Z prof. dr. hab. n. med. Janem Dobrogowskim – Prezesem Polskiego Towarzystwa Badania Bólu, Kierownikiem Zakładu Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJ CM – rozmawia Anna Przeklasa-Muszyńska
Kiedy medycyna dostrzegła ból jako osobny problem?
Bezpośrednio po II wojnie światowej. Prekursorem nauki o bólu był John J. Bonica, który w 1945 roku podkreślał jego złożoną problematykę wymagającą ogromnej wiedzy i doświadczenia znacznie przekraczającego możliwości jednej osoby. W 1953 roku opublikował fundamentalne dzieło o bólu „The Management of Pain” („Postępowanie w bólu”), a w 1960 roku zorganizował działalność wielospecjalistycznej (interdyscyplinarnej) Kliniki Leczenia Bólu. Bonica był też założycielem (w 1974 roku) Międzynarodowego Towarzystwa Leczenia Bólu (The International Association for the Study of Pain, IASP). Natomiast w Polsce początki rozwoju lecznictwa przeciwbólowego to koniec lat 60-tych XX w. Jako pierwsi zagadnieniem tym zainteresowali się anestezjolodzy, którym problem zwalczania bólu był zawsze bliski. Pierwsza poradnia przeciwbólowa powstała w 1973 roku w Instytucie Onkologii w Gliwicach. Do 1978 roku powstały kolejne poradnie w Warszawie Katowicach, Poznaniu, Krakowie i Łodzi. W Krakowie poradnia została założona w 1978 roku, jej pierwszym kierownikiem był prof. dr hab. n med. Marian Kuś, a od roku 1996 ja pełnię funkcję kierownika tej jednostki.
Leczeniem bólu zaczęli interesować się już nie tylko anestezjolodzy, ale także neurolodzy, rehabilitanci, reumatolodzy i inni specjaliści, co zaowocowało powołaniem do życia w 1991 roku Polskiego Towarzystwa Badania Bólu (Polish Pain Society) jako oddziału Międzynarodowego Towarzystwa Leczenia Bólu (IASP). Towarzystwo obecnie zrzesza 479 członków reprezentujących różne specjalizacje medyczne i zajmuje się działalnością naukową (publikacje, książki, czasopismo „Ból”), edukacyjną (podyplomowe 2-letnie studia dla lekarzy specjalistów „Medycyna bólu”) oraz organizacją kongresów i sympozjów. W ramach programu „Szpital bez bólu” wydaje certyfi katy dla szpitali, ich oddziałów oraz poradni leczenia bólu. W 2011 roku świętowaliśmy 20-lecie naszego Towarzystwa i z tej okazji zorganizowaliśmy w dniach 13–15 października w Zakopanem V Międzynarodowe Sympozjum „Postępy w leczeniu Bólu. 20-lecie Polskiego Towarzystwa Badania Bólu”.
Czy ból jest dużym problemem w Polsce?
Z badań epidemiologicznych przeprowadzonych w 2002 roku wynika, że ból przewlekły jest jednym z poważniejszych problemów zdrowotnych w Europie. Jest przyczyną cierpienia u ok. 22% dorosłej populacji europejskiej, co ma również istotne skutki ekonomiczne. Niestety Polska plasuje się w europejskiej czołówce. W naszym kraju 27% dorosłej populacji odczuwa jeden z rodzajów bólu przewlekłego, a wyprzedzają nas tylko Norwegowie (30%). Zatem ból jest poważnym problemem i powinien być traktowany tak samo poważnie, jak każda inna choroba przewlekła, zwłaszcza że u pacjenta z bólem przewlekłym współwystępują objawy dodatkowe ograniczające normalne funkcjonowanie w społeczeństwie. Najczęściej są to: zaburzenia snu, zaburzenia apetytu, nadmierna drażliwość, gniew, depresyjny nastrój lub depresja, obniżone libido i aktywność seksualna, upośledzenie ruchowe, ociężałość umysłowa, uczucie przemęczenia, obniżenie progu bólu, uzależnienie od leków, objawy niepożądane związane z leczeniem.
