Protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia. Nieplanowane ponowne przyjęcia po wypisie ze szpitala

Skróty: ERAS - protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia

Ponowne nieplanowane przyjęcie do szpitala po leczeniu operacyjnym jest stosunkowo częstym zjawiskiem, które może dotyczyć nawet co 7. operowanego.^1,2 Stąd próba wyjaśnienia przyczyn oraz zmniejszenia odsetka ponownych hospitalizacji jest przedmiotem wielu dyskusji i badań naukowych. Wiadomo bowiem, że odległe wyniki leczenia chorych onkologicznych, których ponowne przyjęcie było konieczne, są gorsze.¹ Pogląd, że odsetek ponownych nieplanowanych hospitalizacji w ciągu 30 dni po zabiegu obok odsetka powikłań i czasu pobytu w szpitalu jest miernikiem jakości opieki okołooperacyjnej, wydaje się dość kontrowersyjny. Z jednej strony, ośrodki specjalistyczne, w których wykonuje się dużą liczbę operacji danego typu odnotowują mniejszy odsetek zgonów i ponownych przyjęć.¹ Z drugiej strony, decydujący wpływ na tego rodzaju wskaźniki mają przecież rodzaj i technika operacji. Przykładowo, zdecydowanie częściej ponowne przyjęcie dotyczy pacjentów operowanych doraźnie techniką klasyczną niż chorych operowanych w trybie planowym z wykorzystaniem chirurgii minimalnie inwazyjnej. Bardzo duże znaczenie ma stan ogólny pacjenta; zaawansowany wiek, choroby współistniejące, zły stan odżywienia chorego przed operacją, niski status ekonomiczny są powszechnie znanymi czynnikami ryzyka ponownej hospitalizacji.² Ostatnim istotnym elementem jest wystąpienie powikłań okołooperacyjnych, które predysponują do powrotu do szpitala we wczesnym okresie po wypisie.^3,4

Wprowadzenie protokołu kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia (enhanced recovery after surgery - ERAS) do powszechnej praktyki może napotykać na pewne trudności właśnie z powodu obaw o zwiększenie odsetka ponownych przyjęć do szpitala. Rzeczywiście pierwsze doniesienia z początku XXI wieku podawały, że może on wynosić nawet ponad 20%.⁵ Należy jednak podkreślić, że dotyczyły one bardzo wczesnego okresu po wprowadzeniu ERAS, kiedy nie stosowano wszystkich elementów protokołu, a wiele mechanizmów patofizjologicznych nie było jeszcze wyjaśnionych. Na dodatek badania te obejmowały zwykle nieduże grupy chorych. Zupełnie innych danych dostarczają wyniki aktualnych badań naukowych. W badaniu ERAS Compliance Group obejmującego ponad 2500 chorych poddanych operacjom kolorektalnym w 13 ośrodkach chirurgicznych w 6 krajach odsetek ponownych przyjęć w ciągu 30 dni od zabiegu wyniósł 9,2% (7,3% w przypadku chirurgii okrężnicy i 12,1% w przypadku chirurgii odbytnicy).⁶ Najnowsze metaanalizy oraz przeglądy piśmiennictwa obejmujące badania z randomizacją wykazały jednoznacznie, że stosowanie protokołu ERAS absolutnie nie wiąże się ze zwiększeniem odsetka ponownych przyjęć.^7-9

W 2013 roku zespół chirurgów z czołowego ośrodka kolorektalnego Cleveland Clinic w USA dokonał analizy własnych wyników leczenia ponad 800 chorych, w przypadku których rutynowo zastosowano protokół ERAS. Zaobserwowano, że 29% chorych wypisano w ciągu 48 godzin od zabiegu, a 50% w ciągu 72 godzin od operacji. Odsetek ponownych przyjęć wyniósł 8,9%. Autorzy stwierdzili, że bardzo krótki czas hospitalizacji nie wiąże się ze zwiększonym odsetkiem ponownych przyjęć.¹⁰
Należy zatem zadać podstawowe pytanie: jeśli to nie czas trwania hospitalizacji ma wpływ na ponowne przyjęcia, to czy istnieją narzędzia pozwalające zmniejszyć ich odsetek? Gustafsson zauważył, że odsetek ściśle koreluje ze stopniem realizacji protokołu ERAS. Reasumując, wraz z poprawą w tym względzie, a więc z podwyższeniem jakości opieki okołooperacyjnej dochodzi do zmniejszenia liczby ponownych nieplanowanych hospitalizacji.¹¹ Zatem pełne wprowadzenie protokołu ERAS pozwala maksymalnie zmniejszyć uraz, jakim jest zabieg operacyjny. To bezpośrednio przekłada się na przyspieszenie powrotu do pełnej aktywności i na zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań, które mogą wymagać ponownej hospitalizacji.¹²
Całkowite wyeliminowanie konieczności ponownej hospitalizacji po wypisie ze szpitala jest oczywiście niemożliwe. A skoro nie możemy do końca przewidzieć, którzy chorzy będą wymagać ponownego przyjęcia, konieczne wydaje się odpowiednie przygotowanie zespołu oraz oddziału na taką ewentualność. W naszych ośrodkach przyjęliśmy ogólne kryteria wypisu ze szpitala pozwalające na obiektywne określenie, kiedy stan chorego pozwala na bezpieczne wypisanie go do domu. Są to:

