Racjonalne stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych w terapii bólu

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są jednymi z najczęściej stosowanych leków w farmakoterapii bólu. Zastosowanie NLPZ w terapii skojarzonej z paracetamolem lub opioidami pozwala na zredukowanie dawek opioidu o ok. 30–50%, czego bezpośrednim następstwem jest zmniejszenie częstości występowania objawów niepożądanych związanych ze stosowaniem opioidów (senność, nudności, wymioty, zaparcia, zawroty głowy). Ponadto NLPZ nie powodują depresji ośrodka oddechowego, sedacji oraz nie spowalniają motoryki przewodu pokarmowego i nie upośledzają funkcji pęcherza moczowego.

Mechanizm działania NLPZ związany jest przede wszystkim z zahamowaniem syntezy prostaglandyn pośredniczących w rozwoju odczynu zapalnego m.in. prostaglandyny E₂, której stężenie w ognisku zapalnym osiąga bardzo wysokie wartości. Pod wpływem bodźca zapalnego, bólowego najpierw dochodzi do degranulacji komórek efektorowych (tucznych) i do uwolnienia z ziarnistości tych komórek mediatorów, takich jak histamina, bradykinina i serotonina. Dodatkowo uwalnianiu ulegają czynniki chemotaktyczne dla neutrofilów (NCF) i eozynofilów (ECF). Pod wpływem NCF i ECF dochodzi do chemotaksji neutrofilów, eozynofilów i monocytów. Monocyty w miejscu zapalenia uwalniają enzymy i cytokiny prozapalne, takie jak interleukiny 1 i 6 oraz czynnik martwicy nowotworów (TNF-alfa). Cytokiny stymulują wydzielania czynnika aktywującego płytki (PAF) oraz indukują diapedezę leukocytów. Równocześnie pod wpływem cytokin zwiększa się znacznie (10–80-krotnie) aktywność cyklooksygenazy, w wyniku czego powstają prostanoidy, które wspólnie z histaminą i bradykininą zwiększają przepuszczalność naczyń i działają wazodilatacyjnie, propagując migrację komórek z krwi do zmienionej zapalnie tkanki oraz wyzwalają impulsy bólowe w obecnych w tkance zakończeniach nerwowych. Największe znaczenie w procesie zapalnym ma prostaglandyna E₂ (PGE₂), która indukuje ból i obrzęk. Dodatkowo syntetyzowana w miejscu zapalenia prostacyklina, działając wazodilatacyjnie, zwiększa przekrwienie w miejscu, które objęte jest procesem zapalnym. Istotną rolę w procesie zapalnym odgrywa również indukowana synteza tlenku azotu (iNOS). Indukcja iNOS w makrofagach pod wpływem działania interleukiny 1 i TNF-alfa znacząco zwiększa produkcję tlenku azotu, który działa prozapalnie z jednej strony, wywołując wazodilatację, z drugiej stymulując syntezę prostaglandyn. Prostaglandyny, które powstają w uszkodzonych i zmienionych zapalnie tkankach, powodują m.in. obniżenie progu pobudliwości nocyceptorów, uwrażliwiając je na działanie innych mediatorów, czego następstwem jest pojawienie się bólu i nadwrażliwości w obszarze uszkodzenia. Obecnie również podkreśla się znaczenie prostaglandyn uwalnianych poprzez działanie stymulacji bólowej na poziomie rdzenia kręgowego w rozwoju ośrodkowej sensytyzacji.

NLPZ są inhibitorami syntezy prostaglandyn poprzez ich wpływ na cyklooksygenazę. Istnieją dwie izoformy cyklooksygenazy: cyklooksygenaza konstytutywna (COX-1) i indukowana (COX-2). COX-1 występuje w organizmie w warunkach fizjologicznych (płytki krwi, śluzówka żołądka, nerki, endotelium) i bierze udział w przemianie kwasu arachidonowego do prostaglandyny E₂, I₂ oraz tromboksanu A₂. Działa więc cytoprotekcyjnie na przewód pokarmowy, wpływa korzystnie na przepływ krwi w nerkach oraz reguluje funkcję płytek krwi. Natomiast cyklooksygenaza 2 (COX-2) – izoforma indukowana – powstaje przede wszystkim w następstwie działania endotoksyny lub cytokin prozapalnych (IL-1, TNF alfa), a obecność mRNA kodującego COX-2 stwierdzono w zmienionych zapalnie tkankach. COX-2 jest odpowiedzialna za powstanie prostaglandyn indukujących wzrost przepuszczalności naczyń, obrzęk i ból. Należy jednak podkreślić, że COX-2 występuje w organizmie także w warunkach fizjologicznych (konstytutywna COX-2) w OUN, komórkach kanalików nerkowych, układu rozrodczego, śródbłonka i oskrzeli. COX-2 jest indukowana pod wpływem steroidów płciowych w trakcie owulacji i ciąży. Obecność tej izoformy cyklooksygenazy stwierdzono w obszarze gojącego się owrzodzenia przewodu pokarmowego oraz w trakcie zapalenia indukowanego infekcją Helicobacter pylori.

