Protokół ERAS – sposoby odżywiania i leczenia żywieniowego pacjentów oddziału chirurgicznego

Skróty: BMI – wskaźnik masy ciała; ERAS – protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia; mc. – masa ciała; NRS 2002 – Nutritional Risk Screening 2002; SGA – Subjective Global Assessment

Wstęp

Leczenie żywieniowe od wielu lat zalicza się do podstawowych elementów opieki nad pacjentem oddziału chirurgicznego. Termin ten oznacza podawanie drogą dojelitową (czyli do przewodu pokarmowego) lub drogą pozajelitową (czyli dożylną), bądź obydwiema jednocześnie, wszystkich składników potrzebnych do życia, to jest białek, węglowodanów, tłuszczów, witamin, pierwiastków śladowych i elektrolitów w takich ilościach, które zaspokoją codzienne potrzeby żywieniowe tych chorych, którzy nie mogą się odżywiać normalnie lub odżywiają się w sposób niewystarczający. Leczeniem z wyboru jest żywienie dojelitowe (enteral nutrition), czyli żywienie drogą przewodu pokarmowego. Drogę pozajelitową rezerwuje się natomiast jedynie dla przypadków, gdy czynność przewodu pokarmowego okazuje się niezadowalająca.
Kwestia jak odżywiać i leczyć żywieniowo chorych na oddziałach chirurgii, może rodzić wątpliwości, zwłaszcza jeśli się chce postępować zgodnie z zasadami protokołu kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia (enhanced recovery after surgery – ERAS), który zakłada niegłodzenie pacjenta w okresie przedi pooperacyjnym. Niniejszy artykuł stanowi próbę uporządkowania wiedzy na ten temat.

Chorzy leczeni operacyjnie a postępowanie żywieniowe

Pomocne dla niniejszych rozważań będzie wprowadzenie podziału na grupy pacjentów oddziałów chirurgicznych w zależności od sposobu okołooperacyjnego prowadzenia.

Chorzy niewymagający żadnej interwencji żywieniowej w okresie okołooperacyjnym

Chorzy niewymagający żadnej interwencji żywieniowej w okresie okołooperacyjnym to osoby, które mogą normalnie jeść i pić przed zabiegiem i po zabiegu. Są to pacjenci bez cech niedożywienia, u których podczas operacji nie wykonano zespolenia w obrębie przewodu pokarmowego, czyli wszyscy poddani zabiegom naprawczym przepuklin, wycięcia wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego, nadnercza, resekcji jelita z ileo- lub kolostomią końcową (resekcje jelita cienkiego, okrężnicy, odbytnicy, operacja sposobem Hartmanna, brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicy).
Pacjenci z tej grupy mogą spożywać pokarmy stałe do 6 godzin przed zabiegiem, a klarowne płyny – do 2 godzin. W ich przypadku nie ma wskazań do specjalistycznej interwencji żywieniowej.

Chorzy wymagający interwencji żywieniowej w okresie okołooperacyjnym ze względu na rodzaj zabiegu

Chorzy wymagający interwencji żywieniowej w okresie okołooperacyjnym to osoby bez cech niedożywienia, u których wykonano zespolenie w obrębie przewodu pokarmowego (resekcje przełyku, żołądka, trzustki, jelita cienkiego, okrężnicy czy odbytnicy). W ich przypadku leczenie żywieniowe ma zasadnicze znaczenie, gdyż niedostarczenie składników odżywczych na poziomie co najmniej 60% dobowego zapotrzebowania grozi rozwojem niedożywienia i pogarsza wyniki leczenia. Ze względu na rodzaj operacji pacjentów można podzielić na 2 podgrupy:
1. zakwalifikowanych do resekcji przełyku, żołądka, trzustki, jelita cienkiego
2. zakwalifikowanych do resekcji okrężnicy lub odbytnicy.
W okresie przedoperacyjnym u wszystkich chorych z obu podgrup zaleca się stosowanie przemysłowych diet płynnych (doustnych suplementów pokarmowych [oral nutritional supplements]) zawierających składniki immunomodulujące (arginina, kwasy tłuszczowe ω-3 oraz nukleotydy), bez względu na stan odżywienia.
W okresie pooperacyjnym chorzy z podgrupy 1. zawsze wymagają interwencji żywieniowej, które może być prowadzone na 2 sposoby:

• podczas zabiegu wprowadza się zgłębnik nosowo-jelitowy lub wytwarza mikrojejunostomię odżywczą – w tym przypadku rozpoczyna się żywienie dietą przemysłową po około 24 godzinach od zabiegu
• zgodnie z protokołem ERAS przywraca się dietę doustną w 1. dobie pooperacyjnej.