• tolerancja diety doustnej (spożywanie pokarmów stałych, przyjmowanie min. 1500 ml płynów)
• brak konieczności podaży leków/płynów drogą dożylną
• prawidłowa diureza
• dolegliwości bólowe o niewielkim nasileniu, które mogą być kontrolowane za pomocą leków doustnych
• brak gorączki
• prawidłowe gojenie się ran pooperacyjnych
• aktywność fizyczna na poziomie zbliżonym do stanu sprzed operacji
• brak powikłań wymagających obserwacji szpitalnej
• zapewnienie opieki przez osoby trzecie w pierwszych dobach po zabiegu
• możliwości powrotu do szpitala w razie podejrzenia rozwoju powikłań (możliwość kontaktu, transportu z miejsca zamieszkania).

Warto podkreślić, że oddanie stolca przez pacjenta nie jest warunkiem decydującym o wypisie. O jego kryteriach i planowanym dniu wypisu do domu pacjent i rodzina są informowani w dniu przyjęcia do zabiegu operacyjnego, co pozwala zaplanować dzień opuszczenia szpitala, dalszą rehabilitację i pomoc w pierwszych dniach po wypisie. Dodatkowo pielęgniarka ERAS w 1. i 3. dniu po powrocie pacjenta do domu kontaktuje się z nim (lub członkiem jego rodziny). Aby skontrolować jego stan, zadaje mu wówczas standardowe pytania dotyczące:

• dolegliwości bólowych brzucha
• zaburzeń oddawania gazów i stolca
• występowania nudności i wymiotów
• gorączki
• diurezy
• postępu rehabilitacji
• spożywania pokarmów stałych oraz płynów.

Pacjent jest pouczony odnośnie do dalszego postępowania w razie niepokojących objawów i proszony o niezwłoczną wizytę w klinice niezależnie od pory dnia. Procedura ta zapewnia poczucie bezpieczeństwa i pozwala na wykrycie ewentualnych powikłań. Okazuje się bowiem, że stosunkowo często nie są one rejestrowane po wypisie ze szpitala.^13,14 Dodatkowo uruchomiono całodobową infolinię - alarmowy numer telefonu ERAS dla pacjentów i ich rodzin, pod którym można przez 24 godziny na dobę skontaktować się z lekarzem dyżurnym w związku z ewentualnymi niepokojącymi objawami. Wszyscy chorzy są poddawani kontroli w ambulatorium 7 dni po wypisie ze szpitala. Tak ustalony schemat nadzoru w pierwszych dniach po opuszczeniu szpitala zapewnia poczucie bezpieczeństwa leczonym przez nas chorym. Należy podkreślić, że odpowiednie wskazówki dotyczące postępowania po wypisie oraz stały kontakt pacjenta z ośrodkiem chirurgicznym w pierwszych dniach po wypisie w naszym przekonaniu nie zwiększają ryzyka rozwoju ciężkich powikłań, a w razie ich wystąpienia pozwalają na szybkie wdrożenie leczenia.

Podsumowując, należy podkreślić, że ponowne przyjęcia, które zależą od rozległości zabiegu i stanu ogólnego operowanych, są zjawiskiem nieuniknionym. Nie zależą natomiast od czasu pobytu w szpitalu, a raczej od stopnia rekonwalescencji po zabiegu operacyjnym. Pod żadnym pozorem nie należy uznawać ich za porażkę leczenia chirurgicznego. Niemniej jednak aby zminimalizować niekorzystne konsekwencje, konieczne jest opracowanie przejrzystego schematu kontroli pooperacyjnej w pierwszych dobach po wypisie, dzięki czemu zmniejsza się ryzyko rozwoju poważnych powikłań i zapewnia bezpieczeństwo chorym.