Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem

Rytmy nadkomorowe – norma czy patologia?

Rytmy nadkomorowe – norma czy patologia?Ocena: (3.00/5 z 2 ocen)
24.02.2017
Badanie EKG w praktyce pediatrycznej. Wskazanie, wykonanie i interpretacja
dr n. med. Maciej Pitak

Skróty

AV – przedsionkowo-komorowy
BWG – zespół Blanda, White’a i Garlanda
IRBBB – częściowy blok prawej odnogi pęczka Hisa
LBBB – blok lewej odnogi pęczka Hisa
LGL – zespół Lowna, Ganonga i Levine’a
RBBB – blok prawej odnogi pęczka Hisa
SA – zatokowo-przedsionkowy
SOR – szpitalny oddział ratunkowy
WPW – zespół Wolffa, Parkinsona i White’a

Węzeł zatokowy jest ośrodkiem bodźcotwórczym kontrolującym rytm serca. Jego nadrzędne znaczenie w utrzymaniu prawidłowego rytmu wynika z najwyższej częstotliwości spontanicznej depolaryzacji. Węzeł ten jest wrzecionowatą strukturą o stosunkowo dużych rozmiarach, która u dorosłych osiąga 2–3 mm szerokości i 10–20 mm długości, położoną w ścianie prawego przedsionka pomiędzy ujściem żyły głównej górnej a grzebieniem granicznym.
Składa się z wielu skupisk komórek bodźcotwórczych oraz rozdzielających je komórek o wolniejszym tempie depolaryzacji. Impuls wywołujący depolaryzację przedsionków może pochodzić z jednego ośrodka w węźle lub powstawać w kilku miejscach i zlewać się w szeroką falę. W miarę kolejnych pobudzeń może również migrować w różne miejsca w obrębie struktury węzła. Logiczną implikacją tego zjawiska jest różny wygląd załamka P nawet w prawidłowym rytmie zatokowym, wynikający z przemieszczania się ośrodka bodźcotwórczego w rejonie prawego przedsionka zajmowanym przez węzeł zatokowy (ryc. 1.).

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 1. Rytm zatokowy 85/min. Odstęp PQ – 0,14 s. Przesuw 50 mm/s, cecha 1 cm/mV. Załamki P o bardzo niskim woltażu, jednak o prawidłowej polaryzacji oraz prawidłowym odstępie PQ. Zapis wykonano u 13-letniej dziewczynki ze złożoną wadą serca po operacji metodą Fontana. Zabieg operacyjny w obrębie prawego przedsionka może spowodować różnego stopnia uszkodzenie węzła zatokowego. W tym przypadku nie zaburzył funkcji węzła, lecz jedynie zmienił kształt załamka P, co jest najlepiej widoczne w odprowadzeniu III.

Jak wiadomo, podczas szybszego rytmu aktywne są górne obszary węzła, a w trakcie wolnej pracy serca rytm jest kontrolowany przez jego dolne rejony. Obszar ściany prawego przedsionka zajmowany przez węzeł zatokowy jest wyjątkowo obficie unaczyniony oraz unerwiony włóknami adrenergicznymi i cholinergicznymi. Wykazano, że poszerzenie tętnicy węzła zatokowego zwalnia rytm zatokowy, a jej zwężenie odpowiednio go przyspiesza. Stymulacja adrenergiczna przyspiesza, a cholinergiczna zwalnia rytm zatokowy, przy czym reakcja na bodziec sympatyczny zachodzi wolniej, ale trwa dłużej, modulując częstotliwość rytmu, natomiast reakcja na bodziec parasympatyczny następuje szybciej, ale jest krótsza, co znajduje odbicie w odstępach pomiędzy kolejnymi uderzeniami.

