Zastosowanie tapentadolu u chorych z bólem nowotworowym

Zastosowanie tapentadolu u chorych z bólem nowotworowym
21.05.2018
lek. Dorota Kazimierczak
NZOZ Palium Hospicjum Domowe Zielona Góra

Liczba chorych z bólem przewlekłym stale rośnie. Stanowi to duże wyzwanie dla lekarzy zajmujących się leczeniem bólu. W przypadku chorych z chorobą nowotworową ból może się pojawić na każdym etapie choroby. Utrudnia on nie tylko codzienne funkcjonowanie – obniżając jakość życia chorych – ale także wpływa na przebieg leczenia przyczynowego.
Chorzy na chorobę nowotworową w większości przypadków są leczeni za pomocą przeciwbólowych leków opioidowych. Stosowanie tych leków zazwyczaj jest skuteczne, trzeba jednak pamiętać, że taka terapia wiąże się z występowaniem działań niepożądanych (np. nudności, wymiotów, zaparcia i senności), co prowadzi do przyjmowania niewłaściwej dawki, a nawet czasowego lub całkowitego przerwania terapii.1
Jeżeli w terapii bólu stosuje się jeden przeciwbólowy lek opioidowy, może się ona okazać niewystarczająca w przypadku bólu mieszanego lub neuropatycznego. Wynika to z różnych patomechanizmów bólu nocyceptywnego i neuropatycznego. W rozwoju bólu przewlekłego neuropatycznego dochodzi do zmian w zakresie zstępujących mechanizmów modulujących, w których dużą rolę odgrywa noradrenalina.1,2 Chorzy z takim bólem wymagają jednoczasowego podania opioidu i innego leku (koanalgetyku) wykazującego działanie przeciwbólowe. Leczenie to zwiększa ryzyko działań niepożądanych – w porównaniu z monoterapią – oraz wiąże się z możliwością nieprawidłowego dawkowania poszczególnych leków.
Zastosowanie pojedynczego leku, który wpływa na różne mechanizmy powstawania bólu, a jednocześnie wykazuje skuteczność i jest dobrze tolerowany przez chorych, pozwala na skuteczniejszą terapię bólu przewlekłego (najskuteczniejsze jest podejście terapeutyczne uwzględniające leczenie bólu oparte na mechanizmach jego powstawania).
Tapentadol jest przedstawicielem nowej klasy leków przeciwbólowych; działa ośrodkowo, wykazując 2 synergistyczne mechanizmy działania przeciwbólowego: aktywność agonistyczną wobec receptora opioidowego typu µ (µ-opioid receptor – MOR) oraz hamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny (noradrenalinę reuptake inhibition – NRI). Tapentadol nie wpływa na wychwyt zwrotny serotoniny. Powinowactwo do receptora µ jest 50 razy mniejsze niż morfiny. W badaniach klinicznych siła analgetyczna leku jest tylko 2–3 razy słabsza niż morfiny – wynika to z synergistycznego mechanizmu NRI. Mniejsze powinowactwo tapentadolu do MOR, w porównaniu z klasycznymi lekami opioidowymi, może się przyczyniać do rzadszego występowania działań niepożądanych w trakcie leczenia (np. zaparcia, nudności, wymioty).1,2,3,4
Tapentadol zgodnie z zaleceniami WHO jest lekiem III szczebla drabiny analgetycznej.
Lek został zarejestrowany w Polsce w 2011 roku (tabletki o szybkim IR i powolnym uwalnianiu PR), w 2013 r. zarejestrowano postać roztworu doustnego. Natomiast obecnie są dostępne i refundowane w chorobach nowotworowych tabletki o przedłużonym uwalnianiu – 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg oraz 250 mg. Dawkę leku należy dobierać indywidualnie w zależności od stopnia natężenia bólu, wcześniejszego leczenia opioidami i możliwości monitorowania pacjenta.
Zalecana dawka początkowa tapentadolu PR u chorych nieleczonych wcześniej opioidami wynosi 50 mg dwa razy na dobę co 12 godzin, następnie należy ją zwiększać, dokładnie monitorując chorego, aż do osiągnięcia dawki skutecznej. U większości chorych właściwy schemat zwiększania dawki to wzrost o 50 mg 2 razy na dobę co 3 dni. U chorych z silnym bólem dopuszczalne jest szybsze zwiększanie dawki początkowej. Dawka maksymalna wynosi 500 mg na dobę.1
U chorych wcześniej leczonych opioidami dawkę ustala się na podstawie natężenia bólu oraz rodzaju i dawki wcześniej stosowanego leku przeciwbólowego. Dane z dostępnych opracowań (Mercandante i wsp. 2009) sugerują, że w przypadku konieczności rotacji opioidów można zastosować przelicznik tapentadol : morfina = 3,3 : 1 (tj. np. 30 mg/dobę morfiny odpowiada dawka ok. 100 mg/dobę tapentadolu).2 Do wskaźników konwersji należy podchodzić ostrożnie, zwłaszcza w odniesieniu do bólu neuropatycznego, w przypadku którego – ze względu na szczególny mechanizm działania – skuteczne mogą się okazać mniejsze dawki leku niż wyliczone z powyższych proporcji.
W artykule przedstawiono przypadek kliniczny pacjenta z zaawansowaną chorobą nowotworową, cierpiącego z powodu bólu przewlekłego o narastającym natężeniu w różnych okresach choroby, u którego w leczeniu zastosowano preparat tapentadolu.

