Jakie leczenie jest zalecane u chorych z niedoborem androgenów wywołanym opioidami?
Jenny Legassie: Niedobór androgenów wywołany przyjmowaniem opioidów to bardzo częste działanie niepożądane związane z długotrwałym stosowaniem tej klasy leków. W praktyce klinicznej zauważa się jednak skłonność do przeoczania tego problemu. Niedobór androgenów powstaje w wyniku bezpośredniego ich działania na receptory opioidowe w podwzgórzu. To powoduje wyłączenie lub zmniejszenie pulsacyjnego wydzielania hormonu uwalniającego gonadotropiny (GnRH), co oczywiście zmniejsza uwalnianie hormonu luteinizującego (LH) i folitropiny (FSH), a ostatecznie testosteronu i estradiolu. Pojawiła się również sugestia, że opioidy mogą bezpośrednio wpływać na same gonady, co dodatkowo zmniejsza uwalnianie testosteronu i estradiolu.
Jakie to ma znaczenie kliniczne? Z badań przeprowadzonych u chorych, u których opioidy podawano dokanałowo, wiadomo, że stężenie testosteronu zmniejsza się w ciągu około pół godziny. Po podaniu pojedynczej dawki może upłynąć 24–72 godzin zanim stężenie testosteronu powróci do normy. U pacjentów otrzymujących duże dawki opioidów oraz przy przewlekłym ich stosowaniu może być konieczne wstrzymanie leczenia przez okres do miesiąca aż stężenia powrócą do normy.
Działania niepożądane, czyli obserwowane objawy niedoboru androgenów, obejmują: zmęczenie, utratę masy mięśniowej oraz siły mięśni. W ciężkich przypadkach może wystąpić niedokrwistość i osteoporoza. U kobiet niekiedy stwierdza się wzrost włosów na twarzy, a także nieregularne cykle miesiączkowe lub ich całkowity brak, u mężczyzn dosyć częste są zaburzenia erekcji i zmniejszenie libido.
W postępowaniu pierwszy krok stanowi stwierdzenie tego niedoboru. Warto przy okazji każdej wizyty badać przesiewowo szczególnie tych pacjentów, którzy przyjmują bardzo duże dawki opioidu lub go stosują od dłuższego czasu. Dostępne są narzędzia do badań przesiewowych. Bardzo przydatny jest kwestionariusz ADAM, zawierający około 7 pytań, dzięki którym można przesiewowo ocenić mężczyzn pod kątem niedoboru androgenów. Można także po prostu zadać pacjentowi pytanie: "Proszę mi powiedzieć, czy odczuwa pan utratę energii lub zmniejszenie libido?”. U kobiet w badaniu przedmiotowym stwierdza się owłosienie na twarzy. W warunkach ambulatoryjnych można dosyć szybko i prosto przeprowadzić badanie przesiewowe. U chorych należy oceniać stężenie hemoglobiny oraz gęstość mineralną kości prawdopodobnie raz w roku przez pierwsze kilka lat, a następnie częstotliwość badania można zmniejszyć w zależności od wyników.
Jeśli chodzi o postępowanie i leczenie: jeśli nie można odstawić opioidów, to sposobem na uzupełnienie niedoborów jest suplementacja. Wykazano, że podawanie dehydroepiandrosteronu (DHEA) wpływa na normalizację stężenia estradiolu u kobiet, a podawanie testosteronu zarówno miejscowo, jak i w iniekcjach normalizuje stężenie testosteronu u mężczyzn. Obecnie nie jest pewne, przy jakim stężeniu testosteronu należy rozpocząć substytucję, ale zaleca się stopniowe zwiększanie dawki aż do osiągnięcia prawidłowych wartości stężeń tego hormonu.
