Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
24 października 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Nietolerancja laktozy u niemowląt, dzieci i młodzieży
Aktualne (2006) stanowisko Amerykańskiej Akademii Pediatrii

26.02.2007
opracowanie na podstawie: Lactose intolerance in infants, children, and adolescents Melvin B. Heyman w imieniu Komitetu ds. Żywienia American Academy of Pediatrics
Pediatrics, 2006; 118: 1279–1286

AKTUALNE INFORMACJE DLA PACJENTÓW NA TEN TEMAT:
Pediatria.mp.pl:   pielęgnacja   karmienie piersią   żywienie   szczepienia


Wprowadzenie

Nietolerancja laktozy jest częsta, a w niektórych przypadkach może być przyczyną występowania różnorodnych objawów ze strony przewodu pokarmowego, takich jak wzdęcie brzucha, oddawanie nadmiernej ilości gazów, kurczowy ból brzucha oraz biegunka (tab.). Stosowana w leczeniu eliminacja mleka i jego produktów z diety wiąże się jednak ze zmniejszeniem podaży białka i wapnia, które są niezbędne do prawidłowego wzrastania i rozwoju dziecka. Lekarz, który ustala rozpoznanie i podejmuje decyzję co do potrzeby i sposobu leczenia nietolerancji laktozy, powinien wziąć te niekorzystne następstwa pod uwagę. Celem niniejszego stanowiska jest pomoc lekarzom w podjęciu optymalnej decyzji dla pacjenta z podejrzeniem nietolerancji laktozy i ograniczenie nieuzasadnionego eliminowania produktów mlecznych z diety dzieci. Dokument nie dotyczy natomiast nietolerancji białek mleka krowiego.

W 1978 roku Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP) po raz pierwszy opracowała zalecenia dotyczące postępowania w nietolerancji laktozy, które uaktualniono w 1990 roku. Od tamtego czasu pojawiły się nowe dane naukowe uzasadniające kolejną aktualizację. Definicje zespołów klinicznych stosowane w niniejszym stanowisku i przyczyny nietolerancji laktozy podano w tabeli.

Przyczyny i patomechanizm

Laktoza jest dwucukrem zbudowanym z glukozy i galaktozy, który występuje wyłącznie w mleku ssaków. W procesie trawienia jej cząsteczka jest rozkładana przez enzymy rąbka szczoteczkowego nabłonka jelita cienkiego, z których najważniejszym jest beta-galaktozydaza (laktaza), zlokalizowana w szczytowych partiach kosmków jelita cienkiego. Uszkodzenie dojrzałych enterocytów zlokalizowanych w tym rejonie (w wyniku zakażenia lub zapalenia o innej etiologii) powoduje ich zastępowanie przez niedojrzałe komórki charakteryzujące się zmniejszoną ekspresją enzymu w rąbku szczoteczkowym, co może prowadzić do przemijającej nietolerancji laktozy (nietolerancja wtórna; tab.). Ilość i aktywność laktazy zmniejsza się również z powodu zaniku kosmków u dzieci z istotnym niedożywieniem lub wyniszczonych.