Chorzy z podgrupy 2. nie wymagają interwencji żywieniowej. W ich przypadku, zgodnie z aktualnym stanem wiedzy, powinno się zastosować podejście wynikające z protokołu ERAS i przywrócić dietę doustną, począwszy od doby okołooperacyjnej (w pierwszej kolejności płyny, następnie diety przemysłowe, a potem zwykły pokarm).
Najprościej rzec ujmując, wczesne żywienie przez zgłębnik należy zlecić chorym, u których nie można zastosować wczesnego żywienia doustnego, ze szczególnym uwzględnieniem pacjentów:

• po rozległych zabiegach z powodu nowotworu w obrębie przewodu pokarmowego oraz głowy i szyi
• po ciężkich urazach
• z jawnymi objawami niedożywienia zaobserwowanymi w trakcie operacji
• którzy przyjmując pokarm doustnie, nie zapewnią sobie minimum 60% dziennego zapotrzebowania na energię przez >10 dni.

Chorzy wymagający interwencji żywieniowej ze względu na niedożywienie rozpoznane przed operacją

Pacjenci wymagający interwencji żywieniowej przed leczeniem operacyjnym (niedożywienie rozpoznane przed zabiegiem) to osoby niedożywione lub obciążone dużym ryzykiem żywieniowym. Do tej grupy należą pacjenci spełniający przynajmniej jedno z poniższych kryteriów:

• utrata masy ciała >10% w ciągu 3–6 miesięcy
• wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI) <18,5 kg/m²
• subiektywna globalna skala odżywienia (Subjective Global Assessment – SGA) – stopień C
• stężenie albumin w osoczu <30 g/l (bez cech niewydolności wątroby lub nerek).

W przypadku wszystkich pacjentów z tej grupy należy zastosować wsparcie żywieniowe (najlepiej drogą przewodu pokarmowego, czyli dojelitową) przez 10–14 dni przed zabiegiem, nawet u chorych na nowotwór i kosztem opóźnienia leczenia operacyjnego. Postępowanie takie zmniejsza odsetek powikłań pooperacyjnych o co najmniej 20%. Trzeba mieć na względzie, że niewystarczające przyjmowanie doustne pokarmów przez ponad 14 dni jest związane z większym ryzykiem zgonu.

Z wyboru, jeśli to tylko możliwe, należy żywić pacjenta drogą dojelitową. Żywienie pozajelitowe stosuje się z następujących wskazań:

• przeszkoda w jelitach lub niedrożność przewodu pokarmowego (obturacyjna lub porażenna)
• niestabilność hemodynamiczna
• niedokrwienie jelit
• nieustępujące wymioty
• ciężkie biegunki
• przetoki przewodu pokarmowego z dużym wydzielaniem.

Chorzy wymagający interwencji żywieniowej ze względu na niedożywienie rozpoznane okołooperacyjnie

W przypadku chorych niedożywionych (czy obciążonych dużym ryzykiem żywieniowym), u których niedożywienie zdiagnozowano w trakcie lub po operacji, powinno się rozpocząć leczenie żywieniowe natychmiast po zabiegu. Jeśli chodzi o wybór drogi, obowiązują zasady opisane powyżej.

Chorzy wymagający interwencji żywieniowej ze względu na powikłania leczenia operacyjnego

Generalnie wszyscy pacjenci, u których rozwinęły się powikłania, powinni otrzymywać leczenie żywieniowe. Jeśli tylko można, należy wybrać żywienie drogą dojelitową, jeżeli zaś okazuje się to niemożliwe lub niewystarczające – żywienie pozajelitowe.

Jak ocenić stan odżywienia

Oceny stanu odżywienia dokonuje się najczęściej na podstawie:

• wywiadu żywieniowego
• badań antropometrycznych (oceny aktualnej masy ciała [mc.], niezamierzonego ubytku mc. i oceny BMI [tab. 1])
• oraz badań biochemicznych.

