Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
21 grudnia 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Wyciąg z dziurawca w porównaniu z imipraminą w leczeniu umiarkowanej depresji

Poleć:
Udostępnij:
01.11.2000
Hypericum extract versus imipramine or placebo in patients with moderate depression: randomised multicentre study of treatment for eight weeks
M. Philipp, R. Kohnen, K.-O. Hiller
British Medical Journal, 1999; 319: 1534-1539

Streszczenie

Wprowadzenie: Na podstawie systematycznego przeglądu dotychczas opublikowanych badań sugeruje się, że w leczeniu łagodnych i umiarkowanych epizodów depresyjnych wyciąg z dziurawca jest skuteczniejszy od placebo, a nawet równie skuteczny jak syntetyczne leki przeciwdepresyjne. Wyniki tych badań podaje się jednak w wątpliwość, gdyż miały one wiele niedociągnięć metodologicznych.

Pytanie kliniczne: Czy wyciąg z dziurawca skutecznie zmniejsza objawy łagodnej i umiarkowanej depresji, i jak silne jest jego działanie w porównaniu z imipraminą?

Metodyka: badanie z randomizacją, przeprowadzone metodą podwójnie ślepej próby; wyniki analizowano w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem

Lokalizacja: 18 praktyk lekarzy ogólnych w Niemczech

Dobór pacjentów: Do badania kwalifikowano kolejne osoby zgłaszające się do lekarza opieki podstawowej z powodu trwających od 4 tygodni do 2 lat łagodnych lub umiarkowanych epizodów depresyjnych (kody rozpoznań wg Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób [ICD–10]: F32.1, F33.1). Pacjenci musieli uzyskać >=18 punktów w skali oceny depresji Hamiltona (Hamilton Depression Rating Scale – HAMD) i mieć objawy określane wg Clinical Global Impressions Scale (CGI) jako umiarkowane, znaczne lub ciężkie.

Kryteria wykluczające stanowiły: łagodny i ciężki epizod depresyjny (kody rozpoznań wg ICD–10: F32.0, F32.2, F32.3, F33.0, F33.2, F33.3), zaburzenia afektywne dwubiegunowe (kody rozpoznań wg ICD–10: F31.x), współistniejące zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu i innych substancji psychoaktywnych (kody rozpoznań wg ICD–10: F10–F19), tendencje samobójcze (oceniane na podstawie punktu 10. Montgomery Asberg Depression Rating Scale), długotrwałe profilaktyczne stosowanie soli litu lub karbamazepiny, zbyt krótki czas od zakończenia stosowania lub aktualne przyjmowanie leku psycholeptycznego lub psychoanaleptycznego, wcześniejsze leczenie bezodiazepiną (>=3 miesiące) oraz przeciwwskazania do stosowania imipraminy.

Opis interwencji: Po zakwalifikowaniu do badania, po trwającej tydzień fazie wstępnej, podczas której chorzy nie otrzymywali żadnych leków przeciwdepresyjnych, oceniano wyjściowe nasilenie depresji. Następnie chorych, w 12–osobowych blokach w stosunku 5:5:2, przydzielono losowo do 3 grup, w których otrzymywali oni odpowiednio:
1) wyciąg z dziurawca (zawierający 0,2–0,3% hiperycyny i pseudohiperycyny oraz 2–3% hiperforyny) w dawce 350 mg 3 razy dziennie (co odpowiada 6 g zioła);
2) imipraminę w początkowej dawce 50 mg/d, w dniach 2., 3. i 4. – 75 mg/d, a następnie 100 mg/d w 3. dawkach podzielonych – 50 mg rano i po 25 mg w południe i wieczorem;
3) placebo.

Punkty końcowe: główny – zmiana liczby punktów w skali HAMD; dodatkowe – zmiana liczby punktów w Hamiltonowskiej skali oceny lęku (Hamilton Anxiety Scale – HAMA), skali CGI (Clinical Global Impressions Scale), skali oceny depresji Zunga, a także w kwestionariuszu oceny jakości życia SF–36.