Tabela. Zespoły kliniczne i przyczyny nietolerancji laktozy – definicje

Zespół klinicznyDefinicjaKomentarz
nietolerancja laktozyco najmniej 1 z następujących objawów: ból brzucha, biegunka, nudności, oddawanie nadmiernej ilości gazów i(lub) wzdęcie po spożyciu pokarmów zawierających laktozę nasilenie objawów zależy od:
– ilości spożytej laktozy
– stopnia niedoboru laktazy
– postaci spożytego pokarmu zawierającego laktozę
upośledzenie wchłaniania laktozyfizjologiczne zjawisko wywołane spożyciem laktozy w ilości przekraczającej możliwości trawienne laktazy w jelicie w niektórych przypadkach może się objawiać jako nietolerancja laktozy
pierwotny niedobór laktazywzględny lub bezwzględny niedobór laktazy pojawiający się u dzieci w różnym wieku i z różną częstością zależnie od rasy synonimy:
– hipolaktazja typu dorosłych
– dziedziczny niedobór laktazy
– "zanikanie laktazy"
jest najczęstszą przyczyną upośledzenia wchłaniania i nietolerancji laktozy dotyczy ok. 70% populacji na świecie, na ogół ujawniając się u starszej młodzieży i dorosłych prawdopodobnie uwarunkowany genetycznie objawy rozpoczynają się stopniowo i nasilają się z wiekiem, rzadko pojawiają się nagle
wtórny niedobór laktazyniedobór laktazy wywołany uszkodzeniem nabłonka jelita cienkiego na skutek:
– zakażenia przewodu pokarmowego (ostra lub przewlekła biegunka infekcyjna, zarażenia pasożytnicze [giardioza, kryptosporydioza])
– choroby trzewnej lub innych enteropatii
– choroby Leśniowskiego i Crohna
– przerostu flory bakteryjnej jelita cienkiego
– chemioterapii nowotworów
– innych przyczyn
może wystąpić w każdym wieku, najczęściej w okresie niemowlęcym
wrodzony niedobór laktazybrak lub bardzo mały poziom ekspresji laktazy w rąbku szczoteczkowym nabłonka jelita cienkiego pomimo prawidłowej budowy błony śluzowejbardzo rzadki, występuje nasilona biegunka wkrótce po podaniu pokarmu zawierającego laktozę; nieleczony potencjalnie zagraża życiu, wymaga wykluczenia laktozy z diety na całe życie
rozwojowy niedobór laktazywzględny niedobór laktazy u wcześniaków urodzonych przed 34. tygodniem wieku płodowegozwykle nie ma istotnego znaczenia klinicznego i nie wymaga leczenia

Niedobór laktazy i innych disacharydaz stwierdza się praktycznie u wszystkich wcześniaków do około 34. tygodnia życia płodowego. Nawet u zdrowych noworodków i niemowląt do 20% spożytej laktozy dociera do okrężnicy. Zmniejsza to pH stolca i może korzystnie wpływać na kolonizację jelita bakteriami z rodzajów BifidobacteriumLactobacillus, zapobiegając rozmnażaniu się bakterii chorobotwórczych. Ekspresja laktazy w rąbku szczoteczkowym ulega redukcji wraz z wiekiem, co jest uwarunkowane genetycznie (nietolerancja pierwotna; tab.), a jej stopień i czas pojawienia się zależą od grupy etnicznej.

Niewchłonięta laktoza zwiększa ciśnienie osmotyczne w świetle jelita, które stymuluje przechodzenie do jelita wody i elektrolitów, prowadząc w nasilonych przypadkach do biegunki. Dodatkowo jest fermentowana przez bakterie w jelicie grubym, które produkują lotne kwasy tłuszczowe i gazy wywołujące wzdęcie. Kwasy tłuszczowe obniżają pH stolca.

Wystąpienie i nasilenie objawów klinicznych nietolerancji laktozy nie zależy od przyczyny jej nietolerancji, ale jest wynikiem zbyt dużej ilości spożytego cukru w stosunku do aktywności trawiennej enzymów w jelicie cienkim. Przyczyną nietolerancji mleka może być także alergia na białka mleka, u której podstaw leży jednak mechanizm immunologiczny (p. Med. Prakt. Pediatr. 3/99, s. 77–90, oraz 1/2005, s. 95–102 – przyp. red.).