Opis przypadku klinicznego

Chory (68 lat) z rozpoznaniem zaawansowanego raka prostaty został przyjęty do placówki opieki paliatywnej w celu leczenia objawowego.

Wywiad: stan po radykalnej radioterapii prostaty w marcu 2015 r.; następnie w leczeniu stosowano hormonoterapię. W badaniach kontrolnych obserwowano progresję biochemiczną, a w badaniach obrazowych – postęp choroby w postaci przerzutów do węzłów chłonnych jamy brzusznej i miednicy małej. Chory został zakwalifikowany w maju 2016 r. do chemioterapii paliatywnej – postępowanie powikłane posocznicą gronkowcową. Od chemioterapii odstąpiono ze względu na toksyczność leczenia. Kontynuowano hormonoterapię. Ponadto chory był leczony z powodu nadciśnienia tętniczego. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono małopłytkowość 87 tys./ml.
Podczas przyjęcia do placówki opieki paliatywnej stan ogólny chorego był średni; wskaźnik Karnofsky`ego 60, utrata masy ciała w ciągu ostatnich 2 miesięcy – 4 kg; ponadto stwierdzono nudności, dyspepsję oraz senność i narastające osłabienie.

Charakterystyka dolegliwości bólowych: ból okolicy L-S kręgosłupa od około 3 miesięcy, którego natężenie narastało w ciągu ostatnich 3 tygodni; ból w spoczynku w skali NRS wynosił 5–6, w ruchu ból nasilał się do NRS 8; okresowo bóle brzucha; ból zakłóca odpoczynek nocny.
Przy przyjęciu chory przyjmował tramadol retard 2 x 100 mg i ketoprofen 2 x 100 mg; próba zwiększenia przez chorego dawki stosowanych leków przeciwbólowych skutkowała nasileniem objawów niepożądanych. W przypadku zwiększania dawki tramadolu nasilała się senność i pojawiało splątanie, większe dawki ketoprofenu powodowały nasilenie objawów ze strony przewodu pokarmowego. Zgodnie z oceną chorego leczenie było nieskuteczne.
Ze względu na objawy uboczne i niedostateczną kontrolę bólu odstawiono stosowane leki i włączono do leczenia silny opioid – morfinę PR 2 x 20 mg; doraźnie morfinę IR; leki przeciwwymiotne, profilaktycznie leki przeciwko zaparciom. Podczas kolejnej wizyty stwierdzono dobrą kontrolę bólu; bez objawów senności, a ponadto poprawę stanu ogólnego i poprawę apetytu; nadal występowały wahania nastroju związane z brakiem leczenia.
W ciągu 2 miesięcy chory przyjmował stabilne dawki morfiny. Ból był dobrze kontrolowany, natomiast występowały zaparcia, pomimo prowadzonej profilaktyki zaparć. W kwietniu 2017 r. u chorego wykonano kontrolne badania obrazowe w celu kwalifikacji do programu lekowego – stwierdzono progresję zmian węzłowych w jamie brzusznej i cechy ucisku UKM nerek; parametry nerkowe: kreatynina 1,2 mg%; GFR 66,5 ml/min/1,73 m2. W TK klatki piersiowej uwidoczniono zatorowość płucną oraz stwierdzono zmiany przerzutowe w układzie kostnym. Włączono do leczenia HDCz.
Chorego skierowano na konsultację urologiczną. W trakcie pobytu na oddziale urologii u chorego wykonano obustronną nefrostomię. Podjęto decyzję o zmianie leku na tapentadol. Ustalono dawkę początkową – tapentadol PR 2 x 50 mg. Ból był dobrze kontrolowany; obserwowano zmniejszenie objawów ze strony przewodu pokarmowego – głównie zaparć; chory nie wymagał zwiększenia dawki dobowej; doraźnie w razie bólu stosował morfinę IR. W związku z planowanym leczeniem przyczynowym abirateronem u chorego uzupełniono diagnostykę i wykonano scyntygrafię kości. W badaniu stwierdzono masywny rozsiew do kości czaszki, kręgosłupa, żeber, łopatek, miednicy, kości ramiennych i udowych. Chory zgłaszał nasilenie bólu o charakterze kostnym – zwłaszcza w nocy. Ból zaburzał choremu sen. Zwiększono dawkę tapentadolu PR 50–0–100 mg. Ból w nocy był dobrze kontrolowany, w dzień chory wymagał dodatkowych dawek morfiny IR, zwłaszcza po dłuższym unieruchomieniu; zwiększono dawkę tapentadolu PR do 2 x 100 g.
Uzyskano dobrą kontrolę bólu – chory rozpoczął program lekowy, zastosowano abirateron. W trakcie hormonoterapii ww. lekiem dodatkowo otrzymywał wlewy kwasu zoledronowego oraz wykonano napromienianie zmian w układzie kostnych. Chory przez 6 miesięcy nie wymagał modyfikacji dawki tapentadolu. W grudniu 2017 r. w trakcie pobytu na oddziale urologii u chorego wykonano cystoskopię i stwierdzono naciek na pęcherz moczowy – w badaniu histopatologicznym rozpoznano raka pęcherza moczowego; w badaniach obrazowych uwidoczniono postęp raka prostaty (nasilenie zmian przerzutowych w węzłach chłonnych) i zdecydowano o zakończeniu leczenia abirateronem. Po około 2 tygodniach od zakończenia leczenia onkologicznego ww. lekiem nastąpiło znaczne nasilenie dolegliwości bólowych Średnie natężenie dolegliwości bólowych w ciągu 24 godzin przed badaniem w skali NRS wyniosło 7. Chory przyjmował dodatkowe dawki morfiny IR 20 mg co 4–6 godzin z miernym według niego efektem przeciwbólowym. Maksymalne natężenie bólu w ciągu ostatnich 24 godzin w skali NRS wyniosło 9. Pacjent odczuł zmianę charakteru bólu – dolegliwości bólowe miały charakter neuropatyczny. Ból promieniował z okolicy kręgosłupa lędźwiowego przez lewy pośladek i obejmował biodro i lewe udo oraz lewą pachwinę. Ruch nasilał ból.
Zwiększono dawki preparatu tapentadol PR do 200 mg 2 x na dobę. Ze względu na znaczne nasilenie bólu o charakterze neuropatycznym do leczenia włączono pregabalinę w dawce 150 mg na dobę. Doraźnie w razie bólu zlecono fentanyl donosowy w dawce 100 µg. Leczenie przeciwbólowe okazało się skuteczne. Nie obserwowano działań ubocznych leczenia. Rozpoczęto rehabilitację z powodu obrzęku limfatycznego kończyn dolnych. Zaobserwowano poprawę jakości życia. Chory pozostaje pod opieką hospicjum domowego.