Wyniki: Do badania włączono i poddano randomizacji 263 osoby. Analizą objęto 251 osób, z których 100 otrzymywało wyciąg z dziurawca, 105 – imipraminę i 46 – placebo. Wszystkie 3 grupy wyjściowo nie różniły się znamiennie pod względem płci, wieku, rozpoznań wg ICD–10 i liczby punktów w skalach HAMD i HAMA.

Po 8 tygodniach leczenia chorzy zażywający wyciąg z dziurawca uzyskali znamiennie mniejszą liczbę punktów w skali HAMD, w porównaniu z przyjmującymi placebo (–3,3; 95% CI: od –5,6 do –1,33) i w skali Zunga (–3,8; 95% CI: od –7,21 do –0,75). Chorzy ci także uzyskali znamiennie większą liczbę punktów w skali CGI (11,7; 95% CI: 1,8–23,9) i w SF–36 (objawy somatyczne – 4,5; 95% CI: 1,08–6,14; objawy psychiczne – 5,3; 95% CI: 1,9–8,7), natomiast liczba punktów uzyskanych w skali HAMA nie różniła się znamiennie między obiema grupami (–2,3; 95% CI: od –4,97 do 0,03). We wszystkich powyższych pomiarach skuteczności nie było znamiennej różnicy między imipraminą a wyciągiem z dziurawca, przy czym w większości punktów końcowych bezwzględna wielkość zaobserwowanej poprawy była przynajmniej taka sama u pacjentów otrzymujących wyciąg z dziurawca, jak u leczonych imipraminą (np. po 6 tygodniach znaczną lub bardzo znaczną poprawę objawów podało 50% pacjentów w grupie placebo, 74% otrzymujących wyciąg z dziurawca i 71% otrzymujących imipraminę; po 8 tygodniach odsetki te wynosiły odpowiednio: 65%, 77% i 74%).

Objawy niepożądane wystąpiły u podobnej liczby osób w grupie otrzymującej placebo (19%) i wyciąg z dziurawca (22%), natomiast znamiennie częściej w grupie leczonej imipraminą (46%; w porównaniu z wyciągiem z dziurawca RR: 2,14; 95% CI: 1,43–3,25; najczęściej była to suchość w ustach).

Wnioski: Podczas 8 tygodni leczenia wyciąg z dziurawca skuteczniej niż placebo zmniejszył objawy łagodnej i umiarkowanej depresji, a efekt ten nie różnił się istotnie od efektu imipraminy. Liczba chorych u których wystąpiły objawy niepożądane była znamiennie mniejsza wśród leczonych wyciągiem z dziurawca niż wśród otrzymujących imipraminę.

Opracowali: lek. med. Jan Brożek, dr med. Roman Jaeschke


Komentarz
Efekt działania preparatów dziurawca w depresjach jest znany od dawna, opisany został przez Dioskuridesa (I w.) i Pliniusza (23–79 r.). W Średniowieczu wskazaniem do stosowania dziurawca było opętanie, stąd zwano go też diabelskim zielem lub zielem czarownic.

Współcześnie preparaty dziurawca znajdują zastosowanie w leczeniu stanów depresyjnych.

Systematyczny przegląd 27 badań klinicznych nad działaniem różnych preparatów dziurawca wskazuje, że mogą one przynieść poprawę w łagodnej i umiarkowanej depresji.[1] Jednak wnioski większości z tych badań nie są dostatecznie udokumentowane, gdyż nie porównywano działania leku i placebo.

Streszczona praca przedstawia wyniki pierwszego badania porównującego działanie dziurawca (350 mg 3 razy dziennie) z imipraminą (100 mg/d) i placebo. Do oceny efektów użyto skali HAMD–17, HAMA, CGI, inwentarza samooceny Zunga, SF–36 i kwestionariusza objawów niepożądanych. Autorzy wnioskują, że wyciąg z dziurawca (preparat dostępny w Niemczech – STEI–300) przyniósł poprawę po 4, 6 i 8 tygodniach leczenia chorych ze średnio nasiloną depresją. Stosowanie obu leków przyniosło poprawę jakości życia mierzonej skalą SF–36. Chorzy lepiej tolerowali preparat dziurawca niż imipraminę. Autorzy stwierdzają, że dziurawiec był chętnie przyjmowany przez chorych i może być dobrym lekiem do długotrwałego stosowania. Czy zatem wyniki tego badania upoważniają do uznania preparatów dziurawca za alternatywę dla typowych leków przeciwdepresyjnych w umiarkowanie nasilonej depresji?

