|
prof. dr hab. med. Jerzy Wordliczek Klinika Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii UJ CM w Krakowie; Zakład Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJ CM w Krakowie |
|
prof. dr hab. med. Jan Dobrogowski Klinika Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii UJ CM w Krakowie; Zakład Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJ CM w Krakowie |
Skróty: MSSA – minimalne skuteczne stężenie analgetyczne; NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne; PCA – analgezja sterowana przez chorego
Wprowadzenie
Ból pooperacyjny pojawia się wtedy, gdy przestaje działać śródoperacyjna analgezja, a jego źródłem są uszkodzone tkanki powierzchowne (skóra, tkanka podskórna, błony śluzowe) oraz struktury położone głębiej (mięśnie, powięzie, więzadła, okostna). W przypadku dużego urazu pojawia się również składowa trzewna bólu pooperacyjnego wywołana zarówno przez skurcz mięśni gładkich, spowodowany zgniataniem i rozciąganiem struktur trzewnych, jak i zmianami zapalnymi bądź pociąganiem, lub też skręceniem krezki.
Największe natężenie bólu pooperacyjnego występuje w 1. i 2. dobie pooperacyjnej; znacznie mniejsze natężenie bólu obserwuje się w kolejnych dobach po zabiegu. Najbardziej dokuczliwy jest ból po torakotomii i zabiegach w obrębie nadbrzusza, znacznie mniejszy – po zabiegach w zakresie powłok i kończyn. W istotny sposób na odczuwanie bólu wpływa lokalizacja zabiegu, jego rozległość oraz stopień traumatyzacji tkanek.
Stymulacja bólowa związana z urazem operacyjnym powoduje modyfikację odpowiedzi układu nerwowego, co manifestuje się rozwojem obwodowej i ośrodkowej sensytyzacji (obniżeniem progu pobudliwości obwodowych zakończeń włókien nerwowych i zwiększoną pobudliwością neuronów w ośrodkowym układzie nerwowym), które są przyczyną występowania nadwrażliwości na bodźce bólowe zarówno w obrębie rany operacyjnej (hiperalgezja pierwotna), jak i w nieuszkodzonych tkankach otaczających (hiperalgezja wtórna).
Prawidłowo prowadzone postępowanie przeciwbólowe w okresie pooperacyjnym oraz procesy naturalnego zdrowienia sprawiają, że ostry ból zwykle zanika po upływie kilku lub kilkunastu dni. Należy jednak podkreślić, że w razie niepodejmowania terapii przeciwbólowej bądź jej nieskuteczności, utrzymujący się ból pooperacyjny powoduje narastanie zmian patofizjologicznych w ośrodkowym układzie nerwowym (plastyczność) i ostra postać bólu może się przekształcić w przewlekły zespół bólowy (tzw. przetrwały ból pooperacyjny).
Najważniejszymi czynnikami determinującymi natężenie bólu pooperacyjnego są:
Strategie uśmierzania bólu pooperacyjnego
Optymalne dla chorego postępowanie przeciwbólowe powinno być skuteczne, bezpieczne oraz powodować jak najmniejszą liczbę objawów niepożądanych. Powinno także umożliwiać skuteczne leczenie "bólów przebijających" (jeżeli wystąpią). Postępowanie obejmuje: 1) edukację pacjenta, 2) pomiar bólu, 3) zastosowanie metod uśmierzania bólu
Edukacja pacjenta
Ważną rolę odgrywa przekazanie pacjentowi informacji ustnej i pisemnej o bólu pooperacyjnym i metodach jego leczenia. Te informacje powinny zawierać najważniejsze dane na temat:
Przedoperacyjna rozmowa z pacjentem, z jego prawnymi opiekunami lub krewnymi powinna koncentrować się na:
Pomiar bólu
Pomiar bólu jest jednym z najważniejszych elementów skutecznego uśmierzania bólu pooperacyjnego. Natężenie bólu powinno być oceniane zarówno w spoczynku jak i podczas wykonywania ruchów co 4–8 godzin.