Prawidłowy rytm zatokowy nie jest zatem rytmem całkowicie miarowym. Wykazuje cykliczną zmienność zgodną z rytmem oddechu – jest szybszy w czasie wdechu, a wolniejszy podczas wydechu. Zgodnie z definicją zatokowej niemiarowości oddechowej, różnica odstępów pomiędzy kolejnymi załamkami P nie powinna przekraczać 160 ms. Niemiarowość oddechowa jest szczególnie nasilona u nastolatków i osób wysportowanych, u których różnica pomiędzy kolejnymi załamkami P nierzadko przekracza ustaloną granicę normy (>160 ms [ryc. 2.]).

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 2. Fizjologiczna niemiarowość zatokowa zgodna z rytmem oddechu: niemiarowość oddechowa. Przesuw 25 mm/s, cecha 1 cm/mV. Odstęp PQ – 0,12 s, największa różnica P-P – 360 ms! To badanie wykonano u 14-letniego, wysportowanego chłopca. Znaczna niemiarowość zatokowa jest w tym przypadku objawem fizjologicznej wagotonii.

Typowe cechy fizjologicznego rytmu zatokowego
• nie jest całkowicie miarowy, wykazując cykliczną niemiarowość zgodną z czynnością oddechową, różnica odstępu pomiędzy kolejnymi załamkami P nie powinna przekraczać 160 ms
• kształt załamków P może się zmieniać zarówno wraz z częstotliwością rytmu, jak i niezależnie od niej, a zmiany te zachodzą płynnie
• zawsze zachowana jest polaryzacja załamka P zgodna z definicją rytmu zatokowego (przed każdym zespołem komorowym załamki P dodatnie w I, II i aVF, a ujemne w aVR)

Załamki P w prawidłowym rytmie zatokowym nie są identyczne, wykazując zachodzące w czasie dyskretne zmiany morfologii. Na kształt załamków P wpływa również częstotliwość rytmu zatokowego, zmieniając czas ich trwania: im szybszy rytm, tym krótszy czas trwania P. Opisane powyżej zmiany wyglądu załamka P zachodzą w czasie płynnie i cyklicznie, co pomaga w różnicowaniu normy od patologii. Zmiany płynne, cykliczne są bowiem bardziej typowe dla zmian fizjologicznych (ryc. 3.), a nagły przeskok częstotliwości rytmu lub morfologii załamka P sugeruje patologię (ryc. 4.).

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 3. Wędrowanie rozrusznika przedsionkowego. Przesuw 50 mm/s, cecha 1 cm/mV. Każdy załamek P jest nieco inny, ale ich kształt zmienia sie płynnie z pobudzenia na pobudzenie, a wszystkie spełniają kryteria rytmu zatokowego (załamek P dodatni w I i II, odstęp PQ – 0,14–0,18 s, prawidłowy). Badanie wykonano u 6-letniej, zdrowej dziewczynki.

(kliknij, by powiększyć)


Ryc. 4. Zmienny rytm przedsionkowy. Przesuw 50 mm/s, cecha 1 cm/mV. Dwa pierwsze zespoły QRS poprzedzone są załamkami P o morfologii odpowiadającej rytmowi dolnoprzedsionkowemu z lewego przedsionka (załamki P ujemne w I, II, III i aVF, dodatnie w aVR, płaskie w aVL) o częstotliwości 93/min, następne zespoły komorowe po załamkach P pochodzenia zatokowego, o częstotliwości 103/min. Zapis wykonano u 10-letniego chłopca z wrodzoną wadą serca – (S,L,L)-transpozycją wielkich naczyń. W tej wadzie występują anomalie rozwojowe układu przewodzącego serca powodujące różnego rodzaju zaburzenia rytmu serca, w tym rytmów pozazatokowych.

