Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Jakie ćwiczenia fizyczne pomagają w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów kończyn dolnych?

Ćwiczenia fizyczne w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów kończyn dolnych – przegląd systematyczny z metaanalizą

13.12.2013
Omówienie artykułu: Exercise for lower limb osteoarthritis: systematic review incorporating trial sequential analysis and network meta-analysis
O.A. Uthman i wsp.
Opracowali: lek. Tomasz Imiela, dr n. med. Małgorzata Bała, prof. Roman Jaeschke MD MSc
Konsultowała prof. dr hab. n. med. Irena Zimmermann-Górska, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Katedra Reumatologii Wyższej Szkoły Edukacji i Terapii Poznaniu; dr n. k. fiz. Danuta Dytz-Świtek, Katedra Reumatologii Wyższej Szkoły Edukacji i Terapii Poznaniu

Skróty: ChZS – choroba zwyrodnieniowa stawów, CrI (credible interval) – przedział wiarygodności (w metaanalizie sieciowej odpowiednik przedziału ufności), RCT – badanie z randomizacją

Metodyka: przegląd systematyczny z metaanalizą sieciową 60 RCT

Populacja: 8218 dorosłych chorych na ChZS (potwierdzoną klinicznie lub radiologicznie) – kolanowych (73% RCT), biodrowych (4% RCT) lub różnych stawów kończyn dolnych (23% RCT).

Interwencja: ćwiczenia fizyczne wzmacniające, rozciągające lub aerobowe, wykonywane w wodzie lub na sali gimnastycznej

Kontrola: inny rodzaj ćwiczeń bądź niewykonywanie żadnych ćwiczeń fizycznych

Wyniki: po okresie obserwacji od 4 do 79 tygodni (mediana 15 tyg.)
zmniejszenie natężenia bólu (w 10 cm skali wzrokowej), w porównaniu z niewykonywaniem ćwiczeń fizycznych, dzięki wykonywaniu ćwiczeń:
– wzmacniających (o –2,3 cm [95% CrI: od –2,82 do –1,26])
– wzmacniających i rozciągających (o –1,26 cm [od –2,12 do –0,40])
– wzmacniających, rozciągających i aerobowych (o –1,74 cm [od –2,60 do –0,88])
– wzmacniających wykonywanych w wodzie (o –1,87 cm [od –3,56 cm do –0,17 cm])
– wzmacniających i rozciągających wykonywanych w wodzie (o –1,87 cm [od –4,11 do –0,68]);
dla pozostałych rodzajów ćwiczeń i ich kombinacji nie stwierdzono znamiennej różnicy.
zmniejszenie natężenia bólu w analizach symulacyjnych – wskaźnik największego prawdopodobieństwa większej skuteczności (w porównaniu z innymi rodzajami ćwiczeń) wynosił (w skali 0–100):
– 81,3 dla ćwiczeń wzmacniających i ćwiczeń rozciągających wykonywanych w wodzie
– 76,3 dla ćwiczeń wzmacniających
– 72,9 dla ćwiczeń wzmacniających i ćwiczeń aerobowych wykonywanych w wodzie.
poprawa sprawności motorycznej (w skali WOMAC 0–10), w porównaniu z niewykonywaniem ćwiczeń fizycznych, dzięki wykonywaniu ćwiczeń wzmacniających, rozciągających i aerobowych o –1,32 pkt (95% CrI: od –2,44 do –0,21). Dla pozostałych rodzajów ćwiczeń i ich kombinacji nie stwierdzono znamiennej różnicy.
poprawa sprawności motorycznej w analizach symulacyjnych – wskaźnik największego prawdopodobieństwa większej skuteczności (w porównaniu z innymi rodzajami ćwiczeń) wynosił (w skali 0–100):
– 71,4 dla ćwiczeń wzmacniających i ćwiczeń aerobowych wykonywanych w wodzie
– 70,9 dla ćwiczeń wzmacniających, ćwiczeń rozciągających i ćwiczeń aerobowych
– 64,9 dla ćwiczeń wzmacniających i ćwiczeń rozciągających wykonywanych w wodzie.

Wnioski: Stosowanie różnego rodzaju ćwiczeń fizycznych wiąże się ze zmniejszeniem natężenia bólu oraz z poprawą sprawności motorycznej u chorych na ChZS kończyn dolnych. Wykonywanie ćwiczeń wzmacniających, rozciągających i aerobowych, w porównaniu z innymi rodzajami ćwiczeń, może być u tych chorych najskuteczniejsze.