Opisano wiele prostych metod oceny stopnia natężenia bólu, w których decydujące znaczenie ma komunikat chorego wygenerowany za pomocą oznaczeń na odpowiedniej skali. Służą one ustaleniu stopnia natężenia bólu pooperacyjnego oraz ocenie skuteczności zastosowanych metod terapeutycznych. Najczęściej wykorzystuje są skale opierające się na: słowach (skale słowne), liczbach (skale numeryczne), linii (skala wzrokowo-analogowa), obrazkach (dla dzieci) – określającej na przykład wyraz twarzy.
Wydaje się, że u starszych dzieci i dorosłych najbardziej polecana jest 11-punktowa skala numeryczna (NRS) – ocena bólu w skali liczbowej od 0 do 10.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Oceniając natężenie bólu według tej skali, prosimy chorego, żeby określił, jak silny jest ból, który aktualnie u niego występuje, wskazując na odpowiednią cyfrę, przy czym 0 odpowiada określeniu: "wcale nie odczuwam bólu", a 10 – "najgorszy ból, jaki mogę sobie wyobrazić".
Skala jest łatwa w zastosowaniu, a ponadto wykazano jej dużą czułość i rzetelność w porównaniu z innymi skalami pomiaru bólu. Chociaż stosuje się wiele skal numerycznych, to jednak poleca się skalę 11-punktową (0–10), ponieważ zawiera wystarczające zróżnicowanie udzielanych odpowiedzi określających natężenia bólu.
U chorych po zabiegach operacyjnych wskazane jest badanie i odnotowywanie stopnia natężenia bólu w odpowiednich i porównywalnych odstępach czasowych, na przykład co godzinę. Pozwala to na ocenę zmiany bólu w czasie oraz na ocenę skuteczności stosowanego leczenia. Sam pomiar stopnia natężenia bólu może być rozpatrywany jako interwencja prowadząca do zmniejszenia bólu. Równocześnie należy podkreślić, że zbyt częste pomiary mogą prowadzić do powstania niepotrzebnego lęku i zniecierpliwienia, zwłaszcza wówczas, gdy stopień natężenia bólu nie ulega zmianie lub się zwiększa.
Leczenie bólu powinno być zawsze wdrożone lub zmodyfikowane, jeżeli w 11-punktowej skali numerycznej ból w spoczynku osiąga wartość 3 lub więcej, a podczas wykonywania ruchów – 4 lub więcej punktów.
Szczególnej uwagi wymaga:
Pacjent po zabiegu, zwłaszcza wykonywanym w trybie jednodniowym (obecnie ok. 60–65% zabiegów operacyjnych), przy wypisie z oddziału zabiegowego powinien:
Metody uśmierzania bólu
Techniki analgezji pooperacyjnej
Podstawowe cele skutecznego postępowania przeciwbólowego po zabiegach operacyjnych to:
Techniki analgezji pooperacyjnej przedstawione w dalszej części artykułu podsumowano w tabeli.
Należy także podkreślić, że obecnie coraz częściej stosowana jest tak zwana multimodalna analgezja polegająca na przykład na równoczesnym zastosowaniu skojarzonej farmakoterapii (łączne podanie np. niesteroidowych leków przeciwzapalnych [NLPZ] i paracetamolu oraz opioidu) i jednej z metod znieczulenia regionalnego (np. ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego), co skutkuje zarówno poprawą jakości pooperacyjnej analgezji, jak i umożliwia zmniejszenie dawkowania poszczególnych leków i zmniejsza częstość występowania objawów niepożądanych.