W przedstawionym badaniu porównywano lek z małą dawką (100 mg) imipraminy. Prawidłowy więc byłby wniosek, że duża dawka badanego leku wywiera efekt porównywalny z małą dawką imipraminy. Chyba słuszniejsze byłoby porównanie z lekiem z grupy SSRI (hamującym wychwyt serotoniny), zwłaszcza że można mieć wątpliwości co do tego, czy badanie porównujące z imipraminą jest istotnie "ślepe" ze względu na występowanie odmiennych objawów niepożądanych. Dotychczas przeprowadzono jedno badanie porównujące działanie dziurawca z fluoksetyną w łagodnej depresji, w którym wykazano podobną skuteczność i częstość występowania objawów niepożądanych obu leków.[2]

Ostatnio opublikowano wyniki badania z randomizacją, przeprowadzonego metodą podwójnie ślepej próby, w których porównywano skuteczność i tolerancję leczenia depresji imipraminą (w dawce 150 mg) i wyciągiem z dziurawca (250 mg).[3] Leczono 324 chorych ambulatoryjnych; 167 otrzymywało imipraminę, a 157 wyciąg z dziurawca. Do badania włączono chorych z łagodną (58%) lub umiarkowanie nasiloną (do 25 punktów w skali HAMD) depresją (śr. nasilenie depresji – 22 punkty). Badanie trwało 6 tygodni. Większość pacjentów (98%), nie była uprzednio leczona w szpitalu, ale 1/3 zażywała w ciągu ostatnich 2 lat leki przeciwdepresyjne. Nie było różnicy między badanymi grupami w odsetku chorych, u których wystąpiła poprawa po leczeniu, ale znamiennie lepszy wynik w skali lęku i objawów somatycznych (p <0,003) i lepszą tolerancję (p <0,01) odnotowano u leczonych wyciągiem z dziurawca. U leczonych imipraminą częściej (63% vs. 39%) obserwowano objawy uboczne, szczególnie antycholinergiczne. Z powodu objawów niepożądanych leczenie przerwało więcej chorych z grupy otrzymujących imipraminę (16% vs. 3%). W porównaniu z badaniem streszczonym powyżej stosowano odpowiednią dawkę imipraminy (150 mg/d vs. 100 mg/d), którą porównywano z mniejszą dawką wyciągu z dziurawca. Badanie Woelka i wsp. wykazało podobną skuteczność przeciwdepresyjną wyciągu dziurawca i imipraminy oraz lepsze działanie tego pierwszego leku w stosunku do objawów lękowych. Można więc podsumować, że w łagodnej i umiarkowanie nasilonej depresji wyciąg z dziurawca jest lekiem skutecznym i dobrze tolerowanym. Zdaniem Woelka może on być szczególnie przydatny dla lekarzy pierwszego kontaktu.

Należy jednak podkreślić, że bezpieczeństwo stosowania wyciągu z dziurawca dotyczy monoterapii, a nie sytuacji, kiedy jest on lekiem dodatkowym, dołączanym do innych leków przeciwdepresyjnych bez konsultacji chorego z lekarzem. Hiperycyna hamuje bowiem monoaminooksydazę (MAO). Okres półtrwania hiperycyny jest długi i wynosi 24–40 godzin. Oznacza to, że należy zachować ostrożność w stosowaniu leku, podobnie jak w przypadku innych inhibitorów MAO. Nie należy stosować łącznie preparatów dziurawca z lekami hamującymi wychwyt serotoniny; co więcej, konieczne są 2 tygodnie przerwy pomiędzy nimi. Opisano zespoły serotoninowe przy równoczesnym stosowaniu preparatów dziurawca i nefazodonu, paroksetyny, sertraliny i trazodonu.[4–7] Niewłaściwe i ryzykowne jest łączenie preparatów dziurawca z aminami stymulującymi, innymi lekami blokującymi MAO i lewodopą. Hiperycyna jest ponadto silnym inhibitorem cytochromu P450 3A4, może więc powodować wzrost klirensu wielu leków, m.in. doustnych antykoagulantów, a także doustnych środków antykoncepcyjnych. Ze względu na indukcję enzymów cytochromu P450 1A2 hiperycyna może powodować zmniejszenie stężenia niektórych leków (np. teofiliny, digoksyny, cyklosporyny). Opisano zmianę fazy depresyjnej w maniakalną po zastosowaniu dziurawca.[8]

