Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Chirurgia trzustki - postępy 2013. Cz. 2: Przewlekłe zapalenie trzustki

23.02.2015
prof. dr hab. n. med. Paweł Lampe, Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
lek. Łukasz Braszczok, Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Skróty: BT-IPMN – IPMN dróg żółciowych; CI – przedział ufności; CP-NOS – nieswoiste zapalenie trzustki; CPB – blokada splotu trzewnego; CSS – przeżywalność swoista dla raka; DFS – czas przeżycia wolnego do nawrotu choroby; DPPHR – resekcja głowy trzustki z zaoszczędzeniem dwunastnicy; ESWL – litotrypsja falą generowaną pozaustrojowo; IAT – autotransplantacja wysp trzustkowych; IQR – rozstęp międzykwartylowy; IPMN – wewnątrzprzewodowy brodawkowaty nowotwór śluzowy; LNB – liczba węzłów chłonnych zajętych przez przerzuty; LND – węzeł chłonny zmieniony przerzutowo; LNR – indeks węzłowy; OR – iloraz szans; OZT – ostre zapalenie trzustki; PanIN – śródnabłonkowa neoplazja trzustkowa; PCD – przezskórny drenaż; PD – pankreatoduodenektomia; P-IPMN – IPMN trzustki; PZT – przewlekłe zapalenie trzustki; RR – ryzyko względne; RT – rak trzustki; TK – tomografia komputerowa; TS – torakoskopowa splachnicektomia

W piśmiennnictwie nadal trwa dyskusja czy chorym na przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) z guzem zapalnym głowy trzustki lepiej proponować pankreatoduodenektomię (PD) czy resekcję głowy trzustki z zaoszczędzeniem dwunastnicy (duodenum-preserving pancreatic head resection – DPPHR), czyli operację sposobem Freya. Bachmann i wsp.14 – na podstawie analizy wyników uzyskanych u leczonych przez nich chorych oraz wyników badań kontrolnych w 15-letnim okresie obserwacji – stwierdzili, że metody te są porównywalne w aspekcie jakości życia i nasilenia dolegliwości bólowych. Nie stwierdzono natomiast zależności pomiędzy czynnością egzo- czy endokrynną trzustki a nasileniem dolegliwości bólowych. Wykazano, że dalsze spożywanie alkoholu po obu wymienionych typach operacji wiązało się z gorszą jakością życia i większymi dolegliwościami bólowymi. Jednak najważniejszy wniosek, do jakiego doszli, jest taki, że resekcja głowy trzustki wiązała się z krótszym czasem przeżycia w stosunku do operacji oszczędzającej (11,3 ±0,8 r. vs 14,5 ±0,8 r., p = 0,037).

Lü i wsp.15 na podstawie metaanalizy 5 badań dokonali porównania wyników PD z wynikami DPPHR w leczeniu PZT (n = 261; 114 w grupie DPPHR i 147 w grupie PD). Grupy nie różniły się w zakresie struktury wieku, płci i wskazań do operacji. Ocena obejmowała wyniki odległe ze średnim czasem obserwacji 5,7 roku (1–14 lat). Obie metody operacyjne okazały się porównywalne pod względem złagodzenia dolegliwości bólowych, odsetka zgonów i czynności endo- i egzokrynnej trzustki. Natomiast DPPHR wiązała się z większą poprawą jakości życia, lepszym przyrostem masy ciała i zmniejszeniem częstości biegunek (p <0,05). Autoimmunologiczne zapalenie trzustki (autoimmunological pancreatitis – AIP) pozostaje problemem chirurgicznym ze względu na częste kwalifikacje chorych do resekcji trzustki z uwagi na podejrzenie nowotworu. Clark i wsp.16 przygotowali analizę wczesnych i odległych wyników resekcji u chorych na przewlekłe AIP, wykonanych w wielu ośrodkach. Ogółem zidentyfikowano 74 takich pacjentów (mediana wieku 60 lat, mężczyźni 69%). U 60% operowanych wskazaniem do resekcji było poważne podejrzenie RT w oparciu o wyniki badań przedoperacyjnych. Co ciekawe, w tej grupie w ostatecznym badaniu histopatologicznym w żadnym przypadku nie potwierdzono RT. Odsetek istotnych powikłań wyniósł 14%, w tym 2 istotne klinicznie przetoki trzustkowe (stopnie B/C), odnotowano również zgon 1 chorego w okresie okołooperacyjnym. Żaden pacjent nie wymagał kolejnych zabiegów operacyjnych, ale u 11 (17%) stwierdzono w obserwacji odległej nawrót dolegliwości związanych z PZT.