Tabela. Techniki multimedialnej analgezji pooperacyjnej
| leki przeciwbólowe podawane ogólnoustrojowo (farmakoterapia skojarzona)
– NLPZ – paracetamol techniki znieczulenia regionalnego (przewodowego), w tym techniki ciągłe techniki niefarmakologiczne |
Opioidy
Podawanie opioidów stanowi jak dotąd najbardziej rozpowszechnioną formę uśmierzania bólu pooperacyjnego, ale w terapii przeciwbólowej stosuje się również nieopioidowe analgetyki z grupy NLPZ oraz paracetamol lub metamizol. Ponadto łączne zastosowanie opioidu, NLPZ i paracetamolu w celu uśmierzenia bólu pooperacyjnego pozwala zarówno na istotną redukcję dawek poszczególnych leków, zmniejszenie częstości występowania objawów niepożądanych, jak i uzyskanie lepszego efektu przeciwbólowego.
Powszechnie stosowane postępowanie przeciwbólowe opiera się zazwyczaj na podawaniu choremu dawki leku przeciwbólowego arbitralnie ustalonej przez lekarza, w określonych odstępach czasowych. Takie postępowanie utrudnia dostosowanie przeciwbólowej terapii do indywidualnych potrzeb chorego i może grozić przedawkowaniem, co manifestuje się między innymi wystąpieniem nadmiernej sedacji. Ponadto należy podkreślić, że pomimo podawania opioidu w prawidłowych odstępach czasu wynoszących 3–4 godzin (półokres rozpadu opioidu), stężenie w osoczu w bezpośrednim okresie pooperacyjnym tylko okresowo osiąga poziom warunkujący skuteczną analgezję. Natomiast minimalne skuteczne stężenie analgetyczne (MSSA) opioidu w osoczu uzyskuje się dopiero po upływie 21–24 godzin podawania analgetyku tą metodą.
Podobnie, uzależnienie podania opioidu od zgłoszenia przez chorego skargi na ból (metoda "podaj w razie bólu"), obarczone jest ryzykiem niedostatecznego leczenia, gdyż zwykle wiele czynników warunkuje zarówno opóźnienie podania leku, jak i zmniejszenie jego dawki.
Istotny jest wybór drogi podania leku przeciwbólowego. Należy podkreślić, że hipowolemia i wychłodzenie organizmu, które mogą wystąpić w okresie pooperacyjnym lub pourazowym (zwłaszcza po rozległych lub długotrwałych operacjach) są przyczyną złego wchłaniania leków podanych do tkanki mięśniowej bądź podskórnej, co jest bezpośrednią przyczyną braku skutecznej analgezji pomimo podania należnej dawki.
Strategia stosowania opioidów w leczeniu bólu pooperacyjnego powinna ogniskować się na działaniu zmierzającym do osiągnięcia i utrzymania MSSA opioidu w osoczu przez cały okres leczenia bólu. Przykładowo, ciągły dożylny wlew opioidów (strzykawka automatyczna lub wlew kroplowy) umożliwia uzyskanie stężenia leku na poziomie MSSA, gdyż dawka wysycająca jest ustalana drogą miareczkowania.
| W procedurze miareczkowania niewielkie dawki opioidu, np. 1–2 mg morfiny, podaje się dożylnie co 5–10 minut aż do momentu ustąpienia bólu lub wyraźnej redukcji jego natężenia; utrzymanie stężenia leku na poziomie MSSA jest realizowane następnie poprzez podawanie opioidu w ciągłym wlewie dożylnym. Wielkość dawki podtrzymującej skuteczny poziom analgezji (szybkość wlewu) będzie wynosiła – dla przedziału czasowego odpowiadającego okresowi półtrwania opioidu – 1/2 dawki wysycającej. |
Przy założeniu że okres półtrwania większości opioidów (z wyjątkiem buprenorfiny) wynosi około 3–4 godzin, pozwala to z dużym prawdopodobieństwem ustalić parametry ciągłego wlewu dożylnego. Przykładowo, u chorego, u którego dawka wysycająca wyniosła 12 mg morfiny, w czasie jednego okresu półtrwania eliminowane jest 6 mg morfiny (12 mg/2). Oznacza to, że godzinowe zapotrzebowanie na morfinę u tego chorego wynosi 2 mg (6 mg/3 h), czyli pacjent powinien otrzymać 2 mg morfiny w ciągłym wlewie dożylnym w ciągu 1 godziny w celu utrzymania MSSA opioidu.