Opisane właściwości hiperycyny sprawiają, że preparatów dziurawca nie można traktować jako dodatkowy środek wspomagający działanie typowych leków przeciwdepresyjnych.

Natomiast w monoterapii preparaty dziurawca są lepiej tolerowane niż trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne.[9] Coraz więcej danych przemawia za tym, że leki te mogą być przydatne w leczeniu nienasilonych stanów depresyjnych i depresyjno–lękowych.

dr hab. med. Małgorzata Rzewuska
Kierownik Samodzielnej Pracowni Farmakoterapii Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Piśmiennictwo do komentarza

1. Linde K. i wsp.: St. John's wort for depression. W: Cochrane Collaboration Library, wyd. 2, Oxford, 1999

2. Harrer G. i wsp.: A comparison of equivalence St. John's wort extract LoHyp–57 and fluoxetine. Arzneim.–Forsch.–Drug Res., 1999: 289–296

3. Woelk H. i wsp.: Comparison of St. John's wort and imipramine for treating depression: randomised controlled trial. Brit. Med. J., 2000; 321: 536–539

4. Ayd F.J.: St. John's wort drug interactions. Int. Drug Ther. Newsl., 2000; 35: 12–14

5. Fugh–Berman A.: Herb–drug interactions. Lancet, 2000; 355: 134–138

6. Gordon J.B.: SSRI and St. John's wort: possible toxicity? Am. Fam. Physician, 1998; 57: 950–953

7. Lanz M.B. i wsp.: St. John's wort and antidepressant drug interactions in the elderly. J. Geriatr. Psychiatry Neurol., 1999; 12: 7–10

8. Nierenberg A.A. i wsp.: Mania associated with St. John's wort. Biol. Psychiatry, 1999; 46: 1701–1708

9. Mulrow C.D. i wsp.: Treatment of depression – newer pharmacotherapies. Psychopharmacol. Bull., 1998; 34: 409–795


Opublikowano w  czasopiśmie Medycyna Praktyczna, 11 (117)/2000


Poleć:
Udostępnij:

O tym się mówi

  • Neumann: Nie bójmy się zmian
    Ta reforma budzi emocje i obawy, ale wprowadzać ją będziemy spokojnie. Jeżeli znajdziemy jakieś miejsca, które należy poprawić, zostaną poprawione, ale zróbmy ten pierwszy krok, tak ważny dla pacjentów – zaapelował do lekarzy wiceminister zdrowia Sławomir Neumann
  • Krajewski: O co walczy PZ
    Lekarze POZ obawiają się wziąć odpowiedzialność za propagandowe, ministerialno-rządowe obietnice składane pacjentom ich kosztem. Restrykcyjne kontrakty z NFZ, w intencji ministra oparte na mafijnej zasadzie „propozycji nie do odrzucenia”, mogą jednak pozostać niepodpisane – pisze Jacek Krajewski.
  • Przejrzystość dobrowolna
    Prywatność jest dobrem, z którego nie powinniśmy rezygnować. Z drugiej strony w dyskusji o relacji lekarzy z przemysłem padają ważne argumenty przemawiające na rzecz większej przejrzystości – mówi dr hab. Romuald Krajewski, wiceprezes NRL.
  • Niepokój w małych szpitalach
    Na tle konfliktu między lekarzami rodzinnymi a Ministerstwem Zdrowia tli się jeszcze jeden spór: dyrektorzy szpitali powiatowych zastanawiają się, czy w ogóle podpisywać umowy na 2015 rok.