Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Brytyjskie wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym - aktualizacja 2006

Brytyjskie wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym - aktualizacja 2006
13.11.2006
prof. dr hab. med. Marek Sznajderman, Warszawa

W 2004 roku, w odstępie zaledwie kilku miesięcy ukazały się dwa ważne dokumenty brytyjskie dotyczące diagnostyki i leczenia nadciśnienia tętniczego – czwarte już wytyczne Brytyjskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (British Hypertension Society – BHS IV) oraz wytyczne Narodowego Instytutu Doskonałości Klinicznej (National Institute for Clinical Excellence – NICE).[1,2] Oba dokumenty wzbudziły duże zainteresowanie, spotęgowane faktem, że różniły się one w sposób zasadniczy podstawowymi kwestiami dotyczącymi leczenia hipotensyjnego.

Wytyczne BHS IV zostały obszernie omówione na łamach "Medycyny Praktycznej".[3] Przypomnijmy jedynie, że ich autorzy zaproponowali nowe podejście do farmakoterapii nadciśnienia w postaci algorytmu opartego na regule AB/CD; u jej podstaw leżało założenie, że działanie leków hipotensyjnych jest zróżnicowane w zależności od aktywności układu renina-angiotensyna. Kategoria AB obejmowała leki hamujące aktywność tego układu (A – inhibitory konwertazy angiotensyny [ACE], B – beta-blokery), zalecane osobom młodszym, u których można się spodziewać większej aktywności reninowej osocza, a kategoria CD (C – antagoniści wapnia, D – diuretyki) – leki działające niezależnie od tego układu, bardziej przydatne w starszych grupach wiekowych, z mniejszą aktywnością reninową. Jednocześnie jednak podkreślono, że większość chorych wymaga do dobrej kontroli ciśnienia krwi 2 lub większej liczby leków hipotensyjnych, w związku z czym w bardziej zaawansowanym nadciśnieniu celowe jest kojarzenie leków należących do obu wymienionych kategorii bądź nawet łączne stosowanie leków zaliczonych do tej samej grupy.

W odróżnieniu od zaleceń BHS IV wytyczne NICE charakteryzowały się bardziej tradycyjnym podejściem do farmakoterapii hipotensyjnej, zalecając jako lek pierwszego wyboru diuretyk tiazydowy w małej dawce (z wyjątkiem chorych na cukrzycę, u których zalecano inhibitory ACE bądź blokery receptora angiotensyny II), jako drugi lek – beta-bloker (również z wyjątkiem chorych na cukrzycę lub osób do niej predysponowanych, a także w razie istnienia przeciwwskazań), a trzeci – w razie potrzeby – antagonistę wapnia. Dopuszczono także możliwość stosowania beta-blokera w monoterapii u osób do 55. roku życia. Wytyczne te były więc oparte na zasadzie leczenia stopniowanego, szczególnie często stosowanej w kolejnych zaleceniach amerykańskich. Także w ostatniej wersji tych zaleceń, pochodzącej z 2003 roku zalecano diuretyki jako leki pierwszego wyboru dla większości chorych z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym (p. Prewencja, wykrywanie, diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego Siódmy Raport Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7, 2003)),[4] co w znacznym stopniu było związane z wynikami zakończonego kilka miesięcy wcześniej dużego, szeroko komentowanego programu ALLHAT[5] (p. Efekty stosowania amlodypiny albo lizynoprylu, w porównaniu z chlortalidonem, u chorych na nadciśnienie tętnicze obciążonych zwiększonym ryzykiem choroby wieńcowej badanie ALLHAT ). Trzeba jednak dodać, że na praktyczne podejście i prosty schemat leczenia przedstawiony w wytycznych NICE miał także wpływ fakt, że wytyczne te przeznaczone były dla lekarzy lecznictwa podstawowego, a zwłaszcza lekarzy rodzinnych. Podobnie jak w wytycznych BHS IV podkreślono w nich duże znaczenie leczenia skojarzonego oraz pełne wykorzystanie metod niefarmakologicznych.

