Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
21 października 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Reumatologia
24-letni mężczyzna z bólem kręgosłupa, przykurczem zgięciowym w stawach kolanowych i nawracającym zapaleniem tęczówki oka prawego

10.02.2005
prof. dr hab. med. Irena Zimmermann-Górska
lek. Aleksandra Tuchocka-Piotrowska
Katedra i Klinika Reumatologiczno-Rehabilitacyjna
i Chorób Wewnętrznych AM w Poznaniu

24-letni mężczyzna, student informatyki, został przyjęty do kliniki z powodu dolegliwości bólowych i postępującego ograniczenia ruchomości kręgosłupa, bólu w klatce piersiowej towarzyszącego oddychaniu i bolesności pięt.

Przy przyjęciu stwierdzono:

  • w badaniu podmiotowym
    - W wieku 17 lat po raz pierwszy pojawił się ból pośladków i okolicy lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa, początkowo o niewielkim natężeniu, ustępujący w trakcie aktywności fizycznej. Z biegiem czasu dolegliwości przybrały stały charakter, a chory, jak twierdzi, przyzwyczaił się do odczucia usztywnienia występującego po przebudzeniu oraz po dłuższym spoczynku i zaczął chętniej uprawiać sport, zwłaszcza pływanie, ponieważ aktywność fizyczna wpływała korzystnie na jego samopoczucie i sprawność. Około 4 lat temu nasilił się opasujący ból okolicy miednicy i dolnej części kręgosłupa, promieniujący ku przodowi do pachwin, a wkrótce dolegliwości zaczęły obejmować również wyższe odcinki kręgosłupa; okresowo pojawiał się ból pięt i stawów kolanowych. Chory był konsultowany neurologicznie i ortopedycznie. W badaniu radiologicznym stawów biodrowych i odcinka lędźwiowego kręgosłupa (zdjęcie boczne) nie stwierdzano zmian, zalecano gimnastykę korekcyjną i stosowanie zewnętrznie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSLPZ). Wraz z podjęciem studiów chory z uwagi na brak czasu zrezygnował z czynnego uprawiania sportu. Dwa lata temu wystąpił epizod zapalenia tęczówki oka prawego, które nawracało jeszcze dwukrotnie; nasilił się ból pięt. Wkrótce pojawiły się dolegliwości w odcinku piersiowym, a następnie szyjnym kręgosłupa, z postępującym ograniczeniem ruchomości. Kilka miesięcy przed hospitalizacją chory zaczął odczuwać ból w klatce piersiowej promieniujący od kręgosłupa ku przodowi, towarzyszący głębszym ruchom oddechowym, oraz okresowo kołatanie serca.
    - Nigdy wcześniej nie był hospitalizowany, poważnie nie chorował.
    - Od 2 lat pali papierosy, około 5 sztuk dziennie.
    - Wywiad rodzinny - nieobciążony.
  • w badaniu przedmiotowym
    - wzrost 185 cm, masa ciała 63 kg (BMI 18,2 kg/m2)
    - temperatura ciała 36,6°C
    - tętno 80/min
    - ciśnienie tętnicze 130/80 mm Hg
    - trądzik na skórze pleców
    - nieznaczna skolioza w odcinku piersiowo-lędźwiowym kręgosłupa
    - zniesiona lordoza lędźwiowa
    - zmniejszona kifoza piersiowa
    - przodopochylenie odcinka szyjnego kręgosłupa
    - ograniczenie ruchomości kręgosłupa na całej długości, mierzone w następujący sposób:
       1) odcinek szyjny kręgosłupa - odległość brody od dołka jarzmowego przy skłonie do przodu 8 cm (norma 0 cm); odległość potylicy od podłoża w pozycji leżącej 6,5 cm (norma 0 cm)
       2) odcinek piersiowy kręgosłupa - objaw Otta - 1,8 cm (w pozycji stojącej zaznacza się wyrostek kolczysty VII kręgu szyjnego oraz punkt położony 30 cm poniżej, a następnie porównuje się tę odległość z odległością między powyższymi punktami przy skłonie do przodu; norma >=3 cm)
       3) odcinek lędźwiowy kręgosłupa - objaw Schobera - 0,5 cm (w pozycji stojącej zaznacza się wyrostek kolczysty V kręgu lędźwiowego oraz punkt położony 10 cm ponad nim, a następnie mierzy tę odległość w skłonie ku przodowi; norma >=4,5 cm)
       4) odcinek piersiowy i lędźwiowy kręgosłupa łącznie - w najgłębszym skłonie do przodu przy pełnym wyproście w stawach kolanowych (warunek niemożliwy do spełnienia u naszego chorego) mierzy się odległość między opuszkami palców rąk i podłogą - 29 cm (norma 0 cm)
    - zmniejszona rozszerzalność klatki piersiowej - 4 cm (oceny dokonuje się, mierząc obwód klatki piersiowej na poziomie IV przestrzeni międzyżebrowej podczas maksymalnego wydechu, a następnie powtarza się pomiar podczas najgłębszego wdechu; różnica powinna wynosić 5-12 cm)
    - bolesność uciskowa w odcinku krzyżowym kręgosłupa
    - bolesność ruchowa w stawie biodrowym prawym towarzysząca obrotowi do wewnątrz
    - dodatni objaw Patricka po stronie lewej (potwierdza objęcie procesem chorobowym stawów krzyżowo-biodrowych; w pozycji leżącej na wznak chory zgina jedną kończynę dolną w taki sposób, aby pięta opierała się o przednią powierzchnię okolicy stawu kolanowego drugiej kończyny; ucisk ręką badającego na udo zgiętej kończyny wywołuje ból w zajętym stawie krzyżowo-biodrowym po tej samej stronie); ponieważ objaw ten można oceniać jedynie wówczas, jeśli nie ma dolegliwości bólowych ze strony stawu biodrowego, badania nie wykonywano po stronie prawej
    - 15° przykurcz zgięciowy w obu stawach kolanowych
    - bolesność uciskowa w okolicy przyczepu ścięgna Achillesa do kości piętowej obustronnie
  • w badaniach pomocniczych
    - OB po 1 godzinie 32 mm
    - morfologia krwi obwodowej - hemoglobina 13,4 g/dl, erytrocyty 4,43 T/l, leukocyty 7,3 G/l, płytki 329 G/l; obraz odsetkowy: granulocyty obojętnochłonne 59%, limfocyty 35%, granulocyty kwasochłonne 2%, monocyty 4%
    - białko C-reaktywne (CRP) 17 mg/l (norma <5)
    - glukoza w surowicy na czczo 5,0 mmol/l
    - kreatynina w surowicy 58,2 µmol/l (norma 50-106)
    - AST 16,0 j/l (norma <31), ALT 13,0 j./l (norma <30)
    - sód 141,8 mmol/l (norma 135-150), potas 3,94 mmol/l (norma 3,5-5,5)
    - TSH 0,75 µj./ml (norma 0,5-5,0)
    - badanie ogólne moczu - wynik prawidłowy
    - EKG - rytm zatokowy 80/min, niepełny blok prawej odnogi pęczka Hisa
    - RTG klatki piersiowej - obraz prawidłowy