Epidemiologia

Objawy kliniczne pierwotnej nietolerancji laktozy rzadko występują u niemowląt i młodszych dzieci, u których częstsza jest nietolerancja wtórna (najczęściej jako następstwo zakażenia przewodu pokarmowego). U młodzieży i dorosłych częściej natomiast ujawnia się pierwotny niedobór laktazy. Odsetek osób nietolerujących laktozy w populacji dorosłych zależy od grupy etnicznej i waha się w granicach 2–30% u osób rasy białej, 50–80% wśród osób rasy latynoskiej, 60–80% u osób razy czarnej i Żydów aszkenazyjskich oraz prawie 100% osób pochodzenia azjatyckiego. Czas ujawnienia się objawów jest również zależny od grupy etnicznej – około 20% dzieci rasy latynoskiej, żółtej i czarnej ujawnia niedobór laktazy <5. roku życia, podczas gdy u dzieci rasy białej pierwsze objawy zwykle występują po 4.–5. roku życia. Objawy zazwyczaj rozwijają się stopniowo w ciągu kilku lat.

Zalecenia

1. Nietolerancja laktozy wywołana pierwotnym niedoborem laktazy rzadko ujawnia się u dzieci do ukończenia 2.–3. roku życia. Jeżeli objawy kliniczne pojawiają się wcześniej, należy poszukiwać innych przyczyn (nietolerancja wtórna).
W przypadku podejrzenia objawowej wtórnej nietolerancji laktozy wskazane jest przeprowadzenie odpowiednich badań diagnostycznych w celu stwierdzenia przyczyny objawów (tab.). W pierwszej kolejności należy wykluczyć zakażenie przewodu pokarmowego, które jest najczęstszą przyczyną (biegunka infekcyjna, zarażenie pasożytnicze), a jeśli wyniki są negatywne – także inne, rzadsze przyczyny nietolerancji wtórnej. Większość dzieci chorych na biegunkę infekcyjną o ostrym przebiegu bez odwodnienia lub z odwodnieniem niewielkiego stopnia toleruje laktozę bez klinicznie istotnych objawów upośledzenia trawienia tego dwucukru. Niemowlęta =<3. miesiąca życia lub z cechami niedożywienia są jednak w grupie ryzyka klinicznie istotnej nietolerancji laktozy związanej z biegunką infekcyjną. W diagnostyce przyczyn nietolerancji laktozy niekiedy wskazane jest badanie histologiczne wycinka błony śluzowej jelita cienkiego z oceną aktywności enzymów rąbka szczoteczkowego.

2. Nietolerancja laktozy jest jedną z częstszych przyczyn bólu brzucha u dzieci starszych i młodzieży.
Dawniej na podstawie wyników wodorowego testu oddechowego uważano, że nietolerancja laktozy dotyczy nawet 40% dzieci i młodzieży skarżących się na ból brzucha. W nowszych badaniach wykazano jednak, że ból brzucha wywołany nietolerancją laktozy rozpoznaną na podstawie wodorowego testu oddechowego zależy od grupy etnicznej i występuje u 2% dzieci w Finlandii i 24% dzieci w południowej części USA.

3. Diagnostyka nietolerancji laktozy jest względnie prosta i obejmuje próbę eliminacji oraz prowokacji pokarmowej. W przypadku konieczności wykonania dokładniejszych badań pomocniczych zaleca się test oddechowy z oceną stężenia wodoru w wydychanym powietrzu (wodorowy test oddechowy), a u dzieci z wodnistą biegunką – pomiar pH stolca.

