Zastosowanie tapentadolu u chorych z bólem nowotworowym

Liczba chorych z bólem przewlekłym stale rośnie. Stanowi to duże wyzwanie dla lekarzy zajmujących się leczeniem bólu. W przypadku chorych z chorobą nowotworową ból może się pojawić na każdym etapie choroby. Utrudnia on nie tylko codzienne funkcjonowanie – obniżając jakość życia chorych – ale także wpływa na przebieg leczenia przyczynowego.
Chorzy na chorobę nowotworową w większości przypadków są leczeni za pomocą przeciwbólowych leków opioidowych. Stosowanie tych leków zazwyczaj jest skuteczne, trzeba jednak pamiętać, że taka terapia wiąże się z występowaniem działań niepożądanych (np. nudności, wymiotów, zaparcia i senności), co prowadzi do przyjmowania niewłaściwej dawki, a nawet czasowego lub całkowitego przerwania terapii.¹
Jeżeli w terapii bólu stosuje się jeden przeciwbólowy lek opioidowy, może się ona okazać niewystarczająca w przypadku bólu mieszanego lub neuropatycznego. Wynika to z różnych patomechanizmów bólu nocyceptywnego i neuropatycznego. W rozwoju bólu przewlekłego neuropatycznego dochodzi do zmian w zakresie zstępujących mechanizmów modulujących, w których dużą rolę odgrywa noradrenalina.^1,2 Chorzy z takim bólem wymagają jednoczasowego podania opioidu i innego leku (koanalgetyku) wykazującego działanie przeciwbólowe. Leczenie to zwiększa ryzyko działań niepożądanych – w porównaniu z monoterapią – oraz wiąże się z możliwością nieprawidłowego dawkowania poszczególnych leków.
Zastosowanie pojedynczego leku, który wpływa na różne mechanizmy powstawania bólu, a jednocześnie wykazuje skuteczność i jest dobrze tolerowany przez chorych, pozwala na skuteczniejszą terapię bólu przewlekłego (najskuteczniejsze jest podejście terapeutyczne uwzględniające leczenie bólu oparte na mechanizmach jego powstawania).
Tapentadol jest przedstawicielem nowej klasy leków przeciwbólowych; działa ośrodkowo, wykazując 2 synergistyczne mechanizmy działania przeciwbólowego: aktywność agonistyczną wobec receptora opioidowego typu µ (µ-opioid receptor – MOR) oraz hamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny (noradrenalinę reuptake inhibition – NRI). Tapentadol nie wpływa na wychwyt zwrotny serotoniny. Powinowactwo do receptora µ jest 50 razy mniejsze niż morfiny. W badaniach klinicznych siła analgetyczna leku jest tylko 2–3 razy słabsza niż morfiny – wynika to z synergistycznego mechanizmu NRI. Mniejsze powinowactwo tapentadolu do MOR, w porównaniu z klasycznymi lekami opioidowymi, może się przyczyniać do rzadszego występowania działań niepożądanych w trakcie leczenia (np. zaparcia, nudności, wymioty).^1,2,3,4
Tapentadol zgodnie z zaleceniami WHO jest lekiem III szczebla drabiny analgetycznej.
Lek został zarejestrowany w Polsce w 2011 roku (tabletki o szybkim IR i powolnym uwalnianiu PR), w 2013 r. zarejestrowano postać roztworu doustnego. Natomiast obecnie są dostępne i refundowane w chorobach nowotworowych tabletki o przedłużonym uwalnianiu – 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg oraz 250 mg. Dawkę leku należy dobierać indywidualnie w zależności od stopnia natężenia bólu, wcześniejszego leczenia opioidami i możliwości monitorowania pacjenta.
Zalecana dawka początkowa tapentadolu PR u chorych nieleczonych wcześniej opioidami wynosi 50 mg dwa razy na dobę co 12 godzin, następnie należy ją zwiększać, dokładnie monitorując chorego, aż do osiągnięcia dawki skutecznej. U większości chorych właściwy schemat zwiększania dawki to wzrost o 50 mg 2 razy na dobę co 3 dni. U chorych z silnym bólem dopuszczalne jest szybsze zwiększanie dawki początkowej. Dawka maksymalna wynosi 500 mg na dobę.¹
U chorych wcześniej leczonych opioidami dawkę ustala się na podstawie natężenia bólu oraz rodzaju i dawki wcześniej stosowanego leku przeciwbólowego. Dane z dostępnych opracowań (Mercandante i wsp. 2009) sugerują, że w przypadku konieczności rotacji opioidów można zastosować przelicznik tapentadol : morfina = 3,3 : 1 (tj. np. 30 mg/dobę morfiny odpowiada dawka ok. 100 mg/dobę tapentadolu).² Do wskaźników konwersji należy podchodzić ostrożnie, zwłaszcza w odniesieniu do bólu neuropatycznego, w przypadku którego – ze względu na szczególny mechanizm działania – skuteczne mogą się okazać mniejsze dawki leku niż wyliczone z powyższych proporcji.
W artykule przedstawiono przypadek kliniczny pacjenta z zaawansowaną chorobą nowotworową, cierpiącego z powodu bólu przewlekłego o narastającym natężeniu w różnych okresach choroby, u którego w leczeniu zastosowano preparat tapentadolu.