Ponadto w 2002 roku odkryto białko, które nazwano COX-3. Białko to jest odmianą COX-1, powstającą na drodze potranskrypcyjnej modyfikacji COX-1 mRNA. COX-3 jest obecna m.in. w strukturach OUN, a jej aktywność jest hamowana przez małe stężenia paracetamolu, metamizolu oraz niektórych NLPZ (np. diklofenaku).

Odkrycie COX-3 przyczyniło się do powstania tzw. hipotezy „kontinuum COX”, wg której istnienie możliwość powstawania wielu odmian COX o różnym sposobie regulacji ekspresji (np. konstytutywna COX-2).

Większość NLPZ hamuje obie izoformy COX i za działania niepożądane związane ze stosowaniem NLPZ odpowiedzialne jest przede wszystkim zahamowanie COX-1, natomiast efekt przeciwzapalny jest rezultatem zahamowania COX-2. W ostatnich latach pojawiły się także publikacje, z których wynika, że mechanizm przeciwzapalnego działania NLPZ związany jest prawdopodobnie także z zahamowaniem ekspresji indukowanej izoformy syntazy tlenku azotu, enzymu ściśle związanego z rozwojem stanu zapalnego w uszkodzonych tkankach. Udowodniono również, iż NLPZ wykazują efekt hamowania czynnika jądrowego NF-KB, który reguluje proces transkrypcji genowej prozapalnych cytokin, a ponadto efekt przeciwzapalny NLPZ związany jest także z aktywacją przez te leki lipoksyn (głównie lipoksyny A), które są endogennymi mediatorami przeciwzapalnymi. NLPZ wykazują także zdolność do hamowania ekspresji iNOS, co w skojarzeniu z zahamowaniem syntezy prostaglandyn dopełnia ich efektu przeciwzapalnego i przeciwbólowego. Dodatkowo mogą hamować syntezę selektyn oraz wpływać na apoptozę komórek uczestniczących w propagacji zapalenia.

NLPZ charakteryzują także dodatkowe pozacyklooksygenazowe mechanizmy wpływu na powstawanie bólu i proces zapalny.

I tak kwas acetylosalicylowy, diklofenak, indometacyna, ketoprofen, kwas mefenamowy, meloksykam i piroksykam mają zdolność do hamowania przechodzenia leukocytów przez ścianę naczynia do miejsca zapalenia w tkankach.

Nimesulid z kolei zmniejsza przyleganie neutrofilów do śródbłonka, zmniejsza produkcję wolnych rodników, hamuje obumieranie chondrocytów, redukuje też stężenie cytoplazmatycznych metaloproteinaz. Może również modulować aktywność receptorów dla glikokortykosteroidów.

Kwas acetylosalicylowy, ketoprofen i naproksen hamują aktywność elestazy wydzielanej przez neutrofile w miejscu zapalenia.

Z kolei lornoksykam hamuje produkcję interleukiny 6 oraz 1, a także TNF-alfa, dodatkowo silnie hamuje iNOS.

Wykazano, że NLPZ mogą zwiększać uwalnianie beta-endorfin. W efekcie przeciwbólowym może uczestniczyć również modulacja przez tę grupę leków ponadrdzeniowych szlaków cholinergicznych, które – jak się wydaje – odgrywają istotną rolę w antynocyceptywnym efekcie działania analgetyków nieopioidowych.