W sierpniu 2006 roku zostały ogłoszone nowe wytyczne brytyjskie, przygotowane przez NICE Brytyjskie wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym – aktualizacja 2006 we współpracy z BHS.[6] Stanowią one aktualizację wytycznych NICE z 2004 roku, dotyczącą jedynie farmakoterapii nadciśnienia. Znaczną ich część zajmuje szczegółowa analiza przeprowadzonych w ostatnich latach dużych badań klinicznych z randomizacją, wraz ze sformułowanymi na ich podstawie nowymi zaleceniami. Inne ważne elementy zaktualizowanych wytycznych to analiza ekonomiczna farmakoterapii hipotensyjnej oraz podkreślenie roli wieku chorego w wyborze strategii leczenia.

W stosunku do poprzednich wytycznych w obecnej ich wersji nie uległy zmianie wskazania do leczenia (utrzymujące się wartości >=160/100 mm Hg, a >140/90 mm Hg u chorych ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym) ani docelowe wartości ciśnienia krwi (=<140/90 mm Hg). Podobnie jak poprzednio podkreślono potrzebę leczenia osób z izolowanym nadciśnieniem skurczowym (ciśnienie skurczowe >=160 mm Hg) w taki sam sposób jak chorych z nadciśnieniem skurczowo-rozkurczowym, a osób w wieku >80 lat – tak samo jak innych chorych w starszych grupach wiekowych (>55 lat), uwzględniając jednak choroby współistniejące oraz potencjalne problemy związane z przyjmowaniem leków. Zalecono również – jeśli to możliwe – stosowanie leków o przedłużonym działaniu, przyjmowanych raz dziennie, a także – w celu zmniejszenia kosztów – szersze stosowanie leków odtwórczych.

Największe zainteresowanie – jak i szczególnie ożywioną dyskusję – wzbudził jeden z najważniejszych problemów praktycznej hipertensjologii, jakim jest wybór leków w początkowym okresie terapii hipotensyjnej. Autorzy zaktualizowanych wytycznych zalecają jako lek pierwszego wyboru u osób w wieku >=55 lat antagonistę wapnia lub diuretyk tiazydowy, u osób młodszych zaś – inhibitor ACE bądź – w razie jego nietolerancji – bloker receptora angiotensyny II. W przypadku nieskuteczności takiego postępowania (skądinąd wiadomo, że u większości chorych monoterapia nie jest postępowaniem wystarczającym) należy dodać – odpowiednio – u starszych osób inhibitor ACE (lub bloker receptora angiotensyny II), u młodszych – antagonistę wapnia lub diuretyk tiazydowy. U osób z bardziej opornym nadciśnieniem, u których zachodzi potrzeba leczenia 3 lekami, zaleca się skojarzenie inhibitora ACE, antagonisty wapnia i diuretyku.

Najbardziej uderzające w powyższych zaleceniach jest nieuwzględnienie w tym schemacie leku blokującego receptory adrenergiczne beta. Autorzy uważają, że leków z tej grupy nie powinno się obecnie preferować w rutynowym leczeniu nadciśnienia tętniczego. W algorytmie dotyczącym leczenia hipotensyjnego beta-bloker pojawia się dopiero jako czwarty lek u pacjentów z opornym nadciśnieniem, u których leczenie 3 lekami nie jest wystarczające do uzyskania odpowiedniej kontroli ciśnienia krwi (ryc.).

O tym się mówi

  • Szpitalne łóżka: likwidacja czy racjonalizacja?
    Szpitale, głównie mniejsze, dostosowują swoje zasoby do norm zatrudnienia pielęgniarek, które obowiązują od 1 stycznia 2019 roku. Jakie to będzie mieć skutki dla pacjentów i systemu?
  • Kadry medyczne – w czym problem?
    Nie jest prawdą, że liczba lekarzy w Polsce w ostatnich latach systematycznie spada. Jest dokładnie odwrotnie – przekonywał w czwartek były minister zdrowia Konstanty Radziwiłł. I podał twardy dowód: lekarzy mamy dziesięć razy więcej niż... w 1939 roku.
  • Będzie korekta przepisów ws. recept?
    Zmiany w aptekach, związane z wdrażaniem e-recepty, spowodowały ograniczenia w możliwości wystawiania przez lekarzy recept dalszym członkom rodziny, przyjaciołom, znajomym. Recept ze 100 proc. odpłatnością, które do tej pory praktycznie nie były kontrolowane (lub podlegały kontroli sporadycznie).