Tabela 1. Interpretacja BMI
Wartość BMI	Ocena
30 kg/m2	otyłość
25–29,5 kg/m2	nadwaga
24–18,5 kg/m2	prawidłowy stan odżywienia
<18,5 kg/m2	niedożywienie

Zaleca się, by u chorych po 65. roku życia ustalać rozpoznanie niedożywienia wymagającego interwencji żywieniowej już przy wartościach BMI poniżej 24 kg/m2 i utracie masy ciała co najmniej 5% w ciągu 1–6 miesięcy.
Inne metody oceny stanu odżywienia, która wykorzystuje zalety wszystkich wymienionych technik, opierają się na skalach przesiewowych takich jak wspomniana wcześniej SGA czy Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002). W Polsce od 1 stycznia 2012 roku zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia istnieje obowiązek oceny stanu odżywienia każdego pacjenta przyjmowanego na dowolny oddział szpitalny (oprócz szpitalnych oddziałów ratunkowych).

Wybór interwencji żywieniowej

Po dokonaniu oceny stanu odżywienia i ustaleniu wskazań do interwencji żywieniowej należy zaplanować jej rodzaj. Za leczenie z wyboru uważa się obecnie żywienie drogą przewodu pokarmowego (tj. żywienie dojelitowe). Obejmuje ono wszystkie metody pozwalające na dostarczenie składników odżywczych do przewodu pokarmowego, czyli:

• wzbogacanie codziennych pokarmów
• stosowanie doustnych suplementów pokarmowych (diet przemysłowych podawanych doustnie jako uzupełnienie zwykłego pożywienia)
• żywienie przez zgłębnik lub przetokę odżywczą.

Jeśli chorego nie można żywić doustnie, preparaty odżywcze dostarcza się, wytworzywszy sztuczny dostęp do przewodu pokarmowego. W takiej sytuacji powinno się wykorzystywać jedynie diety przemysłowe, a nie miksowaną dietę kuchenną, gdyż ta ostatnia naraża chorego na poważne niedobory składników odżywczych.
Przykładami diet przemysłowych, które mogą być podawane do żołądka, są diety standardowe polimeryczne. Do jelita powinno się natomiast podawać diety oligomeryczne. Mają one bardzo precyzyjnie skomponowany skład i zawierają wszystkie potrzebne organizmowi elementy, pod warunkiem że w ciągu doby pacjent otrzyma należną ilość takiej diety (zapewniającą dostarczenie 25–30 kcal/kg mc.). Przykładowo, choremu ważącemu około 60 kg należy podać przynajmniej 1500 ml diety w ciągu doby (1 ml diety zawiera 1 kcal; wyjątek stanowią diety bogatoenergetyczne, w których 1 ml zawiera ok. 1,5 kcal). Sposoby prowadzenia żywienia dożołądkowego i dojelitowego przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Sposoby prowadzenia żywienia dożołądkowego i dojelitowego
Metoda żywienia	Opis
żywienie dożołądkowe
metoda bolusów	5–6 razy w ciągu dnia porcje po 200–300 ml z kontrolą zalegania żołądkowego przed podaniem kolejnej porcji diety (poprzez aspirację treści z żołądka przy użyciu strzykawki – jeżeli wynosi ono ponad 200 ml, należy odstąpić od podania porcji, skontrolować ponownie, ewentualnie po wykluczeniu zaburzeń mechanicznych rozważyć zastosowania leków propulsywnych)
metoda mikrobolusów	podawanie diety w porcjach po 50–100 ml, również z kontrolą zalegania żołądkowego (jak wyżej)
wlew ciągły	grawitacyjnie lub przy użyciu pompy żywieniowej, rozpoczyna się go od prędkości 10 ml/h i w ciągu 3–4 dni zwiększa do przynajmniej 100 ml/h
żywienie dojelitowe	prowadzone jedynie przy użyciu wlewu ciągłego (grawitacyjnie lub przy użyciu pompy)

Podaż energii powinna wynieść 25 kcal/kg idealnej mc./d, a białka 1,0–1,5 g/kg mc./d. W warunkach ciężkiego stresu zapotrzebowanie to może się zwiększyć do 30 kcal/kg idealnej mc. W razie braku możliwości zastosowania leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego musi ono zostać zamienione na żywienie pozajelitowe (drogą dożylną). Należy przy tym pamiętać, że żywienie pozajelitowe powinno się wdrożyć nie tylko wówczas, gdy pacjent w ogóle nie może się odżywiać drogą przewodu pokarmowego, ale również wtedy kiedy okazuje się to niewystarczające. Coraz częściej, zwłaszcza w przypadku krytycznie chorych, stosuje się żywienie mieszane: do- i pozajelitowe.