pinilla E.R.: Is metronidazole teratogenic: a meta-analysis. Brit. J. Clin. Pharmacol., 1997; 44: 179-182

    21. Kreiger J.N., Verdon M., Siegel N., Holmes K.K.: Natural history of urogenital trichomomiasis in men. J. Urol. 1993; 149: 1455-1458

    22. Robinson A.J., Ridgway G.L.: Sexually transmitted diseases in children; non-viral. Genitourin. Med., 1994; 70: 208-214

    Piśmiennictwo do komentarza

    1. Sorvillo F., Smith L., Kerndt P., Ash L.: Trichomonas vaginalis, HIV, and African-Americans. Emerg. Infect. Dis., 2001; 7: 927-932

    2. Wendel K.A., Erbelding E.J., Gaydos C.A., Rompalo A.M.: Trichomoinas vaginalis polymerase chain reaction compared with standard diagnostic and therapeutic protocols for detection and treatment of vaginal trichomoniasis. Clin. Infect. Dis., 2002; 35: 576-580

    3. Stary A., Kuchinka-Koch A., Teodorowicz L.: Detection of Trichomonas vaginalis on modified Columbia agar in the routine laboratory. J. Clin. Microbiol., 2002; 40: 3277-3280

    4. Barenfanger J., Drake C., Hanson C.: Timing of inoculation of the pouch makes no difference in increased detection of Trichomonas vaginalis by the InPouch method. J. Clin. Microbiol., 2002; 40: 1387-1389

    5. Gulmezoglu A.M.: Interventionas for trichmoniasis in pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev., 2002; 3: CD000220

    6. Lurie S., Woliovitch I., Rotmensch S. i wsp.: Value of vaginal culture in management of acute vaginitis. Arch. Gynecol. Obstet., 2001; 265: 187-189

  • O tym się mówi

    • Zostaną kolejki, bo został papier
      Pacjent zostawi papierowe skierowanie na badanie w jednej przychodni i w drugiej już nie będzie mógł się na nie zapisać: to rozwiązanie ma zlikwidować kolejki do leczenia. – Pomysł anachroniczny i nieskuteczny – komentują eksperci.
    • Samorząd to my wszyscy
      – Oczekiwania rosną. Lekarze oczekują, że izby będą ich bronić przed medialnymi atakami, organizować kursy i szkolenia zawodowe. Te oczekiwania nie przeszkadzają jednak kwestionować pomysłu podniesienia składki – mówi w rozmowie z mp.pl Konstanty Radziwiłł, sekretarz NRL.
    • Szpitale na bakier z prawem pracy
      W 2013 r. stan przestrzegania przepisów prawa pracy w podmiotach leczniczych uległ pogorszeniu w stosunku do roku poprzedniego - alarmuje Państwowa Inspekcja Pracy. Na czym polegają najbardziej jaskrawe nierawidłowości?
    • Nie jest to rola chwalebna
      Obowiązkiem dziennikarza jest bezstronność. Bez bezstronności nie ma wiarygodności, a bez wiarygodności dziennikarz przestaje być dziennikarzem, a staje się propagandzistą. Jak było w przypadku tzw. sprawy prof. Chazana? W jakim kierunku zmierza dyskusja?