    Jakie jest Twoje rozpoznanie wstępne i jakie powinno być dalsze postępowanie?

    Rozpoznanie wstępne: zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

    W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić:
    - chorobę Scheuermanna
    - łuszczycowe zapalenie stawów
    - zespół Reitera
    - spondyloartropatię towarzyszącą wrzodziejącemu zapaleniu jelita grubego lub chorobie Leśniowskiego i Crohna
    - artropatię ochronozową
    - chondrokalcynozę
    - gruźlicę kości.

    W celu zweryfikowania rozpoznania wstępnego wykonano następujące badania dodatkowe:
    - czynnik reumatoidalny metodą lateksową - wynik ujemny, metodą Waalera i Rosego - wynik ujemny
    - przeciwciała przeciwjądrowe - wynik ujemny
    - antygen HLA B27 - obecny
    - białko całkowite 71,1 g/l (norma 60-80); elektroforeza: albuminy 62,8% (norma 57-68), globuliny alfa1 4,0% (norma 2-4), globuliny alfa2 8,3% (norma 5-10), globuliny beta 12,5% (norma 9-13), globuliny gamma 12,4% (norma 10-20)
    - RTG odcinka szyjnego kręgosłupa w projekcji przednio-tylnej i bocznej: przodopochylenie, zmniejszona lordoza, syndesmofit łączący trzony kręgów C4-C5 (fot. 1, strzałka biała), C6-C7, tworzący się syndesmofit na wysokości dolnej krawędzi trzonu kręgu C5 (strzałka szara).
    - RTG odcinka piersiowego kręgosłupa w projekcji przednio-tylnej i bocznej: spłycona kifoza, kwadratowienie trzonów kręgów, obustronnie syndesmofity
    - RTG odcinka lędźwiowego kręgosłupa w projekcji przednio-tylnej (fot. 2A) i bocznej (fot. 2B): skrzywienie boczne, zniesiona lordoza, kwadratowienie trzonu kręgu L5, obecne w pełni uformowane (strzałki szare) oraz tworzące się (strzałki białe) syndesmofity obustronnie
    - RTG celowany stawów krzyżowo-biodrowych (fot. 3): okołostawowa sklerotyzacja podchrzęstna, nierówność i rzekome poszerzenie szpar stawowych, brzeżne nadżerki (obraz "różańca"); zmiany symetryczne - obraz typowy dla zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych (sacroiliitis) 3 stopnia
    - RTG stawów biodrowych - obraz prawidłowy
    – badanie spirometryczne: FVC 73% (norma >=80%), FEV1 54% (norma 80%), FEV1/FVC 59,41% (norma >75%).