Wciąż nie znamy odpowiedzi na pytanie, czy AIP wiąże się ze zwiększonym ryzkiem rozwoju RT. Gupta i wsp.17 przeanalizowali wyniki badań histopatologicznych materiału uzyskanego w trakcie resekcji trzustki z powodu AIP i nieswoistego zapalenia tego gruczołu (chronic pancreatitis not otherwise specified – CP-NOS) pod kątem występowania śródnabłonkowej neoplazji (pancreatic intraepithelial neoplasia – PanIN). Kohorta obejmowała 84 chorych z AIP. Chorzy na AIP byli starsi (śr. wiek) niż chorzy na CP-NOS (57 lat vs 47 lat, p = 0,01). U 23 (82%) chorych na AIP stwierdzono PanIN 1, u 7 (25%) PanIN2, a u 1 PanIN3. Nie odnotowano różnic pomiędzy częstością występowania śródnabłonkowej neoplazji a typem 1 i 2 AIP. Nie zaobserwowano znamiennych różnic pod względem częstości występowania PanIN pomiędzy AIP i CP-NOS (82% w AIP vs 63% w CP-NOS). W podsumowaniu autorzy cytowanego doniesienia podkreślają jednak, że AIP wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju RT. Winny i wsp.18 przygotowali niezmiernie ciekawą analizę wpływu zależności insulinowej i konieczności suplementacji enzymów trzustkowych na odległe wyniki przeżycia chorych na PZT.

W badaniu wzięło udział łącznie 147 osób operowanych w latach 2000–2011, a następnie poddanych obserwacji odległej (śr. czas trwania obserwacji 5,3 r.; zakres od 1 mies. do 12,7 r.). Co ciekawe, do badania włączono osoby poddane różnym rodzajom zabiegów, takim jak resekcja, drenaż czy drenaż z częściową resekcją (odpowiednio n = 86, n = 26, n = 32). Nie doszukano się zależności pomiędzy rodzajem zabiegu operacyjnego a odległym przeżyciem, jakością życia i opanowaniem dolegliwości bólowych. Odsetek osób przeżywających rok wyniósł 95,9%, a 3 lata 90,8%. Wieloczynnikowa analiza regresji Coxa wykazała, że tylko pooperacyjna insulinoterapia i suplementacja enzymów trzustkowych w momencie wypisu ze szpitala wiązała się z poprawą wyników w zakresie odległego przeżycia. Długookresową poprawę jakości życia odnotowano u 55 spośród 76 pacjentów (73%) z długotrwałym przeżyciem.

Jedną z nowych metod stosowanych w leczeniu PZT jest resekcja trzustki z autoprzeszczepieniem wysp trzustkowych (islet autotransplantation – IAT). Do tej pory jednak niewiele było badań poświęconych kwestii poprawy jakości życia. Nie zdefiniowano, czy w przypadku każdego typu PZT można się spodziewać porównywalnych wyników. Dunderdale i wsp.19 poddali IAT 100 chorych na PZT; w analizie uzyskanych wyników badacze skupili się na kwestii jakości życia i kontroli glikemii, poza tym ocenili wpływ poalkoholowego PZT (odsetek poalkoholowego PZT wyniósł 30%) – wyniki w zakresie udanych izolacji wysp trzustkowych okazały się gorsze (odsetek niepowodzeń 23% vs 3%, p <0,01). Całkowita wydajność przeszczepionych wysp trzustkowych była znamiennie gorsza w grupie poalkoholowego PZT (iEQ i IEQ/kg mc. 81 000 vs 150 000, p <0,01 i 1260 vs 2190, p = 0,01). Wieloczynnikowa analiza wykazała, że alkoholowa etiologia PZT jest niezależnym czynnikiem prognostycznym pooperacyjnego zapotrzebowania na insulinę (p = 0,01). Wyniki dotyczące jakości życia uzyskano dla 69 pacjentów i podobnie stwierdzono gorsze wyniki w grupie poalkoholowego PZT. Autorzy we wnioskach podsumowują, że prawdopodobnie należy myśleć o zweryfikowaniu wskazań do leczenia PZT za pomocą resekcji trzustki z IAT. Ciekawą analizę wyników leczenia chorych na PZT za pomocą pankreatektomii z IAT przygotowali Dorlon i wsp.20 w oparciu o badanie prospektywne 74 pacjentów. Stwierdzono zwiększenie stężenia hemoglobiny glikowanej HA1c (po upływie 6 i 12 mies. od zabiegu) w stosunku do przedoperacyjnego z 5,6 do 7,3 i do 8,1 rok po operacji. Średnie zapotrzebowanie na insulinę przed interwencją wyniosło 5 j./dobę i zwiększyło się do 19 j./dobę po 6 miesiącach od operacji i do 26 j./dobę po upływie roku. Stwierdzono natomiast znamienną poprawę jakości życia dzięki pankreatektomii. Co ciekawe, podwyższenie wartości wskaźników jakości życia operowanych obserwowano niezależnie od zapotrzebowania na insulinę.

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.