Próba eliminacji i prowokacji pokarmowej. Próba eliminacji i prowokacji umożliwia potwierdzenie związku upośledzenia trawienia laktozy z występowaniem objawów klinicznych. Jeżeli szczegółowy wywiad kliniczny sugeruje, że objawy pojawiają się po spożyciu laktozy, można podjąć próbę wprowadzenia diety bezlaktozowej. Należy wyeliminować wszystkie źródła laktozy, co wymaga uważnego czytania informacji o składzie produktów spożywczych. Oprócz mleka (12–13 g /240 ml) i jego przetworów (jogurt naturalny – 8,4 g/240 ml; serek wiejski – 1,4 g/240 ml; ser żółty – <0,1 g/24 g), laktoza znajduje się również w: pieczywie i innych wyrobach piekarniczych; płatkach śniadaniowych; produktach w proszku do przygotowywania naleśników, ciastek i ciast; zupach i puree ziemniaczanym w proszku; napojach w proszku; margarynie; mielonkach mięsnych; gotowych sosach do sałatek; słodyczach oraz innych przekąskach (oraz w wielu lekach i szczepionkach doustnych – przyp. red.). Objawy kliniczne powinny ustąpić po 2 tygodniach stosowania diety bezlaktozowej i powrócić po ponownym spożyciu produktów mlecznych.
Sam wywiad dotyczący diety nie jest natomiast wiarygodnym sposobem potwierdzenia lub wykluczenia nietolerancji laktozy. Niektóre osoby pomimo niedoboru laktazy tolerują pewną jej ilość w pożywieniu, podczas gdy inne, które uważają, że jej nie tolerują, często nie mają niedoboru laktazy. Nasilenie objawów nietolerancji może być różne, ponieważ w poszczególne dni ludzie spożywają różne ilości produktów mlecznych, a zawartość laktozy może się zmieniać zależnie od partii produktu lub czasu przechowywania.

Wodorowy test oddechowy. W wątpliwych przypadkach najbardziej pomocnym nieinwazyjnym badaniem diagnostycznym jest test oddechowy z oceną stężenia wodoru w wydychanym powietrzu (wodorowy test oddechowy). Badanie powinien przeprowadzić i zinterpretować gastroenterolog dziecięcy. Test wykonuje się po podaniu doustnie na czczo standardowej dawki laktozy (2 g/kg mc., maks. 25 g). Zwiększenie stężenia wodoru w wydychanym powietrzu >20 ppm względem wartości wyjściowej, które zwykle obserwuje się po upływie około 1 godziny od podania laktozy, wskazuje na jej nietolerancję. Wyniki fałszywie dodatnie lub fałszywie ujemne można uzyskać w przypadku: zmiany flory bakteryjnej jelit (np. po antybiotykoterapii), braku flory jelitowej wytwarzającej wodór (ok. 10–15% populacji), spożycia pokarmów bogatych w błonnik pokarmowy przed testem, zaburzeń motoryki jelit.

Badanie stolca. U dzieci z wodnistą biegunką zmniejszenie pH stolca poniżej fizjologicznej granicy, wywoływane przez kwasy tłuszczowe, jest nieswoistym wskaźnikiem upośledzenia trawienia i wchłaniania laktozy lub innych węglowodanów. Interpretując wyniki, należy pamiętać, że u niemowląt w prawidłowych warunkach odczyn stolca jest bardziej kwaśny (pH 5–5,5) niż u dzieci starszych i młodzieży, co wynika ze spożywania większej ilości laktozy sprzyjającej rozwojowi laseczek LactobacillusBifidobacterium w jelicie grubym.
Innym testem stosowanym w rozpoznawaniu upośledzenia trawienia i wchłania laktozy jest ocena obecności substancji redukujących w stolcu, do których należą między innymi laktoza, glukoza, fruktoza i galaktoza (sacharoza nie jest substancją redukującą). Pomiar pH stolca jest jednak bardziej czułą metodą w wykrywaniu zaburzeń wchłaniania dwucukrów.