Komentarz (prof. Irena Zimmermann-Górska, dr Danuta Dytz-Świtek)

Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) kończyn dolnych jest obecnie jedną z najczęstszych przyczyn kalectwa – szczególnie wśród osób starszych – na świecie.1,2 Liczba chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi narasta w związku ze starzeniem się społeczeństw, a także równolegle do epidemii otyłości. Równocześnie dąży się do udoskonalenia profilaktyki postępu ChZS i leczenia związanych z nią objawów metodami niefarmakologicznymi.3-5 Głównym celem tego postępowania jest zmniejszenie dolegliwości bólowych, poprawa sprawności ruchowej i zwiększenie siły mięśniowej. W ostatnich latach opublikowano szereg przeglądów systematycznych i metaanaliz podsumowujących skuteczność stosowania metod niefarmakologicznych, w tym ćwiczeń fizycznych u chorych na ChZS kończyn dolnych. Ostatnią z tych publikacji przedstawiono w skrócie powyżej. Objęto w niej zbiorczą analizą 60 badań z udziałem łącznie ponad 8000 chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi w stawach kolanowych i/lub stawach biodrowych. Wykazano wyraźną skuteczność ćwiczeń w porównaniu z grupą kontrolną oraz największą przydatność ćwiczeń wzmacniających, rozciągających i aerobowych. Autorzy zaznaczyli, że przeprowadzenie metaanalizy natrafiło na szereg ograniczeń – nie było bowiem możliwe wzięcie pod uwagę wszystkich czynników, które mogą mieć wpływ na skuteczność ćwiczeń, ani czasu trwania poprawy po ich przeprowadzaniu; nie określono też kosztów związanych z tą metodą terapii.

W 2013 roku – niemal równocześnie z komentowanym artykułem ukazały się zalecenia Europejskiej Ligi do Walki z Chorobami Reumatycznymi (EULAR) dotyczące niefarmakologicznego postępowania w chorobie zwyrodnieniowej stawów biodrowych i stawów kolanowych.4 Podkreślono w nich, że leczenie to musi uwzględniać wiek, płeć, wskaźnik masy ciała chorego, wiele czynników „biopsychospołecznych”, dolegliwości podawane w wywiadzie (ból, ograniczenie ruchomości stawów, zaburzenia propriocepcji), zmiany wykazane badaniem przedmiotowym oraz choroby współistniejące. Zwrócono uwagę, że sposób leczenia należy dostosować do oczekiwań chorego i czynników mających wpływ na jakość życia. W każdym przypadku należy opracować indywidualny plan postępowania, udzielić informacji o chorobie, zalecić odpowiednią aktywność fizyczną – w tym ćwiczenia. Chory powinien się zapoznać z możliwościami wykonywania ćwiczeń – indywidualnie lub w grupach, w wodzie albo przy zastosowaniu odpowiednich przyrządów.

Podkreślono znaczenie regularnego wykonywania ćwiczeń u chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi w stawach biodrowych i/lub stawach kolanowych.
Komentowany artykuł i inne aktualne doniesienia świadczące o znaczeniu ćwiczeń fizycznych w ChZS dowodzą, że jest to metoda szczególnie przydatna w obecnej sytuacji. Możliwości leczenia farmakologicznego zmian zwyrodnieniowych są bowiem bardzo ograniczone. Leki stosowa- ne w celu opanowania dolegliwości często wchodzą w interakcję z innymi lekami, przyjmowanymi w związku z chorobami współistniejącymi. Lekarze zajmujący się chorymi na ChZS powinni więc znać zasady kinezyterapii i ułatwiać im dostęp do ośrodków fizjoterapii.
Ćwiczenia kinezyterapeutyczne zalecane w przypadku ChZS kończyn dolnych to:
   1) ćwiczenia wzmacniające (czynne w odciążeniu z oporem)
   2) ćwiczenia rozciągające
   3) ćwiczenia aerobowe (tlenowe).
Ćwiczenia wzmacniające (czynne w odciążeniu z oporem) mięśni zespołów dynamicznych kończyn dolnych stosuje się w celu zwiększenia zakresu ruchu, zwiększenia siły mięśniowej, wytrzymałości oraz poprawy koordynacji nerwowo-mięśniowej, a tym samym w celu zwolnienia procesu zwyrodnieniowego. W ćwiczeniach w odciążeniu z oporem stosuje się odciążenia i opory w różnej postaci. Odciążenie i opór mogą stanowić ręce terapeuty, urządzenia do ćwiczeń w podwieszeniu i z oporem (np. Uniwersalny Gabinet Usprawniania Leczniczego – UGUL), ruch po śliskiej powierzchni z oporem (ciężarki, taśma Thera-band):
   1) ćwiczenia wzmacniające mięśnie prostowniki stawu biodrowego oraz kolanowego (w płaszczyźnie strzałkowej), w podwieszeniu osiowym z dawkowanym oporem (UGUL)
   2) ćwiczenia wzmacniające mięśnie odwodziciele stawu biodrowego (w płaszczyźnie czołowej), w podwieszeniu osiowym z dawkowanym oporem (UGUL)
   3) ćwiczenia wzmacniające mięśnie rotatory wewnętrzne stawu biodrowego, w podwieszeniu osiowym z dawkowanym oporem (UGUL)
   4) ćwiczenia w wodzie w odciążeniu i z oporem
     – wzmacniające mięśnie prostowniki stawu kolanowego oraz prostowniki, odwodziciele i rotatory wewnętrzne stawu biodrowego.
Wyżej wymienione ćwiczenia rozciągają przykurczone mięśnie zginające staw kolanowy, oraz zginające i rotujące na zewnątrz staw biodrowy.
Uwaga: liczba powtórzeń ruchu w jednej płaszczyźnie powinna być mierzona czasem i wynosić 2–5 minut.
   5) jazda na rowerze stacjonarnym.