    Fot. 1

    Fot. 2A i 2B

    Fot. 3

    Rozpoznanie ostateczne: zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

    Za powyższym rozpoznaniem przemawiają:
    - występujący na początku choroby ból pośladków i dolnego odcinka kręgosłupa, z charakterystycznym poczuciem usztywnienia narastającym w spoczynku, zwłaszcza w nocy i ustępującym częściowo po ćwiczeniach bądź w związku ze zwiększoną aktywnością fizyczną w ciągu dnia; ból pięt związany z obustronnym w tym przypadku stanem zapalnym przyczepu ścięgna Achillesa do kości piętowej; charakterystyczny "wstępujący" charakter dolegliwości bólowych kręgosłupa związanych z zajmowaniem przez proces zapalny coraz wyższych odcinków szkieletu osiowego z postępującym ograniczeniem ruchomości; ból klatki piersiowej towarzyszący ruchom oddechowym, promieniujący od tyłu ku przodowi wzdłuż żeber (cecha odróżniająca od dolegliwości towarzyszących zapaleniu opłucnej), związany ze zmianami w stawach żebrowo-kręgowych, mostkowo-obojczykowych i odcinku piersiowym kręgosłupa; przebyte zapalenie tęczówki;
    - charakterystyczna dla zaawansowanej postaci choroby sylwetka: przodopochylenie w odcinku szyjnym kręgosłupa, wyrównanie fizjologicznych krzywizn kręgosłupa (kifozy piersiowej i lordozy lędźwiowej), kompensujący zaburzoną statykę ciała przykurcz w stawach kolanowych; ograniczenie ruchomości kręgosłupa we wszystkich odcinkach; brzuszny tor oddychania;
    - w badaniach pomocniczych: obecność antygenu HLA B27 i ujemny wynik testu na obecność czynnika reumatoidalnego; niewielkie nasilenie procesu zapalnego; typowy dla zaaansowanego zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK; czyli choroby Bechterewa) obraz radiologiczny, czyli symetryczne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych (zwykle najwcześniejsze zmiany radiologiczne pojawiają się właśnie w stawach krzyżowo-biodrowych, czego klinicznym wyrazem jest typowy dla początkowej fazy choroby ból pośladków oraz miednicy z promieniowaniem do pachwin i usztywnienie odczuwalne w dolnym odcinku kręgosłupa) - u omawianego chorego stwierdzono 3 stopień zaawansowania zmian, czyli obecność licznych brzeżnych nadżerek (1° oznacza zwężenie szpar stawowych, 2° ich nierównomierne poszerzenie i sklerotyzację podchrzęstną kości, 4° brak szpary stawowej związany z powstawaniem zrostu kostnego; w ZZSK zmiany obejmują przeważnie obydwa stawy i ta symetria odróżnia je od innych spondyloartropatii); w obrębie kręgosłupa - kwadratowienie trzonów kręgów wynikające z postępującego kostnienia tkanek przylegających do ich przednich powierzchni oraz obecność syndesmofitów, czyli mostków kostnych łączących sąsiednie trzony kręgów, powstających na skutek zwapnienia więzadeł podłużnych kręgosłupa i pierścieni włóknistych krążków międzykręgowych;
    - w badaniu spirometrycznym: zaburzenia wentylacji o charakterze obturacji stopnia umiarkowanego. Zmniejszenie FVC wymaga pletyzmograficznej oceny objętości układu oddechowego, może być ono bowiem z jednej strony wynikiem toczącego się procesu śródmiąższowego (w tym przypadku RTG klatki piersiowej na takie zmiany nie wskazuje; aby je wykluczyć należałoby wykonać HRCT), zaburzeń dotyczących ruchomości ścian klatki piersiowej lub z drugiej strony - konsekwencją obturacji i dynamicznej hiperinflacji. Możliwe jest także współistnienie obydwu tych zjawisk; wskazana próba rozkurczowa. Upośledzenie wentylacji u chorych z ZZSK można zwykle tłumaczyć zmniejszeniem pojemności klatki piersiowej w związku ze spłyconą kifozą w tym odcinku oraz zmniejszoną amplitudą ruchów oddechowych spowodowaną bólem, stanem zapalnym, postępującym włóknieniem i wapnieniem w stawach międzywyrostkowych, żebrowo-kręgowych, krążkach międzykręgowych i tkankach okołokręgosłupowych; w ZZSK pojawiać się mogą również tzw. objawy narządowe, do których należy m.in. włóknienie śródmiąższowe szczytowych partii płuc, i wówczas jest to dodatkowy czynnik upośledzający wentylację;
    - w EKG niepełny blok prawej odnogi pęczka Hisa, który może być związany z chorobą podstawową, jako że u chorych z ZZSK zdarzają się zaburzenia przewodzenia, a także niedomykalność zastawki aortalnej oraz zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia.