4. Leczenie nietolerancji laktozy polega na zmniejszeniu jej ilości lub jej wyeliminowaniu z diety (w zależności od tolerancji). Zlecając dietę bezlaktozową, lekarz powinien zagwarantować dziecku odpowiednie dzienne spożycie wapnia w postaci innych produktów spożywczych niż mleko i jego przetwory i(lub) suplementacji preparatów wapnia.
U dziecka z potwierdzoną nietolerancją laktozy wyeliminowanie mleka i jego przetworów z diety spowoduje ustąpienie objawów. Wykazano jednak, że dzienne spożycie wapnia przez dzieci unikające mleka nie zaspokaja zapotrzebowania niezbędnego do prawidłowego metabolizmu i mineralizacji kości. Laktoza zwiększa wchłanianie wapnia, a dieta bezlaktozowa je upośledza. Nie ma jednak jednoznacznych danych określających wpływ stosowania diety bezlaktozowej w dzieciństwie na ryzyko osteoporozy i złamań w okresie starości.
Wykazano, że dzieci z ostrą biegunką infekcyjną bez cech odwodnienia lub z odwodnieniem niewielkiego stopnia mogą spożywać mleko matki albo standardową mieszankę mleczną bez ryzyka niekorzystnego wpływu na stan nawodnienia, odżywienia, czas trwania choroby oraz skuteczność leczenia. Nie ma więc wskazań do rutynowego stosowania diety ubogo- lub bezlaktozowej u dzieci z ostrą biegunką, z wyjątkiem tych z ciężkim niedożywieniem. WHO nie zaleca także podawania produktów zawierających laktozę dzieciom z przewlekającą się biegunką (>14 dni; tzw. biegunką poinfekcyjną), jeżeli po podaniu mleka lub jogurtu występują objawy nietolerancji laktozy.
W innych chorobach powodujących wtórną nietolerancję laktozy zaleca się leczenie choroby podstawowej, bez konieczności rutynowej eliminacji laktozy z diety. Po ustąpieniu choroby podstawowej dziecko zwykle może normalnie spożywać pokarmy zawierające laktozę. Częstość występowania nietolerancji laktozy u dzieci chorych na nieswoiste zapalenia jelit jest podobna do częstości w populacji ogólnej, dlatego nie ma wskazań do unikania produktów zawierających laktozę u tych chorych. Bezwzględnym, ale bardzo rzadkim wskazaniem do jak najszybszego zastosowania diety bezlaktozowej jest wrodzony niedobór laktazy. Mleko innych ssaków również zawiera laktozę, dlatego nie należy go stosować w diecie bezlaktozowej.

5. W leczeniu nietolerancji laktozy zwykle nie ma obecnie potrzeby całkowitej eliminacji mleka i jego przetworów z diety (z wyjątkiem wrodzonego niedoboru laktazy). Można podjąć próbę ograniczenia jej ilości w diecie poprzez pozostawienie w niej produktów zawierających częściowo strawioną laktozę lub dodatek egzogennej laktazy.
Pierwotny niedobór laktazy może przebiegać z różnym nasileniem, a wiele dzieci toleruje pewną ilość laktozy w pożywieniu i może spożywać niewielką ilość mleka i(lub) produktów mlecznych (można ją ustalić empirycznie). Produkty mleczne są bardzo istotnym źródłem wapnia niezbędnego do prawidłowej mineralizacji kości oraz innych składników potrzebnych do wzrastania dziecka. Należy uświadomić rodzicom i dzieciom, że spożywanie laktozy zwykle wywołuje tylko przemijające dolegliwości i nie prowadzi do uszkodzenia przewodu pokarmowego (w przeciwieństwie do nietolerancji pokarmowej o podłożu immunologicznym). Wiele pacjentów z nietolerancją laktozy może spożywać produkty mleczne poddane częściowej obróbce, zawierające częściowo strawioną laktozę, na przykład jogurty (raczej naturalne niż smakowe) i inne produkty zawierające probiotyki (np. Lactobacillus acidophilus), sery oraz czekoladę mleczną. Wykazano, że jogurt spowalnia opróżnianie żołądka i czas pasażu jelitowego, zmniejszając nasilenie objawów nietolerancji laktozy. Podobnie działa spożywanie pokarmów stałych. Sery dojrzewające zawierają mniej laktozy niż inne rodzaje serów, dlatego mogą być lepiej tolerowane. Można także stosować egzogenną laktazę w postaci preparatów farmaceutycznych, które dodaje się do mleka przed spożyciem lub przyjmuje doustnie w trakcie spożywania mleka i jego produktów (w Polsce dostępne są preparaty Enzym Laktaza i Lactosanol – przyp. red.). Po okresie niemowlęcym można stosować preparaty mlekozastępcze wyprodukowane z ryżu, soi lub zawierające białko z innego źródła, chociaż ich wartość odżywcza jest na ogół mniejsza niż mleka krowiego. Choć w jednym badaniu wykazano, że suplementacja diety wcześniaków laktazą lub żywienie ich ubogolaktozowym mlekiem dla niemowląt może być korzystne (nieznacznie większy przyrost masy ciała w trakcie badania, choć taka sama końcowa masa ciała – przyp. red.), karmienie ich mlekiem kobiecym lub mlekiem dla niemowląt zawierającym laktozę nie powoduje żadnych negatywnych następstw zarówno w krótkiej, jak i odległej perspektywie.