Podsumowanie

Opisany powyżej przypadek chorego z rozsianą chorobą nowotworową pokazuje możliwości stosowania tapentadolu na różnych etapach rozwoju choroby. Lek można stosować u pacjentów w początkowej fazie choroby, gdy od momentu rozpoznania występuje ból mieszany lub neuropatyczny, oraz w trakcie postępu choroby, gdy mimo leczenia przyczynowego stwierdza się jej postęp i narastanie dolegliwości bólowych.
Tapentadol PR cechuje lepszy profil bezpieczeństwa – podczas jego stosowania występuje mniej działań niepożądanych – tj. nudności, wymiotów, zaparć czy zawrotów głowy – niż w trakcie stosowania morfiny czy oksykodonu. 1,2,3,4 Efekt ten był zauważalny również u opisywanego chorego.
U chorych z niewydolnością nerek nie obserwowano żadnych zmian w zakresie stężenia tapentadolu, w porównaniu z chorymi z prawidłową czynnością nerek.1 Tapentadol jest metabolizowany głównie w wątrobie, a jego metabolity są nieaktywne. U chorych z umiarkowaną niewydolnością wątroby należy rozpocząć leczenie od możliwie najmniejszej dostępnej dawki –50 mg lub 25 mg 1 x na dobę. Nie zaleca się jego stosowania u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek.1
W Polsce nie jest dostępna krótko działająca postać leku, dlatego w epizodach bólu doraźnie można stosować silne opioidy, tj. morfinę, oksykodon czy fentanyl.1
Tapentadol to bezpieczny i skuteczny lek przeciwbólowy wskazany do leczenia bólu przewlekłego związanego z różnymi chorobami. Należy rozważyć wprowadzenie leku również u chorych wymagających silnych opioidów w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów, u chorych z przewlekłym bólem pleców, a także z obwodową polineuropatią w przebiegu cukrzycy.

Piśmiennictwo:

1. Sanchez del Aguila M.J. i wsp.: Practical consideration for the use of tapentadol prolonged release for the management of severe chronic pain. Clinical Therapeutics 2015; 37 (1): 94–113
2. Dobrogowski J. i wsp.: Farmakoterapia bólu. 2014: 84–87
3. Malec-Milewska M. i wsp.: Chory na nowotwór – kompendium leczenia bólu. 2014: 88–89
4. Zajączkowska R. i wsp.: Tapentadol – stan wiedzy na rok 2017. Terapia – Medycyna bólu, 2017; 8 

Zastosowanie tapentadolu u chorych z bólem nowotworowym
Zobacz także

Dodaj swoją opinię

Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Patronat