Opis przypadku klinicznego

Chory (68 lat) z rozpoznaniem zaawansowanego raka prostaty został przyjęty do placówki opieki paliatywnej w celu leczenia objawowego.

Wywiad: stan po radykalnej radioterapii prostaty w marcu 2015 r.; następnie w leczeniu stosowano hormonoterapię. W badaniach kontrolnych obserwowano progresję biochemiczną, a w badaniach obrazowych – postęp choroby w postaci przerzutów do węzłów chłonnych jamy brzusznej i miednicy małej. Chory został zakwalifikowany w maju 2016 r. do chemioterapii paliatywnej – postępowanie powikłane posocznicą gronkowcową. Od chemioterapii odstąpiono ze względu na toksyczność leczenia. Kontynuowano hormonoterapię. Ponadto chory był leczony z powodu nadciśnienia tętniczego. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono małopłytkowość 87 tys./ml.
Podczas przyjęcia do placówki opieki paliatywnej stan ogólny chorego był średni; wskaźnik Karnofsky`ego 60, utrata masy ciała w ciągu ostatnich 2 miesięcy – 4 kg; ponadto stwierdzono nudności, dyspepsję oraz senność i narastające osłabienie.

Charakterystyka dolegliwości bólowych: ból okolicy L-S kręgosłupa od około 3 miesięcy, którego natężenie narastało w ciągu ostatnich 3 tygodni; ból w spoczynku w skali NRS wynosił 5–6, w ruchu ból nasilał się do NRS 8; okresowo bóle brzucha; ból zakłóca odpoczynek nocny.
Przy przyjęciu chory przyjmował tramadol retard 2 x 100 mg i ketoprofen 2 x 100 mg; próba zwiększenia przez chorego dawki stosowanych leków przeciwbólowych skutkowała nasileniem objawów niepożądanych. W przypadku zwiększania dawki tramadolu nasilała się senność i pojawiało splątanie, większe dawki ketoprofenu powodowały nasilenie objawów ze strony przewodu pokarmowego. Zgodnie z oceną chorego leczenie było nieskuteczne.
Ze względu na objawy uboczne i niedostateczną kontrolę bólu odstawiono stosowane leki i włączono do leczenia silny opioid – morfinę PR 2 x 20 mg; doraźnie morfinę IR; leki przeciwwymiotne, profilaktycznie leki przeciwko zaparciom. Podczas kolejnej wizyty stwierdzono dobrą kontrolę bólu; bez objawów senności, a ponadto poprawę stanu ogólnego i poprawę apetytu; nadal występowały wahania nastroju związane z brakiem leczenia.
W ciągu 2 miesięcy chory przyjmował stabilne dawki morfiny. Ból był dobrze kontrolowany, natomiast występowały zaparcia, pomimo prowadzonej profilaktyki zaparć. W kwietniu 2017 r. u chorego wykonano kontrolne badania obrazowe w celu kwalifikacji do programu lekowego – stwierdzono progresję zmian węzłowych w jamie brzusznej i cechy ucisku UKM nerek; parametry nerkowe: kreatynina 1,2 mg%; GFR 66,5 ml/min/1,73 m2. W TK klatki piersiowej uwidoczniono zatorowość płucną oraz stwierdzono zmiany przerzutowe w układzie kostnym. Włączono do leczenia HDCz.
Chorego skierowano na konsultację urologiczną. W trakcie pobytu na oddziale urologii u chorego wykonano obustronną nefrostomię. Podjęto decyzję o zmianie leku na tapentadol. Ustalono dawkę początkową – tapentadol PR 2 x 50 mg. Ból był dobrze kontrolowany; obserwowano zmniejszenie objawów ze strony przewodu pokarmowego – głównie zaparć; chory nie wymagał zwiększenia dawki dobowej; doraźnie w razie bólu stosował morfinę IR. W związku z planowanym leczeniem przyczynowym abirateronem u chorego uzupełniono diagnostykę i wykonano scyntygrafię kości. W badaniu stwierdzono masywny rozsiew do kości czaszki, kręgosłupa, żeber, łopatek, miednicy, kości ramiennych i udowych. Chory zgłaszał nasilenie bólu o charakterze kostnym – zwłaszcza w nocy. Ból zaburzał choremu sen. Zwiększono dawkę tapentadolu PR 50–0–100 mg. Ból w nocy był dobrze kontrolowany, w dzień chory wymagał dodatkowych dawek morfiny IR, zwłaszcza po dłuższym unieruchomieniu; zwiększono dawkę tapentadolu PR do 2 x 100 g.
Uzyskano dobrą kontrolę bólu – chory rozpoczął program lekowy, zastosowano abirateron. W trakcie hormonoterapii ww. lekiem dodatkowo otrzymywał wlewy kwasu zoledronowego oraz wykonano napromienianie zmian w układzie kostnych. Chory przez 6 miesięcy nie wymagał modyfikacji dawki tapentadolu. W grudniu 2017 r. w trakcie pobytu na oddziale urologii u chorego wykonano cystoskopię i stwierdzono naciek na pęcherz moczowy – w badaniu histopatologicznym rozpoznano raka pęcherza moczowego; w badaniach obrazowych uwidoczniono postęp raka prostaty (nasilenie zmian przerzutowych w węzłach chłonnych) i zdecydowano o zakończeniu leczenia abirateronem. Po około 2 tygodniach od zakończenia leczenia onkologicznego ww. lekiem nastąpiło znaczne nasilenie dolegliwości bólowych Średnie natężenie dolegliwości bólowych w ciągu 24 godzin przed badaniem w skali NRS wyniosło 7. Chory przyjmował dodatkowe dawki morfiny IR 20 mg co 4–6 godzin z miernym według niego efektem przeciwbólowym. Maksymalne natężenie bólu w ciągu ostatnich 24 godzin w skali NRS wyniosło 9. Pacjent odczuł zmianę charakteru bólu – dolegliwości bólowe miały charakter neuropatyczny. Ból promieniował z okolicy kręgosłupa lędźwiowego przez lewy pośladek i obejmował biodro i lewe udo oraz lewą pachwinę. Ruch nasilał ból.
Zwiększono dawki preparatu tapentadol PR do 200 mg 2 x na dobę. Ze względu na znaczne nasilenie bólu o charakterze neuropatycznym do leczenia włączono pregabalinę w dawce 150 mg na dobę. Doraźnie w razie bólu zlecono fentanyl donosowy w dawce 100 µg. Leczenie przeciwbólowe okazało się skuteczne. Nie obserwowano działań ubocznych leczenia. Rozpoczęto rehabilitację z powodu obrzęku limfatycznego kończyn dolnych. Zaobserwowano poprawę jakości życia. Chory pozostaje pod opieką hospicjum domowego.