Zapamiętaj*

  • Nietolerancja laktozy u niemowląt ma zwykle charakter wtórny. Objawy kliniczne wywołane pierwotnym niedoborem laktazy rzadko ujawniają się u dzieci do ukończenia 2.–3. roku życia.
  • Diagnostyka nietolerancji laktozy obejmuje próbę eliminacji i prowokacji pokarmowej, która umożliwia potwierdzenie związku upośledzenia trawienia laktozy z występowaniem objawów klinicznych. Objawy kliniczne powinny ustąpić w ciągu 2 tygodni stosowania diety bezlaktozowej i powrócić po ponownym spożyciu produktów mlecznych.
  • Najbardziej pomocnym nieinwazyjnym badaniem diagnostycznym jest wodorowy test oddechowy.
  • Nie ma wskazań do rutynowego stosowania diety ubogo- lub bezlaktozowej u dzieci z ostrą biegunką przebiegającą bez lub z odwodnieniem umiarkowanego stopnia, z wyjątkiem tych z ciężkim niedożywieniem.
  • W leczeniu pierwotnej nietolerancji laktozy, z wyjątkiem wrodzonego niedoboru laktazy, nie ma zwykle potrzeby całkowitej eliminacji z diety mleka i jego przetworów, będących ważnym źródłem wapnia i białka.
    ___________________
    * Od Redakcji

    Opracował dr med. Piotr Sawiec
    Konsultowała prof. dr hab. med. Krystyna Wąsowska-Królikowska
    Prezes Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego
    Klinika Alergologii, Gastroenterologii i Żywienia Dzieci
    III Katedra Pediatrii UM w Łodzi

    (w oryginale 72 pozycje piśmiennictwa)