Co najczęściej jest przyczyną bólu?
Najczęstszą przyczyną bólu przewlekłego nienowotworowego są zmiany zwyrodnieniowe stawów (34% pacjentów), w dalszej kolejności: napięciowe bóle głowy (20%), choroby krążka międzykręgowego (16%), urazy (16%), reumatoidalne zapalenie stawów (8%), migrena (8%), uszkodzenie nerwów (5%), przebyte operacje (4%). Natomiast jeśli chodzi o lokalizację dolegliwości bólowych, to najczęściej miejscem występowania bólu przewlekłego jest okolica krzyżowa (37%), głowa (26%), kończyny dolne (14%) i kolana (13%).
Do kogo najczęściej zgłasza się pacjent z przewlekłym bólem?
Do lekarza pierwszego kontaktu. Kolejne często odwiedzane przez pacjenta z bólem poradnie to neurologiczna i ortopedyczna. Natomiast do specjalisty w poradni leczenia bólu trafi a około 1% pacjentów z bólem przewlekłym.
To źle czy dobrze?
Nie każdy pacjent wymaga leczenia w ośrodku specjalistycznym. Większość pacjentów po ustaleniu rozpoznania może być leczona skutecznie przez lekarzy pierwszego kontaktu lub innych specjalistów przy pomocy metod farmakologicznych i niefarmakologicznych (np. zabiegów rehabilitacyjnych). W razie nieskuteczności terapii lub występowania objawów niepożądanych po zastosowanym leczeniu pacjenta należy skierować do poradni leczenia bólu, gdzie można mu zaproponować inne metody postępowania terapeutycznego, np. zabiegi inwazyjne. Niestety tych poradni jest mało.
Co polski system ochrony zdrowia oferuje pacjentowi cierpiącemu z powodu przewlekłego bólu?
W Polsce nie istnieje dotychczas żadna regulacja prawna dotycząca organizacji poradni leczenia bólu. W 2011 roku Narodowy Fundusz Zdrowia zakontraktował usługi w 211 poradniach zajmujących się leczeniem bólu, ale czy wszystkie są do tego przygotowane?
Wielodyscyplinarnych ośrodków leczenia bólu (klinik leczenia bólu) jest w Polsce zaledwie kilka. Mieszczą się one przy uczelniach medycznych i zajmują się aktywnością naukową oraz edukacyjną, ale przede wszystkim zajmują się leczeniem bólu z wykorzystaniem dostępnych metod: farmakoterapii, metod anestezjologicznych, chirurgicznych, rehabilitacji, metod psychologicznych, neuromodulacji. Dysponują też łóżkami dla pacjentów, którzy wymagają hospitalizacji. Główne cele stawiane w wielodyscyplinarnych ośrodkach leczenia to identyfikacja możliwie wszystkich problemów u pacjenta związanych z bólem, a ponadto eliminowanie błędnie stosowanych leków, złego ich kojarzenia, zastąpienie ich właściwą farmakoterapią. Wprowadzane są programy odbudowy aktywności ruchowej. Praca z pacjentem polega także na propozycji eliminowania, w miarę możliwości, niepotrzebnych zachowań bólowych. W wielu przypadkach udaje się wskazać kierunki i możliwości poprawy samopoczucia, nastroju, chęci współpracy i uzyskania większej niezależności. U wielu pacjentów z bólem przewlekłym współwystępuje depresja, stąd jej leczenie jest istotnym elementem terapii.
Ważna jest edukacja pacjenta dotycząca jego dolegliwości, obejmująca fizjologiczne, psychologiczne aspekty bólu, znaczenie bólu. Ustala się z pacjentem realne cele zależne od jego dolegliwości, ukierunkowane na poprawę jakości życia mimo utrzymujących się dolegliwości bólowych. Istotne jest przywracanie aktywności społecznej i zawodowej. Istnieją także poradnie ukierunkowane na wąską grupę zespołów bólowych, np. bóle głowy, bóle kręgosłupa, leczenie dysfunkcji stawu skroniowo- żuchwowego. Inne z kolei poradnie ukierunkowane są na wybraną metodę leczenia, np. terapię manualną i masaż, bądź akupunkturę.