Cechą tzw. „klasycznych” NLPZ (ibuprofen, ketoprofen, naproksen czy indometacyna) jest hamowanie zarówno COX-1, jak i COX-2. Dlatego też, w celu zmniejszenia częstości występowania objawów niepożądanych, związanych z zahamowaniem COX-1, wprowadzono do leczenia tzw. „preferencyjne inhibitory” COX-2. Leki z tej grupy hamują działanie COX-2, oddziałując w niewielkim stopniu na COX-1. Potencjał hamowania COX-1/COX-2 wynosi dla tych leków 10–20, podczas gdy dla „klasycznych” NLPZ stosunek COX-1/COX-2 wynosi 0,5–3. Dzięki temu preferencyjne inhibitory COX-2, np. meloksykam i nimesulid, pozbawione są większości działań niepożądanych, jakie występują podczas stosowania leków hamujących zarówno COX-1, jak i COX-2.

Duża liczba NLPZ stawia przed lekarzem konieczność dokonania świadomego wyboru takiego leku, który będzie najbardziej skuteczny w terapii danego zespołu bólowego. Obecnie uważa się, że dopiero po zastosowaniu danego NLPZ lekarz jest w stanie ocenić efektywność tego leku u pacjenta (tab.). Dlatego też ważne jest staranne zebranie wywiadu dotyczącego stosowanych w przeszłości NLPZ, ich skuteczności, tolerancji i objawów niepożądanych występujących u danego pacjenta, a dokonując wyboru leku, należy zwrócić szczególną uwagę na zrównoważenie działania przeciwzapalnego i przeciwbólowego z działaniami niepożądanymi. Nie bez znaczenia jest także farmakoterapia stosowana w związku z chorobami współistniejącymi, z uwagi na konieczność oceny ryzyka interakcji.

Należy podkreślić, że łączne podawanie dwóch NLPZ jest błędem, gdyż wątpliwe jest uzyskanie większej skuteczności terapeutycznej, natomiast na pewno zwiększa się ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych. Dlatego też w przypadku zbyt słabego działania przeciw bólowego, celowe jest skojarzenie NLPZ z paracetamolem lub z opioidami.

Działania niepożądane nieopioidowych leków przeciwbólowych

Oddziaływanie na przewód pokarmowy

NLPZ są w większości słabymi kwasami i mogą bezpośrednio uszkadzać śluzówkę żołądka. Ponadto poprzez zahamowanie produkcji prostaglandyn uszkadzają naturalną barierę ochronną, upośledzają podśluzówkowy przepływ krwi, powodując powstanie nadżerek i owrzodzeń w błonie śluzowej żołądka i dwunastnicy. Proces ten jest nasilany przez zmniejszenie wydzielanie śluzu i wodorowęglanów. Jak już wspomniano, większość NLPZ to słabe kwasy, które w kwaśnym pH żołądka są niezdysocjowane i dobrze penetrują do komórek przez błony komórkowe. W komórkach pH wynosi około 7,4 i przy tej wartości NLPZ ulegają dysocjacji, co uniemożliwia im opuszczenie komórki, w której zaburzają procesy energetyczne i czynią ją bardziej podatną na uszkodzenie. Opisany efekt nazywamy „efektem pułapki jonowej” i – jak wiadomo – odgrywa również istotne znaczenie w uszkodzeniu śluzówki przewodu pokarmowego. NLPZ zmniejszają ilość wydzielanego kwasu w żołądku jednak z uwagi na zmniejszenie objętości, której nie towarzyszy zmniejszenie stężenia jonów wodorowych, ma on większą aktywność erozyjną. Leki z grupy NLPZ mogą być także przyczyną występowania enteropatii i krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Dodatkowo mogą stanowić przyczynę dyspepsji, nudności, biegunek. Najbardziej niebezpiecznym i związanym z dużą śmiertelnością powikłaniem jest krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Szczególnie na powikłanie to narażeni są pacjenci powyżej 65. roku życia, pacjenci z dodatnim wywiadem w kierunku choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy lub epizodem krwawienia z przewodu pokarmowego. Nie należy także lekceważyć objawów dyspeptycznych, jakie występują przed lub pojawią się w trakcie stosowania leków z grupy NLPZ. Według danych farmakoepidemiologicznych problem występowania powikłań ze strony przewodu pokarmowego dotyczy aż 30% pacjentów przyjmujących NLPZ. Warto przypomnieć, że największe ryzyko uszkodzenia przewodu pokarmowego występuje podczas pierwszych 30 dni przyjmowania leku. Co więcej, w literaturze opisano przypadki wystąpienia krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, jako efekt pierwszej dawki przyjętego NLPZ. Statystyki pokazują, że w USA ponad 100 000 hospitalizacji rocznie jest spowodowane przez powikłania gastroenterologiczne w następstwie stosowania NLPZ. Powikłania te stanowią przyczynę ponad 20 000 zgonów rocznie (tyle samo osób łącznie umiera z powodu astmy, guzów okolicy szyi i czerniaka), a ryzyko wystąpienia powikłań ze strony przewodu pokarmowego u osób stosujących NLPZ jest zbliżone do prawdopodobieństwa wystąpienia raka płuc u palaczy.