    Komentarz

    Laktoza, nazywana cukrem mlecznym, jest podstawowym węglowodanem wchodzącym w skład mleka ssaków. Zawartość laktozy w pokarmie kobiecym stanowi 98,5% składu węglowodanowego mleka, co odzwierciedla jej istotną rolę biologiczną. Cukier ten ma mały indeks glikemiczny, dzięki czemu lepiej niż glukoza czy sacharoza reguluje wyrzut hormonów odpowiedzialnych za występowanie uczucia głodu i sytości. Mniejsza słodkość laktozy w porównaniu z sacharozą wpływa korzystnie na zmysł smaku, zapobiegając przekarmianiu dziecka i występowaniu otyłości. Stymulując rozwój korzystnej mikroflory jelitowej oraz zwiększając syntezę krótko łańcuchowych kwasów tłuszczowych, laktoza sprzyja także procesom regeneracyjnym błony śluzowej jelita. Galaktoza, której istotnym źródłem jest laktoza, stanowi składnik niezbędny do budowy ośrodkowego układu nerwowego. Ponieważ spożywanie laktozy jest korzystne dla zdrowia pod wieloma względami, nie zaleca się jej eliminacji z diety zdrowego dziecka. Jednak u niektórych dzieci istnieją wskazania medyczne do stosowania diety bezlaktozowej. Jednym z nich jest wrodzona bądź nabyta nietolerancja laktozy. W prezentowanym artykule w sposób przystępny przedstawiono problematykę nietolerancji laktozy u dzieci i młodzieży. Autorzy zdefiniowali podstawowe terminy związane z zaburzeniami trawienia laktozy, wyróżniając pojęcia: "nietolerancja laktozy", "zaburzenia trawienia laktozy", "pierwotny niedobór laktazy", "wtórny niedobór laktazy", "wrodzony niedobór laktazy" oraz "rozwojowy niedobór laktazy".
    Należy podkreślić, iż określenie "hipolaktazja" odnosi się do zmniejszonej aktywności enzymu stwierdzonej bezpośrednio w wycinku błony śluzowej jelita czczego lub pośrednio w teście oddechowym, natomiast "nietolerancja laktozy" oznacza objawy kliniczne związane przyczynowo ze spożyciem laktozy. Nietolerancja laktozy stanowi istotny problem kliniczny w populacji dzieci i młodzieży. Jak wspomniano w artykule, występuje ona ze zróżnicowaną częstością w różnych regionach geograficznych świata. Przeciętnie u mieszkańców Europy rasy białej częstość hipolaktazji wynosi około 30%. W badaniach Sochy i wsp., dotyczących nastoletnich oraz młodych dorosłych mieszkańców Warszawy, nietolerancję laktozy stwierdzono u 37,5% badanych.[1]

    Natomiast Kwiecień i wsp., badając dzieci w wieku 8–11 lat, cechy zaburzeń trawienia laktozy wykazali u 17,4%.[2] Rzadsze występowanie hipolaktazji u dzieci i młodzieży, w porównaniu z osobami dorosłymi, jest uwarunkowane zmniejszającą się wraz z wiekiem aktywnością enzymu, na co zwrócono uwagę w komentowanym artykule. W artykule opisano uznane metody rozpoznawania nietolerancji laktozy, wymieniając jednocześnie czynniki, które mogą wpłynąć na nieprawidłową interpretację wyników poszczególnych testów. Autorzy sygnalizują przydatność w diagnostyce diety eliminacyjnej, prowadzącej do ustąpienia objawów ze strony przewodu pokarmowego. Na uwagę zasługuje podkreślenie dużej czułości i swoistości wodorowego testu oddechowego w diagnostyce hipolaktazji, przy zmniejszającej się roli testu doustnego obciążenia laktozą. Istotne jest również, iż aktywność disacharydaz w wycinku błony śluzowej jelita nie koreluje z nasileniem objawów klinicznych nietolerancji laktozy. W praktyce metoda inwazyjna rezerwowana jest dla pacjentów, u których obraz kliniczny wskazuje na uszkodzenie bariery jelitowej, co wymaga przeprowadzenia szerszej diagnostyki różnicowej. W typowej, izolowanej hipolaktazji typu dorosłych, której charakterystyczną cechą jest prawidłowy rozwój dziecka, rozpoznanie można ustalić na podstawie testów pośrednich, z których najbardziej polecany jest wodorowy test oddechowy. Jak podkreślono w stanowisku AAP, występowanie objawów nietolerancji laktozy zależy przede wszystkim od dawki spożytego cukru oraz jego postaci.

