Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Komentarz do wytycznych dot. postępowania w zmianach ogniskowych w wątrobie

Jak cytować: Gierbliński I.: Komentarz. W: Strzeszyński Ł.: Postępowanie w zmianach ogniskowych w wątrobie: podsumowanie wytycznych American College of Gastroenterology 2014. Med. Prakt., 2015; 1: 44–50

Diagnostyka ultrasonograficzna litych zmian ogniskowych w wątrobie

Z powodu bogatego unaczynienia wątroba jest narządem, w którym pojawiają się najczęściej ogniska przerzutowe nowotworów złośliwych – głównie raków, przede wszystkim raka jelita grubego, ale też nowotworów pochodzenia mezenchymalnego, takich jak mięsaki i chłoniaki. Pierwotne nowotwory złośliwe wątroby to rak wątrobowokomórkowy (HCC), rozwijający się zazwyczaj na podłożu wirusowych zapaleń typu B i C oraz marskości, oraz rak dróg żółciowych. Najczęstszymi zmianami litymi w wątrobie innymi niż nowotwory złośliwe są naczyniaki, które występują u ok. 7% populacji. Nie tak częste są ogniska stłuszczenia, ogniskowy rozrost guzkowy (FNH) i gruczolaki.

Tradycyjna ultrasonografia (USG) jest skuteczną metodą wykrywania zmian ogniskowych w wątrobie (czułość 40–90%, w zależności od warunków badania i rodzaju zmiany). Trudne do wykrycia są małe zmiany (<10 mm) zlokalizowane głęboko w wątrobie, zwłaszcza jeśli ich echogeniczność jest podobna do otaczającego miąższu. Taka sytuacja ma miejsce np. w guzach wnęki wątroby (Klatskina; pomocne w rozpoznaniu jest poszerzenie przewodów żółciowych na obwodzie guza). W wątrobie z cechami stłuszczenia – o wzmożonej echogeniczności miąższu – mogą być źle widoczne małe zmiany hiperechogeniczne (zdecydowanie rzadziej wykrywa się wówczas naczyniaki).

Różnicowanie guzów wątroby w USG jest trudne, ponieważ wiele z nich nie różni się na tyle, żeby sam obraz ultrasonograficzny mógł stanowić podstawę rozpoznania. Pomocna może być USG wzmocniona kontrastem (contrast-enhanced ultrasound – CEUS) lub inne badania obrazowe: TK i MR, a w niektórych przypadkach biopsja.

CEUS

W diagnostyce zmian ogniskowych wątroby stosuje się kontrast SonoVue (Bracco, Włochy), umożliwiający obrazowanie guzów w prezentacji B (podstawowe, dwuwymiarowe obrazowanie USG). Środek kontrastowy zawierający mikropęcherzyki fosfolipidowe o wielkości 3–7 µm wypełnione gazem – fluorkiem siarki (VI) – wstrzykuje się szybko (bolus) do żyły przedramienia. Badanie trwa około 5 minut i rozpoczyna się natychmiast po podaniu kontrastu; można obserwować w czasie rzeczywistym przemieszczanie się pęcherzyków w mikrokrążeniu guzów wątroby. Po dostaniu się do krążenia płucnego mikropęcherzyki rozpadają się – osłonka ulega fagocytozie przez makrofagi, a gaz jest wydalany przez płuca. Konieczne jest wyposażenie aparatu USG w program obrazowania harmonicznego techniką impulsu o odwróconej fazie i niskiego indeksu mechanicznego zapobiegający zbyt szybkiemu rozbijaniu i niszczeniu mikropęcherzyków.

Wzmocnienie kontrastowe ocenia się w 3 fazach naczyniowych: tętniczej (trwającej 15–35 s), wrotnej (35–90 s) i żylnej późnej (90–240 s). Echogeniczność zmian ogniskowych określa się w odniesieniu do echogeniczności otaczającego miąższu wątroby: guzy silnie wzmacniające się po podaniu kontrastu są hiperechogeniczne, zmiany niewzmacniające się są hipoechogeniczne, a wzmacniające się w takim samym stopniu jak otaczająca tkanka – izoechogeniczne. Guzy silnie wzmacniające się w fazie tętniczej są bogato unaczynione, te zaś, które nie ulegają wzmocnieniu, są źle unaczynione. Odróżnienie zmiany złośliwej od niezłośliwej opiera się na obserwacji echogeniczności guza w fazie żylnej: guzy złośliwe nigdy nie są hiperechogeniczne, a łagodne nigdy nie są hipoechogeniczne. Obraz wzmocnienia kontrastowego w fazie tętniczej i wrotnej pozwala na dalsze różnicowanie nowotworów złośliwych i guzów niezłośliwych.

CEUS zwiększa o 30–40% skuteczność wykrywania i różnicowania zmian ogniskowych w wątrobie w porównaniu z podstawowym badaniem USG, dzięki czemu prawdopodobnie w większości przypadków może zastąpić droższe metody obrazowania, jakimi są TK i MR. Ponadto CEUS ma zastosowanie w monitorowaniu skuteczności ablacji alkoholowej i termicznej guzów wątroby.