Czy możemy wyróżnić jakieś zasadnicze metody leczenia bólu?
Z punktu widzenia postępowania z pacjentem możemy rozróżnić model biomedyczny i biopsychospołeczny poradni leczenia bólu. W przypadku biomedycznego podejścia do leczenia postępowanie jest zorientowane na ustalenie źródła i dróg przewodzenia bólu u pacjenta. W tym celu wykonywane są blokady diagnostyczno- prognostyczne, testy analizy farmakologicznej, ułatwiające wybór odpowiedniego leku, ustalane jest minimalne skuteczne stężenie analgetyczne (MSSA) leku przeciwbólowego (np. opioidu), zmiana drogi podania opioidu (np. z doustnej na zewnątrzoponową), wprowadzenie do terapii leków adiuwantowych. W tym modelu postępowania stosowane są zarówno metody farmakologiczne, jak też inne: leczenie inwazyjne, rehabilitacja, leczenie psychologiczne, neuromodulacja i metody uzupełniające.
W 1977 roku Engel zaproponował alternatywny dla modelu biomedycznego model biopsychospołeczny, w którym podkreślał nierozerwalną i kompleksową interakcję pomiędzy czynnikami biologicznymi, psychologicznymi, społecznymi i kulturowymi. Według tego modelu terapeutycznego lekarz jest doradcą i rzecznikiem pacjenta. Wspólnie z psychologiem i ewentualnie pielęgniarką prowadzą program nauczający chorego samodzielnego rozwiązywania problemów związanych z bólem. Stosowane są techniki psychoterapeutyczne – terapia poznawcza i behawioralna. Koncepcja leczenia w wielodyscyplinarnych klinikach leczenia bólu, w których wykorzystywany jest model biopsychospołeczny, opiera się na zmianie problemu nieuleczalnego bólu i towarzyszących objawów na takie, które można kontrolować. Poszukuje się i wskazuje warianty optymistyczne, ale i możliwe do osiągnięcia. Należy indywidualnie dostosować elementy leczenia do potrzeb i możliwości pacjenta. Istotny jest aktywny udział pacjenta w leczeniu (np. zadanie ćwiczeń) i udział w odpowiedzialności. Należy zapewnić programy edukacyjne dotyczące umiejętności opanowania ćwiczeń fizycznych, technik relaksacji i strategii radzenia sobie z problemami. Należy także zwracać uwagę pacjenta na sukces, jaki osiąga poprzez własny wkład w proces leczenia.
To na koniec banalne, ale ważne dla pacjenta pytanie. Jak można skorzystać z pomocy w Pańskiej poradni?
Pacjent powinien mieć skierowanie od lekarza pierwszego kontaktu lub dowolnego lekarza specjalisty, który ma podpisaną umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia. Wyznaczany jest termin wizyty (osoby z bólem w przebiegu choroby nowotworowej są przyjmowane w trybie pilnym), na którą pacjent powinien zgłosić się z dokumentacją medyczną dotyczącą jego schorzenia (także chorób współistniejących), w tym listą leków, które przyjmuje lub przyjmował, oraz wynikami wykonanych badań diagnostycznych. Po zapoznaniu się z historią choroby i zbadaniu chorego lekarz proponuje postępowanie terapeutyczne. Poradnia jest czynna w godzinach przedpołudniowych od poniedziałku do piątku.
| Stanowisko PTBB dotyczące warunków, które powinny spełniać poradnie leczenia bólu realizujące wykaz świadczeń gwarantowanych w przypadku procedur zabiegowych ambulatoryjnych |
|---|
|
|
Zobacz także: Poradnie Leczenia Bólu Przewlekłego, które posiadają Certyfi kat Polskiego Towarzystwa Badania Bólu