W okresie pooperacyjnym lub pourazowym mogą występować tak zwane bóle przebijające, związane z uruchamianiem chorego, z wykonywaniem bolesnych procedur (zmiana opatrunku, repozycja drenów) lub prowadzeniem zabiegów rehabilitacyjnych. Dlatego też tego typu interwencje powinny być poprzedzone dożylnym podaniem dodatkowej dawki leku przeciwbólowego, na przykład 1–2 mg morfiny.
Metodą, która w pełni realizuje założenia strategii opartej na osiągnięciu i utrzymaniu MSSA jest tak zwana analgezja sterowana przez chorego (patient controlled analgesia – PCA). Opiera się na koncepcji ujemnego sprzężenia zwrotnego, zakładającej, że jeżeli chory nie odczuwa bólu stłumionego poprzednią dawką leku przeciwbólowego, to nie żąda następnej dawki leku aż do ponownego pojawienia się stymulacji bólowej.
Podczas analgezji metodą PCA pacjent sam uruchamia mechanizm dozujący, gdy zaczyna odczuwać ból (strzykawka automatyczna sterowana mikroprocesorem), naciskając włącznik znajdujący się w zasięgu jego ręki. Otrzymuje wówczas dawkę leku zaprogramowaną przez zespół terapeutyczny, a układ zabezpieczający wprowadza system PCA w tak zwany okres refrakcji (lockout time), to znaczy aktywuje czasową blokadę mechanizmu dozującego, który pozostanie nieczynny (pomimo prób jego włączenia przez chorego) aż do zakończenia okresu refrakcji. Ogranicza to możliwość zbyt częstego włączania systemu PCA i przedawkowania leków, a stosowane w metodzie PCA-i.v. uwalnianie małych, frakcjonowanych dawek leków dożylnie zapewnia utrzymanie stałego stężenia leku w osoczu, gdyż chory "miareczkuje" dawkowanie opioidów i stężenie leku pozostaje w granicach MSSA.
| U chorych o małym lub umiarkowanym natężeniu bólu pooperacyjnego zaleca się stosowanie do 6 h dożylnie (lub doustnie) metamizolu (500–1000 mg, maks. 5 g/d) lub paracetamolu (500–1000 mg) skojarzonego z jednym z następujących NLPZ:
|
Nieopioidowe leki przeciwbólowe
W leczeniu bólu pooperacyjnego stosuje się leki z grupy NLPZ, metamizol oraz paracetamol, a z uwagi na różne mechanizmy przeciwbólowego działania wyżej wymienionych leków, szczególnie dobry efekt przeciwbólowy – jak już wspomniano – można uzyskać, kojarząc lek z grupy NLPZ z paracetamolem oraz opioidem.
Zarówno NLPZ, jak i paracetamol lub metamizol powinny być stosowane po rozległych zabiegach operacyjnych jako leki wspomagające terapię opioidami, bowiem podawanie leków z tej grupy pozwala zmniejszyć dawki opioidów o około 20–30%. Zmniejsza się tym samym ryzyko wystąpienia działań niepożądanych związanych z wykorzystaniem opioidów, takich jak senność, nudności, wymioty, zawroty głowy.
Techniki znieczulenia regionalnego
W okresie okołooperacyjnym wykorzystuje się również techniki znieczulenia regionalnego, ale ich zastosowanie zależy od stanu ogólnego chorego oraz lokalizacji i rozległości zabiegu operacyjnego. Odpowiednio dobrane techniki blokad centralnych i obwodowego układu nerwowego umożliwiają skuteczne uśmierzanie bólu podczas wykonywania ruchów, głębokiego oddychania, zabiegów pielęgnacyjnych i rehabilitacji (natomiast zastosowanie silnych analgetyków, tj. opioidy, nawet w dużych dawkach podanych układowo, np. doustnie lub dożylnie, nie daje takich możliwości). Stwierdzono między innymi, że ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe zmniejsza częstość występowania pooperacyjnych powikłań płucnych (niedodma, zapalenie) o 50–70% oraz skraca czas trwania niedrożności porażennej po zabiegach w zakresie jamie brzusznej w porównaniu z analgezją indukowaną poprzez opioidy podawane systemowo (dożylnie, domięśniowo).