W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia objawów niepożądanych należy przyjmować NLPZ łącznie z pokarmami lub mlekiem, ale tego typu postępowanie istotnie spowalnia absorpcję leku i wystąpienie efektu przeciwbólowego. Leki z grupy NLPZ należy popijać dużą ilością płynów, co zmniejsza ich działanie drażniące. U pacjentów z czynnikami ryzyka uszkodzenia przewodu pokarmowego zaleca się stosowanie leków z grupy inhibitorów pompy protonowej (PPI – omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, lanzoprazol), a także wybieranie NLPZ o niewielkim ryzyku uszkodzenia przewodu pokarmowego, takich jak wybiórcze lub preferencyjne inhibitory COX-2, izomery klasycznych NLPZ, np. deksketoprofen lub deksibuprofen. Podczas jednoczesnego stosowania leków z grupy NLPZ i PPI osiągamy co prawda protekcję śluzówki przewodu pokarmowego, lecz z uwagi na podniesienie wartości pH może zmniejszać się wchłanianie NLPZ, co w konsekwencji może przekładać się na mniejszy efekt przeciwbólowy i przeciwzapalny. Błędem jest stosowanie u pacjentów przyjmujących NLPZ jako czynnika protekcyjnego H2-blokerów (ranitydyna, famotydyna), gdyż nie zapobiegają one tworzeniu się owrzodzeń w przewodzie pokarmowym, natomiast maskują objawy uszkodzenia przewodu pokarmowego. Istnieją połączenia NLPZ z analogiem prostaglandyny, jakim jest misoprostol, np. Arthrotec (diklofenak + mizoprostol). Mizoprostol zapobiega tworzeniu się owrzodzeń w śluzówce żołądka i dwunastnicy, jednak często jest przyczyną występowania biegunek.

Należy także podkreślić, że stosowanie NLPZ doodbytniczo lub drogą parenteralną (domięśniowo, dożylnie) nie powoduje poprawy jakości analgezji i zmniejszenia częstości występowania objawów niepożądanych w porównaniu z tym samym NLPZ podawanym doustnie (poziom I, wg EBM). Zwiększenie ryzyka uszkodzenia, przede wszystkim górnego odcinka przewodu pokarmowego, może wystąpić podczas jednoczasowego stosowania NLPZ z doustnymi bifosfonianami, glikokortykosteroidami stosowanymi systemowo, a także lekami mukolitycznymi (N-acetylocysteina, karbocysteina).

Warto też wspomnieć, że błędem jest kojarzenie dwóch NLPZ. Postępowanie takie nie zwiększa skuteczności przeciwbólowej i przeciw zapalnej, natomiast znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia gastro- i/lub enteropatii polekowej.

Oddziaływanie na układ krążenia

Izoenzymy COX-1 i COX-2 katalizują konwersję kwasu arachidonowego do tromboksanów i prostaglandyn. Prostacyklina – główny produkt działania COX-2 w śródbłonku – jest m.in. silnym inhibitorem agregacji płytek i wazodilatatorem, natomiast tromboksany są głównym produktem COX-1 w płytkach i powodują m.in. wazokonstrykcję i nieodwracalną agregację płytek krwi. Kwas acetylosalicylowy (ASA) nieodwracalnie hamuje COX-1 w płytkach (blokuje powstawanie tromboksanów) i to jego działanie jest wykorzystywane w prewencji i terapii chorób układu sercowo-naczyniowego.