Naczyniaki

Naczyniaki są grupą niejednorodną; ich obraz USG jest różny (typowy i nietypowy), zależnie od budowy histologicznej (naczyniaki kapilarne – zmiany hiperechogeniczne, jamiste – hipoechogeniczne), wielkości guza i zachodzących w nim zmian wstecznych (zakrzepicy, martwicy i włóknienia). Typowy naczyniak jest owalnym, hiperechogenicznym ogniskiem, ostro odgraniczonym od otoczenia (ryc. 1). Naczyniaki mogą występować jako zmiany pojedyncze i mnogie. Zwłaszcza te ostatnie mogą przypominać swoim wyglądem przerzuty nowotworów złośliwych (ryc. 2). Trzeba pamiętać, że również pojedyncze ognisko przerzutowe może wyglądać jak naczyniak. Badania doplerowskie nie pomagają w odróżnieniu naczyniaka od przerzutu, ponieważ naczyniaki zbudowane są z dużej liczby małych naczyń, w których przepływ krwi jest bardzo wolny i niewykrywalny metodami doplerowskimi. Sprzyja to powstawaniu zakrzepicy w naczyniach i rozwojowi martwicy wewnątrz guza.


Ryc. 1. Naczyniak wątroby w USG. A – typowy obraz naczyniaka włośniczkowego (strzałka). B – nietypowy obraz: duży naczyniak jamisty (strzałki), w części centralnej guza widoczna struktura płynowa (jama wypełniona krwią).


Ryc. 2. A – mnogie naczyniaki (strzałki) wymagające różnicowania z przerzutami. B – przerzuty do wątroby (strzałki).

W CEUS naczyniaki większe od 1 cm wykazują w fazie tętniczej wzmocnienie kontrastowe na obwodzie o charakterze drobnoguzkowym (kulistym). Hiperechogeniczne nierówności (guzki) powiększają się w fazie wrotnej i przesuwają do środka zmiany (centrypetalny typ wzmocnienia kontrastowego – w 100% swoisty, ale stwierdzany tylko w 18% naczyniaków). Gromadzenie się środka kontrastowego może być wolne (najczęściej) szyblub szybkie (rzadko) i zależy od prędkości przepływu krwi w naczyniach wewnątrz guza. Inną typową cechą naczyniaka jest obecność wzmocnienia utrzymującego się również w późnej fazie żylnej (obraz zmiany hiperechogenicznej). W większości naczyniaków, zwłaszcza dużych, nie dochodzi do wzmocnienia środkowego obszaru guza, co spowodowane jest zakrzepicą lub martwicą wewnątrz guza. Obecność włóknienia w centralnej części naczyniaka może być również przyczyną ich mniejszego wzmocnienia kontrastowego (ryc. 3). Czułość i swoistość CEUS w diagnostyce naczyniaków wynoszą odpowiednio 90% i 100%, nawet w przypadkach małych zmian ogniskowych.


Ryc. 3. Naczyniak wątroby w CEUS. A – obraz bez kontrastu. B – obraz po podaniu kontrastu: strzałki pokazują typowe wzmocnienie guzkowe na obwodzie guza, w środkowej części guza widoczny niewzmacniający się obszar (gwiazdka) spowodowany zmianami wstecznymi (martwica/włóknienie).

Ogniskowy rozrost guzkowy (FNH)

Jest drugim co do częstości występowania (ok. 0,8% populacji w badaniach autopsyjnych) niezłośliwym guzem litym wątroby. FNH nie jest zmianą nowotworową, nie ma torebki i rozwija się w mechanizmie hiperplastycznej odpowiedzi regeneracyjnej wątroby na malformację naczyniową. FNH stanowi około 8% wszystkich guzów wątroby; 80–90% przypadków występuje u kobiet w młodym i średnim wieku. W 80% przypadków FNH ma charakterystyczny wygląd w badaniach obrazowych, zwłaszcza z użyciem środków kontrastowych. W USG guz jest zwykle pojedynczą zmianą normoechogeniczną, lekko hiperechogeniczną lub hipoechogeniczną (ryc. 4A). W badaniu doplerem mocy można uwidocznić bogate unaczynienie guza. Typowy, promienisty układ naczyń, tzw. „koło rowerowe ze szprychami” (naczynia rozchodzą się od środka guza na obwód) jest ważnym objawem diagnostycznym (ryc. 4B). W środkowej części guza obecna jest tzw. blizna centralna, widoczna w standardowym badaniu USG jako lekko hiperechogeniczny obszar (można ją lepiej uwidocznić w badaniach z użyciem środków kontrastowych). Swoistość tego objawu w rozpoznawaniu FNH wynosi 100%.


Ryc. 4. Ogniskowy rozrost guzkowy wątroby w USG. A – normoechogeniczna zmiana (strzałki). B – badanie doplerem mocy: widoczny charakterystyczny, promienisty układ naczyń w guzie.

W CEUS w fazie tętniczej w obrębie guza można uwidocznić tętnicę odżywczą, dzięki której ulega on szybkiemu i intensywnemu wzmocnieniu kontrastowemu (ryc. 5). Blizna centralna może być widoczna jako obszar hipoechogeniczny. W fazach wrotnej i późnej żylnej FNH jest najczęściej zmianą hiperechogeniczną, rzadziej ma charakter izoechogeniczny w stosunku do otaczającego miąższu wątroby.


Ryc. 5. Ogniskowy rozrost guzkowy wątroby w CEUS: w fazie tętniczej widoczne silne wzmocnienie całego guzka

FNH, zwłaszcza w przypadku nietypowego układu naczyń, wymaga różnicowania z gruczolakiem i rakiem wątrobowokomórkowym, zwłaszcza z jego odmianą włóknisto-blaszkowatą, zdarzającą się również u młodych kobiet bez marskości wątroby. FNH jest zmianą o jednorodnej strukturze, podczas gdy HCC wykazuje skłonność do martwicy, przez co staje się niejednorodny. W CEUS w fazie wrotnej FNH jest zmianą hiperechogeniczną, a HCC staje się izo- lub częściej hipoechogeniczny.

Gruczolak wątrobowokomórkowy (HCA)

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.