    Najlepiej tolerowane są fermentowane produkty mleczne, gorzej laktoza rozpuszczona w wodzie (np. w celu wykonania testu obciążenia). Warto dodać, że laktoza jest z reguły lepiej tolerowana w połączeniu z pokarmami stałymi, ponieważ ich obecność opóźnia opróżnianie żołądkowe i zmniejsza nasilenie objawów nietolerancji. Komponowanie diety dziecka zgodnie z przedstawionymi powyżej informacjami zapewni spożywanie przez nie odpowiedniej ilości produktów nabiałowych, co zabezpiecza przed wystąpieniem niedoboru wapnia oraz zaburzeń będących jego konsekwencją. W przypadku osób źle tolerujących nawet niewielką ilość laktozy możliwe jest zastosowanie egzogennej laktazy. Preparaty laktazy produkowane są w dwóch podstawowych formach: jako tabletki bądź kapsułki przyjmowane na około 30 minut przed posiłkiem mlecznym lub jako preparaty płynne wlewane do produktów mlecznych przed spożyciem. Szeroka gama dostępnych produktów nabiałowych, a także możliwa egzogenna suplementacja enzymatyczna sprawiają, iż u większości pacjentów nie ma konieczności całkowitego eliminowania tak cennego źródła wapnia, jakim są przetwory mleczne. W piśmiennictwie pojawiły się w ostatnich latach doniesienia, iż stosowanie probiotyków może zmniejszać objawy nietolerancji laktozy, obserwacje te wymagają jednak szerszego potwierdzenia.[3]

    W przedstawionym artykule zabrakło, moim zdaniem, odniesienia do szeroko dyskutowanego ostatnio problemu występowania wtórnej nietolerancji laktozy u dzieci z alergią na białka mleka krowiego. W świetle badania przeprowadzonego przez Fiocchi i wsp. wydaje się, iż nie ma wskazań do rutynowego stosowania u dzieci z alergią pokarmową mieszanek pozbawionych laktozy.[4] Podobne poglądy przedstawili polscy eksperci (Szajewska, Książyk, Kaczmarski), wskazując jednocześnie na potrzebę przeprowadzenia dalszych badań porównujących skuteczność i tolerancję hydrolizatów białkowych o znacznym stopniu hydrolizy zawierających laktozę i niezawierających laktozy w leczeniu dzieci z alergią na białka mleka krowiego.[5] Eliminacja laktozy u dziecka z alergią pokarmową jest uzasadniona po potwierdzeniu jej nietolerancji na podstawie obserwowanych objawów klinicznych i wyników badań dodatkowych. Stosowanie hydrolizatów bezlaktozowych jest uzasadnione w ostrym okresie choroby oraz w przypadkach alergii przewodu pokarmowego przebiegających z enteropatią, w których współistnieje wtórna nietolerancja laktozy.

    prof. dr hab. med.
    Krystyna Wąsowska-Królikowska
    Prezes Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego
    Klinika Alergologii, Gastroenterologii i Żywienia Dzieci
    III Katedra Pediatrii UM w Łodzi

    Piśmiennictwo do komentarza

    1. Socha J., Książyk J., Flatz G., Flatz S.D.: Prevalence of primary adult lactose malabsorption in Poland. Ann. Hum. Biol., 1984; 11: 311–316

    2. Kwiecień J., Szadkowski L., Szostak W. i wsp.: Hipolaktazja u dzieci szkolnych z terenu Zabrza. Pediatria Współczesna, Gastroenterologia i Żywienie Dziecka, 2005; 7 (1): 15–18

    3. Zhong Y., Huang C.Y., He T. i wsp.: Effect of probiotics and yogurt on colonic microflora in subjects with lactose intolerance. Wei Sheng Yan Jiu, 2006; 35 (5): 587–591

    4. Fiocchi A., Restani P., Leo G. i wsp.: Clinical tolerance to lactose in children with cow's milk allergy. Pediatrics, 2003; 112: 359–362

    5. Szajewska H., Książyk J., Kaczmarski M., Cudowska B.: Kontrowersje w pediatrii – debata ekspertów. Czy nietolerancja laktozy jest istotnym problemem klinicznym u dzieci z alergią na białka mleka krowiego? Med. Prakt. Pediatr., 2005; 1: 95–102

  • O tym się mówi