W 2004 roku z rynku farmaceutycznego wycofano obiecujący lek z grupy wybiórczych inhibitorów COX-2, jakim był rofekoksyb. W wyniku inhibicji COX-2 u pacjentów leczonych rofekoksybem dochodziło do zablokowania syntezy prostacykliny i – jeżeli do tego współistniały czynniki ryzyka ostrych incydentów naczyniowych – lek stawał się dla tych pacjentów śmiertelnym niebezpieczeństwem. Od tego czasu coraz więcej wiemy na temat niekorzystnych oddziaływań NLPZ w aspekcie ich wpływu na układ sercowo-naczyniowy. Wiemy, że stosowanie wszystkich NLPZ z wyjątkiem kwasu acetylosalicylowego związane jest ze zwiększeniem ryzyka sercowo-naczyniowego. Jest to związane zarówno z hamowaniem przez te leki syntezy prostacykliny, jak i innych prostanoidów o działaniu wazodilatacyjnym. Zwiększa to ryzyko wystąpienia powikłań zatorowo-zakrzepowych (brak jest działania prostacykliny, która, hamując aktywację płytek krwi, równoważyłaby przeciwny efekt działania tromboksanu). Należy także podkreślić, że w całkowitej populacji chorych z nadciśnieniem tętniczym, u których do leczenia wprowadzono „klasyczne” NLPZ, wielokrotnie zwiększa się ryzyko wystąpienia zastoinowej niewydolności krążenia. NLPZ zmniejszają skuteczność przeciwpłytkową kwasu acetylosalicylowego. Jeżeli istnieje bezwzględna konieczność podania pacjentowi z chorobami układu sercowo-naczyniowego leku z grupy NLPZ, stosunkowo bezpieczne w tej grupie pacjentów wydaje się być stosowanie nimesulidu, naproksenu lub meloksykamu. Nimesulid i meloksykam nie wchodzą w istotne klinicznie interakcje z lekami przeciw płytkowymi.

Oddziaływanie na nerki

Prostaglandyny biorą udział w regulacji nerkowego przepływu krwi i filtracji (PGI₂ PGE₂), hamują resorpcję jonów Na+ w pętli Henlego (PGE₂) oraz antagonizują antydiuretyczne działanie wazopresyny (PGE₂). Dlatego też podawanie NLPZ w sytuacji zmniejszonego przepływu (stres, hipowolemia, chorzy w wieku podeszłym, chorzy z niewydolnością nerek, stosowana farmakoterapia) zwiększa ryzyko upośledzenia funkcji tego narządu. NLPZ działające głownie na COX-1, hamując produkcję PGE₂ i PGI₂ w nerkach, mogą powodować zmniejszenie perfuzji nerkowej, co może prowadzić do wystąpienia ostrej niewydolności nerek.

Działanie hepatotoksyczne

NLPZ mogą wykazywać działanie hepatotoksyczne. Najczęściej w praktyce klinicznej mamy do czynienia z bezobjawowym zwiększeniem aktywności aminotransferaz. Diklofenak może bezpośrednio uszkadzać komórkę hepatocyta, głownie przez indukowanie stresu oksydacyjnego, jak i indukcję apoptozy hepatocyta. Jednym z czynników warunkujących możliwość wystąpienia hepatotoksyczności jest duże stężenie NLPZ w wątrobie i drogach żółciowych. NLPZ, penetrując przez błony hepatocytów, mogą powodować uszkodzenie mitochondriów.

Jak już wspomniano, jednym z NLPZ o dużej skuteczności przeciwbólowej, który stosowany jest w leczeniu bólu ostrego zlokalizowanego w narządzie ruchu oraz w zespole bolesnego miesiączkowania, jest nimesulid.

Nimesulid jest jedynym z dostępnych NLPZ, należących do pochodnych sulfoanilidów. Należy on do preferencyjnych inhibitorów cykloksygenazy- 2 (COX-2), a zatem główną jego zaletą jest zmniejszenie ryzyka uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego i nerek, który to efekt niepożądany stanowi jedno z istotniejszych zagrożeń związanych z podawaniem NLPZ. Nimesulid w porównaniu z innymi NLPZ, które są pochodnymi słabych kwasów, jest słabo kwaśny (wartość pKa wynosi 6,5) oraz nie aktywuje neutrofilów, co przekłada się na ograniczenie ryzyka powstania owrzodzeń górnego odcinka przewodu pokarmowego. Ze względu na minimalny wpływ nimesulidu na funkcję COX-1, lek nie wpływa w istotny z klinicznego punktu widzenia sposób na agregację płytek krwi.

Oprócz preferencyjnego hamowania aktywności COX-2 nimesulid ogranicza stan zapalny poprzez hamowanie tworzenia wolnych rodników, hamowanie obumierania chondrocytów, hamowanie uwalniania TNF- alfa oraz histaminy. Nimesulid redukuje stężenie cytoplazmatycznych metaloproteinaz, które są markerami uszkodzenia stawów. Istnieją także doniesienia wskazujące, że nimesulid może modulować aktywność receptorów dla glikokortykosteroidów.