    Zastosowane leczenie

    - Z uwagi na niezwykle istotną i pierwszoplanową rolę fizykoterapii w ZZSK przeprowadzono edukację pacjenta w tym zakresie; wyjaśniono potrzebę wykonywania codziennych, odpowiednio dobranych ćwiczeń fizycznych i dbałości o zachowywanie możliwie najbardziej "fizjologicznej" postawy ciała; pouczono chorego o korzyściach zdrowotnych wynikających z corocznych pobytów na leczeniu uzdrowiskowym i korzystania z zabiegów fizykoterapeutycznych i balneologicznych.
    - Zalecono zaprzestanie palenia papierosów.
    - Ze względu na brak wykładników zajęcia stawów obwodowych w przebiegu choroby odstąpiono od leczenia sulfasalazyną, która - jak dowiedziono - tylko wówczas wywiera zadowalające działanie modyfikujące proces zapalny w tych stawach.

    W leczeniu farmakologicznym zastosowano:
    - ketoprofen w dawce 100 mg 2 x dz., w celu zadziałania przeciwzapalnego (wykładniki laboratoryjne procesu zapalnego były umiarkowanie podwyższone) i jednocześnie dzięki efektowi przeciwbólowemu w celu ułatwienia choremu rozpoczęcia regularnej kinezyterapii, która następnie sama będzie wpływać korzystnie na złagodzenie dolegliwości
    - inhibitor pompy protonowej w celu zapobiegania niepożądanym działaniom NSLPZ na przewód pokarmowy.

    Komentarz

    W omawianym przypadku stopień zaawansowania choroby uczynił sylwetkę pacjenta tak charakterystyczną, że rozpoznanie ZZSK stanowiło niemalże Strassendiagnose. Z uwagi na fakt że u chorych na ZZSK zniekształcenie usztywnionego kręgosłupa może przybierać również inne formy, w ogólnej diagnostyce różnicowej uwzględniono także chorobę Scheuermanna czy gruźlicę kręgosłupa, w których - w przeciwieństwie do prezentowanego przypadku - występuje raczej pogłębiona kifoza w odcinku piersiowym. W kifozie młodzieńczej pojawia się na radiogramie przednie sklinowacenie trzonów kręgowych i obecne są tzw. guzki Schmorla, a gruźlica jest zwykle przyczyną destrukcji i zapadania się trzonów kręgów.

    Artropatia ochronozowa zaś, towarzysząca alkaptonurii, powstaje w wyniku gromadzenia się kwasu homogentyzynowego w krążkach międzykręgowych i chrząstkach stawowych, co jest przyczyną zmian zwyrodnieniowych zlokalizowanych zwłaszcza w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa. Obraz radiologiczny cechują poza tym wielopoziomowe zwapnienia w krążkach międzykręgowych, które mogą być również wyrazem chondrokalcynozy.