Ćwiczenia rozciągające stosuje się w celu zwiększenia zakresów ruchu w stawach:
   1) ćwiczenia relaksacji poizometrycznej wykonuje fizjoterapeuta, ruch prowadzony jest w 3 fazach. Pacjent napina izometrycznie mięśnie (5–7 s), które fizjoterapeuta w trakcie rozluźnienia będzie rozciągał do granicy bólu, następnie około 10 sekund trwa przytrzymanie uzyskanego zakresu ruchu. Liczba powtórzeń 6–8 razy. Zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz rozluźnienie napiętych mięśni uzyskuje się, poprzedzając ćwiczenia relaksacji poizometrycznej zabiegami fizykalnymi (ciepłolecznictwem, hydroterapią lub krioterapią).6
   2) ćwiczenia stretchingu pacjent może wykonywać samodzielnie. Powinna je poprzedzać rozgrzewka (5–10 min), po niej następuje napięcie izometryczne ćwiczonego mięśnia (10–30 s), rozluźnienie mięśnia (2–3 s), i powolne rozciągnięcie mięśnia z zatrzymaniem przez 10–30 sekund.

Ćwiczenia aerobowe (tlenowe) zmuszają układ krążeniowo-oddechowy do większej aktywności i wytrzymałości na wysiłek fizyczny. Wszechstronnie oddziaływają na wszystkie układy ustroju, poprawiają ukrwienie narządu ruchu, koordynację nerwowo-mięśniową, kształtują prawidłową postawę. Ćwiczenia aerobowe mogą być wykonywane w formie ćwiczeń indywidualnych, zespołowych i pływania.7 Ćwiczenia aerobowe w wodzie zaleca się wykonywać w równym tempie przez około 50 minut, a wysiłek podczas wykonywania ćwiczeń powinien wynosić 65–75% możliwości pacjenta (60% tętna maksymalnego). Program leczenia usprawniającego powinien obejmować ćwiczenia kinezyterapeutyczne indywidualne i zespołowe.

Piśmiennictwo do komentarza
1. Bijlsma J.W., Berenbaum F., Lafeber F.P.: Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice. Lancet, 2011; 377: 2115–2126
2. Pereira D., Peleteiro B., Araujo J. i wsp.: The effect of osteoarthritis definition on prevalence and incidence estimates: a systematic review. Osteoarthritis Cartilage, 2011; 19: 1270–1285
3. Hochberg M.C., Altman R.D., April K.T. i wsp.: American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip and knee. Arthritis Care Res., 2012; 64: 455–474
4. Fernandes L., Hagen K.B., Bijlsma J.W.J. i wsp.: EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis. Ann. Rheum. Dis., 2013; 72: 1125–1135
5. Bennell K.L., Hinman R.S.: A review of the clinical evidence for exercise in osteoarthritis of the hip and knee. J. Sci. Med. Sport, 2011; 14: 4–9
6. Kiwerski J.: Rehabilitacja medyczna. Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2005
7. Zembaty A.: Kinezyterapia. T. 2. Kraków, Wydawnictwo Kasper, 2003

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Patronat

Partnerem serwisu jest