Podsumowanie

Opisany powyżej przypadek chorego z rozsianą chorobą nowotworową pokazuje możliwości stosowania tapentadolu na różnych etapach rozwoju choroby. Lek można stosować u pacjentów w początkowej fazie choroby, gdy od momentu rozpoznania występuje ból mieszany lub neuropatyczny, oraz w trakcie postępu choroby, gdy mimo leczenia przyczynowego stwierdza się jej postęp i narastanie dolegliwości bólowych.
Tapentadol PR cechuje lepszy profil bezpieczeństwa – podczas jego stosowania występuje mniej działań niepożądanych – tj. nudności, wymiotów, zaparć czy zawrotów głowy – niż w trakcie stosowania morfiny czy oksykodonu. ^1,2,3,4 Efekt ten był zauważalny również u opisywanego chorego.
U chorych z niewydolnością nerek nie obserwowano żadnych zmian w zakresie stężenia tapentadolu, w porównaniu z chorymi z prawidłową czynnością nerek.¹ Tapentadol jest metabolizowany głównie w wątrobie, a jego metabolity są nieaktywne. U chorych z umiarkowaną niewydolnością wątroby należy rozpocząć leczenie od możliwie najmniejszej dostępnej dawki –50 mg lub 25 mg 1 x na dobę. Nie zaleca się jego stosowania u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek.¹
W Polsce nie jest dostępna krótko działająca postać leku, dlatego w epizodach bólu doraźnie można stosować silne opioidy, tj. morfinę, oksykodon czy fentanyl.¹
Tapentadol to bezpieczny i skuteczny lek przeciwbólowy wskazany do leczenia bólu przewlekłego związanego z różnymi chorobami. Należy rozważyć wprowadzenie leku również u chorych wymagających silnych opioidów w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów, u chorych z przewlekłym bólem pleców, a także z obwodową polineuropatią w przebiegu cukrzycy.