    Różnicowanie z innymi spondyloartropatiami seronegatywnymi, których wspólną cechą jest nieobecność czynnika reumatoidalnego, częste występowanie antygenu HLA B27 (najczęściej w ZZSK - u 96% chorych) oraz zmiany zapalne w obrębie stawów krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa - może we wczesnym stadium choroby sprawiać największe trudności. W tej grupie spotyka się bowiem dość często zapalenie przyczepów ścięgnistych (enthesitis), które może prowadzić do entezopatii i kostnienia okolic tychże przyczepów do kości piętowej, guza kulszowego, spojenia łonowego czy krętarza większego. Nawracające zapalenie narządu wzroku, zwłaszcza tęczówki czy spojówek, należy również do typowych, niekiedy zapowiadających chorobę objawów.

    W łuszczycowym zapaleniu stawów zmiany skórne mogą być bardzo dyskretne i ograniczać się do pojedynczych wykwitów w pępku czy szparze pośladkowej lub naparstkowatych zagłębień w płytkach paznokciowych, stąd niezwykle ważne jest bardzo dokładne badanie przedmiotowe oraz informacja o występowaniu łuszczycy w rodzinie.

    W przypadku podejrzenia zespołu Reitera istotny jest wywiad dotyczący ewentualnej biegunki bądź zakażenia układu moczowego w okresie poprzedzającym pojawienie się dolegliwości stawowych. Spośród badań pomocniczych często rozstrzygające i stąd niezwykle ważne jest badanie radiologiczne stawów krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa. W bardzo wczesnym okresie choroby uwidocznienie zmian zapalnych w stawach krzyżowo-biodrowych jest możliwe dzięki wykorzystaniu obrazowania metodą tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego lub scyntygrafii. W ZZSK zmiany te są, w przeciwieństwie do pozostałych spondyloartropatii, przeważnie symetryczne. Podobnie syndesmofity, powstające najwcześniej w obrębie dolnej części piersiowego i górnej części lędźwiowego odcinka kręgosłupa, są obustronne i cienkie. W innych spondyloartropatiach powstają zwykle grubsze, niesymetryczne syndesmofity, a oprócz nich można również uwidocznić tzw. parasyndesmofity.

    U opisanego chorego rozpoznanie zostało ustalone zbyt późno, aby odpowiednią kinezy- i fizykoterapią, a w razie konieczności leczeniem farmakologicznym (obecnie w ZZSK przebiegającym agresywnie, z wykładnikami nasilonego procesu zapalnego można stosować z dobrym skutkiem leki biologiczne, takie jak etanercept i infliksymab [p. m.in. Med. Prakt. 3/2003, s. 206-212 - przyp. red.]) zapobiec zniekształceniom upośledzającym mechanikę chodu, oddychania i codzienne fukcjonowanie. Powtarzane leczenie balneologiczne polegające na stosowaniu borowiny i ćwiczeń w basenie solankowym (co łączy działanie przeciwzapalne solanki z odciążeniem) często pozwala uniknąć konieczności przyjmowania leków przez wiele miesięcy.

    Należy pamiętać, że u młodego mężczyzny objawy: nawracające zapalenie tęczówki, ból pięt oraz dolegliwości ze strony dolnej części kręgosłupa i obręczy biodrowej - powinny stanowić sygnał alarmujący o możliwości rozpoczynającego się ZZSK i konieczności oceny, również obrazowej stawów krzyżowo-biodrowych.

    Zapamiętaj

  • Wczesne objawy ZZSK to najczęściej ból w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, ból pięt, nawracające zapalenie stawów kończyn dolnych, a także zapalenie tęczówki.
  • Podstawą rozpoznania choroby jest stwierdzenie typowych, zwykle symetrycznych zmian w stawach krzyżowo-biodrowych w obrazie radiologicznym.
  • Badanie w kierunku obecności antygenu HLA B27 jest wskazane w przypadkach wątpliwości diagnostycznych, a także u członków rodzin osób chorych (dzieci!).
  • Niezwykle ważne jest nauczenie chorych odpowiednich ćwiczeń ruchowych (w tym oddechowych), rezygnacja z palenia papierosów, a w przypadku obecności syndesmofitów w odcinku szyjnym kręgosłupa - unikanie urazów (możliwość uszkodzenia rdzenia kręgowego!).
  • Leczenie ZZSK musi obejmować odpowiednią kinezyterapię i balneoterapię. W postaci "obwodowej" wskazana jest sulfasalazyna. W okresach zaostrzeń można zastosować niesteroidowe leki przeciwzapalne. W przypadkach o ciężkim przebiegu istnieją wskazania do stosowania leków biologicznych.

    Piśmiennictwo

    1. Zimmermann-Górska I.: Choroby reumatyczne. Wyd. IV. Warszawa, PZWL, 2004

  • O tym się mówi