Od kilku lat gremia naukowe zajmujące się bezpieczeństwem farmakoterapii dyskutują na temat ryzyka wystąpienia hepatotoksyczności u pacjentów stosujących nimesulid. Z doniesień kazuistycznych, jak i danych płynących ze spontanicznego monitorowania niepożądanych działań leków wynika, że hepatotoksyczność nimesulidu występuje głównie u pacjentów, u których przed rozpoczęciem leczenia współistnieją czynniki ryzyka uszkodzenia hepatocytów. W literaturze farmakoepidemiologicznej opisywane są przypadki zarówno niewielkiego wzrostu aktywności aminotransferaz, jak i uszkodzeń wątroby wymagających przeszczepu u pacjentów leczonych nimesulidem. Z badań kohortowych wynika, że ryzyko względne uszkodzenia wątroby podczas leczenia nimesulidem jest niewielkie i wynosi 1,4 (95%, Cl 0,7–2,3). Warto także wspomnieć, że obecnie nie dysponujemy nowymi badaniami, które porównywałyby działanie hepatotoksyczne związane ze stosowaniem różnych NLPZ. Z dostępnej literatury wiadomo, że działanie hepatotoksyczne mogą powodować inne NLPZ, nie tylko nimesulid.

Z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta zaleca się, aby leczenie nimesulidem było ograniczone maksymalnie do 14 dni oraz aby pacjent został poinformowany o konieczności kontaktu z lekarzem w przypadku pojawienia się objawów, które mogą sugerować wystąpienie hepatotoksyczności (bóle brzucha, nudności, wymioty, uogólniony świąd skóry, żółtaczka, brak łaknienia).

Przed rozpoczęciem leczenia należy zebrać dokładny wywiad dotyczący chorób wątroby, wcześniejszych polekowych działań niepożądanych, w szczególności ze strony wątroby.

Ważne jest także, aby pacjent podczas leczenia nimesulidem nie przyjmował równocześnie innych leków, które mogą potęgować jego hepatotoksyczność. Najczęściej stosowane w praktyce leki, które mogą być przyczyną wystąpienia hepatotoksyczności, zebrano w tabeli.

Jednym z najistotniejszych czynników, które mogą powodować nawet 6-krotne zwiększenie ryzyka wystąpienia hepatotoksyczności, jest jednoczasowe stosowanie 2, a nawet większej liczby NLPZ. Jak wynika z praktyki monitorowania bezpieczeństwa farmakoterapii, skojarzenie kilku NLPZ jednoczasowo wcale nie jest rzadkie w farmakoterapii bólu, pomimo tak dużego zagrożenia wystąpieniem hepatotoksycznością. Działanie takie nie zwiększa efektu przeciwbólowego i przeciwzapalnego stosowanej terapii, natomiast znacznie nasila jej toksyczność.

Jak wynika z dostępnych danych, nimesulid jest wartościowym lekiem przeciwbólowym, przeciwzapalnym i przeciwgorączkowym, którego bezpieczeństwo stosowania zależne jest przede wszystkim od wyeliminowania jego podawania pacjentom, u których współistnieją czynniki ryzyka uszkodzenia wątroby. Może być alternatywą w stosunku do innych NLPZ, w przypadku których obawiamy się ryzyka uszkodzenia przewodu pokarmowego, a także nerek. Jak wspomniano we wcześniejszych tekstach, ryzyko uszkodzenia wątroby podczas terapii nimesulidem jest niewielkie w stosunku do ryzyka uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Piśmiennictwo u autora

Wybrane piśmiennictwo:
Nurmohamed M.T., van Halm V.O., Dijkmans B.A.C.: Cardiovascular risk profile of antirheumatic agents in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Drugs, 2002; 62: 1599–1609
Pain 2005 – An Updated Review. IASP Press, 2005.
Wordliczek J., Dobrogowski J.: Kliniczne zastosowanie nieopioidowych leków przeciwbólowych. [W:]
Medycyna bólu (red. Dobrogowski J, Wordliczek J.). PZWL, Warszawa 2004: 349–354
Koda-Kimble M.A., Young L.Y., Alldredge B.K. i wsp.: Applied Therapeutics. Wolters Kluwer, Filadelfia 2009
Zenz M., Strumpf M., Strumph-Willweber A.: Leczenie bólu, MedPharm Polska, Wrocław 2011