Z uwagi na dużą skuteczność powinno się stosować w analgezji pooperacyjnej techniki znieczulenia miejscowego polegające na przykład na nasiękowym znieczuleniu brzegów rany (wskazane przy operacjach przepukliny, histerektomiach, cholecystektomiach, operacjach żylaków oraz operacjach talerza miednicy), znieczuleniu pni nerwowych i splotów oraz iniekcjach dostawowych. Wykorzystuje się także tak zwane techniki ciągłe, przykładowo podawanie środków znieczulenia miejscowego poprzez cewniki zaimplantowane podskórnie, lub ciągłe blokady splotów nerwowych poprzez cewniki wprowadzone przezskórnie do tych struktur. Przykładem takich docelowych struktur nerwowych są: nerwy międzyżebrowe po urazach klatki piersiowej i złamaniach żeber, nerwy biodrowo-podbrzuszny i biodrowo-pachwinowy w uśmierzaniu bólu po operacjach przepukliny i cięcia cesarskiego oraz nerw udowy po złamaniu trzonu kości udowej i w uśmierzaniu bólu po zabiegach artroskopowych.
Przezskórna elektrostymulacja nerwów
W analgezji pooperacyjnej stosuje się także przezskórną elektrostymulację nerwów (transcutaneous electrical nerve stimulation) zarówno z uwagi na jej dużą skuteczność (u ok. 50–60% chorych), zmniejszenie zapotrzebowania na analgetyki, jak i mniejszą częstość występowania powikłań w okresie pooperacyjnym (niedrożność porażenna, niedodma) oraz możliwość wcześniejszego rozpoczęcia rehabilitacji ruchowej i skrócenia okresu hospitalizacji. Elektrody należy umieszczać równolegle lub wokół rany operacyjnej w odległości 2–6 cm od brzegu rany, ponadto można umieścić dodatkową parę elektrod przykręgosłupowo na wysokości odpowiedniego dermatomu albo wzdłuż przebiegu nerwu, a stymulację należy stosować w sposób ciągły bądź przerywany (2 h stymulacji – 2 h przerwy), przez 48–72 godzin. W późniejszym okresie można dokonywać przezskórnej elektrostymulacji nerwów w trybie PCA.
Podsumowanie
– precyzyjna oszczędzająca technika chirurgiczna,
– ograniczenie do minimum ryzyka wystąpienia neurologicznych powikłań znieczulenia,
– skuteczna analgezja pooperacyjna lub pourazowa (poziom wiarygodności danych II).
PIŚMIENNICTWO
1. Macintyre P.E. (red.): Acute pain management: scientific evidence. Sidney, A.N.Z.C.A., 2010
2. Dobrogowski J., Mayzner-Zawadzka E., Drobnik L. i wsp.: Uśmierzanie bólu pooperacyjnego – zalecenia 2008. Ból, 2008; 9: 9–22
3. White P., Kehlet H.: Improving postoperative pain management what are the unresolved issues? Anesthesiology, 2010; 112: 220–225
4. Wordliczek J., Dobrogowski J.: Ból pooperacyjny i pourazowy. W: Wordliczek J., Dobrogowski J. (red.): Leczenie bólu. Warszawa, PZWL, 2007: 187–208
5. Wordliczek J., Dobrogowski J.: Ból pooperacyjny. W: Karpel E., Jałowiecki P. (red.): Ogólne powikłania pooperacyjne. Warszawa, PZWL, 2009: 309–327