Fizjologiczne rytmy pozazatokowe

Cechy wskazujące na występowanie rytmu lub pobudzeń pozazatokowych
• nagła, skokowa zmiana częstotliwości rytmu lub kształtu załamków P
• wystąpienie polaryzacji załamków P niezgodnej z definicją rytmu zatokowego
• rytm serca sztywny z całkowicie równymi odstępami P-P, niezależny od aktywności dziecka i rytmu oddychania, zwłaszcza jeśli jest przyspieszony

U zdrowych dzieci w pewnych sytuacjach rytmem kontrolującym pracę serca może być rytm pozazatokowy. W warunkach wagotonii (pobudzenia nerwu X), na przykład w czasie snu, kaszlu lub wymiotów, można obserwować zjawisko wędrowania rozrusznika przedsionkowego ze zmianami załamka P wykraczającymi poza granice rytmu zatokowego. Przemieszczenie rozrusznika przedsionkowego w okolice ujścia zatoki wieńcowej objawia się wystąpieniem w zapisie EKG tzw. rytmu dolnoprzedsionkowego, który charakteryzuje się obecnością ujemnych załamków P w odprowadzeniu II, III i aVF. W takich przypadkach czas PQ jest zwykle skrócony (ryc. 5.).

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 5. Rytm dolnoprzedsionkowy (rytm zatoki wieńcowej). Przesuw 50 mm/s, cecha 1 cm/mV. Załamki P ujemne w II, III i aVF, płaskie w I, dodatnie w aVR. Odstęp PQ – 0,10 s – umiarkowanie skrócony. Badanie wykonano u 8-letniego, zdrowego chłopca.

Obrazem elektrokardiograficznym przemieszczenia się rozrusznika w okolice węzła przedsionkowokomorowego, co może nastąpić także u zdrowych dzieci, jest rytm węzłowy z zespołami komorowymi o takiej samej morfologii jak w rytmie zatokowym, lecz bez poprzedzających ich załamków P. Częstotliwość takiego rytmu jest mniejsza niż rytmu zatokowego (tab. 1.).

Tab. 1. Prawidłowa spoczynkowa częstotliwość rytmu (uderzeń/min) kolejnych pięter układu przewodzącego serca
Źródło rytmuOd urodzenia do 3. rż.>3. rż.
węzeł zatokowy90–18560–135
przedsionek80–10050–60
węzeł przedsionkowo-komorowy50–8040–60
komora40–5030–40

Niekiedy u zdrowych dzieci rozrusznik kontrolujący rytm serca może się przemieszczać w obręb lewego przedsionka. W EKG widoczne są wtedy załamki P ujemne w odprowadzeniu I i zwykle dodatnie w aVR. Taki obraz EKG nazywany jest zgodnie z jego pochodzeniem rytmem lewego przedsionka.

Należy zaznaczyć, że rytmy pozazatokowe nie są patologią, gdy ich częstotliwość nie przekracza zakresu wartości podanych w tabeli 1. Powstają one bowiem w wyniku fizjologicznej supresji rytmu zatokowego w warunkach wagotonii, kiedy najbliższy podrzędny ośrodek bodźcotwórczy prawidłowo przejmuje stymulację serca.

Piśmiennictwo:

Garson A.: The Electrocardiogram in infants and children. A systemic approach. Philadelphia, Lea & Fabiger, 1983
The normal electrocardiogram. W: Allen H.D., Driscoll D.J., Shaddy R.E., Feltes T.F.: Moss and Adams’ heart disease in infants, children, and adolescents: including the fetus and young adults. Wyd. 7., Lippincott Williams & Wilkins, 2008
Dickinson D.F.: The normal ECG in childhood and adolescence. Heart, 2005; 91: 1626– 1630
Rijnbeek P.R., Witsenburg M., Schrama E. i wsp.: New normal limits for the paediatric electrocardiogram. Eur. Heart J., 2001; 22: 702–711
Opolski G., Koźluk E.: Arytmologia kliniczna i elektrofizjologia. Uzupełnienie do: Braunwald: Choroby serca. Wyd. I polskie, Wrocław, Elsevier Urban & Partner, 2010
Davignon A., Rautaharju P., Boisselle E.: Normal ECG standards for infants and children. Pediatr. Cardiol., 1979/1980; 1: 123–131