Pełna treść artykułu jest dostępna w publikacji: Medycyna Praktyczna Onkologia 2012/3
KOMENTARZ
prof. dr hab. med. Jan Dobrogowski, Zakład Badania i Leczenia Bólu, Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie
Ból przebijający to nagłe nasilenie dolegliwości bólowych, występujących pomimo właściwego leczenia bólu podstawowego. Ból przebijający może mieć charakter spontaniczny, zaskakujący dla chorego, a mechanizmy jego powstawania są różnorodne. Przykładem może być napadowy, krótkotrwały ból o bardzo dużym nasileniu u chorych na raka trzustki. Ból może mieć również charakter incydentalny i występować w związku z ruchami, zabiegami pielęgnacyjnymi i rehabilitacją. Przykładem mogą być zaostrzenia bólu u chorych z patologicznym złamaniem kości. Nasilenia bólu mogą także występować pod koniec czasu działania opioidu albo wtedy, gdy stosowane dawki opioidu są zbyt małe ("ból końca dawki").
W przypadku incydentalnych bólów spowodowanych przerzutami w kościach należy rozważyć radioterapię lub leczenie radioizotopami oraz odpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne. Zniesienie bólu podstawowego i bólów przebijających umożliwiają blokady, neurolizy i termolezje układu współczulnego oraz wybranych nerwów czuciowych. U chorych na nieoperacyjnego raka trzustki i inne nowotwory nadbrzusza szczególnie przydatna bywa neuroliza splotu trzewnego.1
Opracowując strategię leczenia bólów przebijających trzeba uwzględniać ewentualność modyfikacji leczenia podstawowego, to jest zwiększenie dawek stosowanych leków, zastosowania dodatkowego analgetyku, ko-analgetyku lub leków adiuwantowych. Bardzo duże znaczenie ma zastosowanie analgetyków "ratunkowych" a w szczególności opioidów charakteryzujących się: szybkim początkiem działania, dobrą skutecznością, krótkim czasem działania i małym ryzykiem działań niepożądanych.
S. Mercadante jest wielkim autorytetem w zakresie problematyki bólów przebijających i dlatego gorąco polecam lekturę zamieszczonego wyżej artykułu. Autor omawia w nim kolejno stosowanie "ratunkowych" dawek opioidów podawanych doustnie, pozajelitowo, opioidów o szybkim uwalnianiu, cytrynianu fentanylu podawanego przezśluzówkowo, fentanylu w postaci tabletek podpoliczkowych, aerozolu donosowego i tabletek podjęzykowych. Autor zwraca uwagę na różne technologie umożliwiające zapewnienie szybkiej ulgi w bólu przy użyciu silnych leków opioidowych (takich jak fentanyl) podawanych w sposób nieinwazyjny. Sposób ustalenia właściwej dawki opioidów o szybkim początku działania budzi kontrowersje, ponieważ większość autorów zaleca miareczkowanie dawek opioidów w przypadku bólów klinicznych. Konieczność miareczkowania dawki może utrudnić praktyczne zastosowanie opioidu o szybkim początku działania w codziennej praktyce, szczególnie u chorych leczonych w domu lub ambulatoryjnie. Autor kończy swój artykuł zdaniem, z którym się w pełni zgadzam: "Wydaje się zatem, że rozsądnym kompromisem pomiędzy rozbieżnymi stanowiskami może być rozpoczynanie leczenia od stosunkowo dużych dawek opioidów o szybkim początku działania u chorych z dużą tolerancją leków opioidowych, dopóki nie zostaną zebrane nowe informacje pozwalające rozstrzygnąć omawianą kwestię."
Piśmiennictwo do komentarza:
1. Dobrogowski J., Krajnik M., Jassem J., Wordliczek J.: Stanowisko dotyczące postępowania przeciwbólowego u chorych na nowotwory. Onkologia w Praktyce Klinicznej, 2009; 5 (2): 55-68
