Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego

30.10.2015
prof. dr hab. n. med. Witold Bartnik
Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Uwaga: Przegląd publikacji obejmuje okres od 4.06.2014 do 18.05.2015 r.

Jak cytować: Bartnik W.: Choroby przewodu pokarmowego – postępy 2014/2015. Med. Prakt., 2015; 6: 42–52

Skróty: ChLC – choroba Leśniowskiego i Crohna, ChRP – choroba refluksowa przełyku, GOOP – górny odcinek przewodu pokarmowego, IPP – inhibitor(y) pompy protonowej, NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, POEM (peroral endoscopic miotomy) – przezustna miotomia endoskopowa, WZJG – wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ZJD – zespół jelita drażliwego

Według najnowszych badań częstość występowania choroby refluksowej przełyku (ChRP) wynosi 18–28% w Ameryce Północnej i 9–26% w Europie. 5 Tak duża chorobowość wiąże się z epidemią otyłości brzusznej. Zarówno ChRP, jak i otyłość zwiększają ryzyko przełyku Barretta i raka gruczołowego dolnej części przełyku. Leczenie ChRP jest łatwe i w większości przypadków polega na stosowaniu IPP. Trudności występują u około 30% chorych, u których główne objawy (zgaga, zarzucanie treści żołądkowej do przełyku) są oporne na te leki. W tej grupie chorych należy przeprowadzić badanie pH i impedancji w przełyku w celu ustalenia przyczyny oporności na IPP (nadwrażliwość przełyku, zgaga czynnościowa, refluks słabo kwaśny lub zasadowy). Oporność na IPP częściej występuje w objawowej ChRP przebiegającej bez zmian endoskopowych w przełyku. Jedną z przyczyn tej postaci może być poszerzenie przestrzeni między komórkami nabłonkowymi błony śluzowej przełyku.6 Właściwym lekiem w takich przypadkach, przywracającym integralność błony śluzowej, jest alginian sodu.7 W przypadkach opornych na IPP leczenie innymi grupami leków dawało zmienne wyniki. Spośród IPP najlepszą ocenę zyskała prawoskrętna odmiana lanzoprazolu – dekslanzoprazol.8 Wszechstronne opracowanie dotyczące postępów w ChRP, przygotowane przez międzynarodową grupę autorów, zostało opublikowane w 2014 roku na łamach „Gut”.9

W 2014 roku ukazały się wytyczne Brytyjskiego Towarzystwa Gastroenterologii dotyczące rozpoznawania i leczenia przełyku Barretta.10 Najważniejsze stwierdzenia i zalecenia zawarte w tym dokumencie są następujące:
1) rozpoznanie przełyku Barretta opiera się na badaniu endoskopowym i histologicznym
2) nie zaleca się przeprowadzania badań przesiewowych w kierunku przełyku Barretta wśród nieselekcjonowanych chorych z objawową ChRP; wykonywanie takich badań zaleca się natomiast u chorych na ChRP ze współistniejącymi czynnikami ryzyka (wiek >50 lat, rasa biała, płeć męska i otyłość)
3) jedyną metodą nadzoru onkologicznego u chorych z przełykiem Barretta jest badanie endoskopowe z oceną histologiczną
4) w nadzorze należy uwzględnić obecność dysplazji potwierdzonej przez 2 patologów
5) zaawansowane techniki endoskopowe, takie jak chromoendoskopia, nie mają przewagi nad badaniami w świetle białym
6) u chorych z przełykiem Barretta o długości <3 cm i z metaplazją jelitową należy wykonywać badanie endoskopowe co 3–5 lat
7) u chorych z przełykiem Barretta o długości ≥3 cm należy wykonywać badanie endoskopowe co 2–3 lata
8) chorzy z dysplazją małego stopnia wymagają powtórnej endoskopii po 6 miesiącach
9) u chorych z dużym stopniem dysplazji lub rakiem gruczołowym ograniczonym do błony śluzowej zaleca się leczenie endoskopowe
10) leczenie endoskopowe zmian nowotworowych w przełyku Barretta powinno odbywać się w ośrodkach wyspecjalizowanych (także w wykonywaniu operacji przełykowych).

Achalazja jest pierwotnym zaburzeniem czynności motorycznej przełyku z niedostatecznym rozluźnianiem dolnego zwieracza i zanikiem fali perystaltycznej. Głównymi objawami choroby są zaburzenia połykania potraw stałych i płynnych, niereagujące na leczenie IPP. Amerykańskie wytyczne zalecają następujący plan leczenia achalazji przełyku:11
1) początkowe leczenie powinno polegać na pneumatycznym rozszerzaniu lub chirurgicznej miotomii dolnego zwieracza przełyku
2) u chorych obciążonych dużym ryzykiem zabiegu endoskopowego lub chirurgicznego zaleca się ostrzyknięcie dolnego zwieracza przełyku toksyną botulinową
3) chorzy nieakceptujący operacji i niereagujący na toksynę botulinową mogą być leczeni doustnie długo działającymi azotanami i lekami blokującymi kanały wapniowe (nifedypina)
4) opisana powyżej technika POEM znajduje się w fazie badań2.

Poważnym problemem jest nadal krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP). W stanie Alberta w Kanadzie oceniono częstość występowania i powikłania związane z krwawieniem z GOPP spowodowanym chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy w latach 2004–2010. Liczba przypadków krwawień wynosiła 35–41/100 000/rok.12 Ryzyko operacji i śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosiły odpowiednio 4,3% i 8,5%. U chorych z krwawiącym wrzodem dwunastnicy stwierdzono większe ryzyko zgonu, operacji i ponownej hospitalizacji, w porównaniu z chorymi z wrzodami żołądka. Wczesne, ponowne przyjęcia do szpitala częściej dotyczyło pacjentów pochodzących z obszarów rolniczych i osób w starszym wieku (>65 lat).

Zwiększone ryzyko krwawienia z GOPP występuje podczas leczenia preparatami z różnych grup leków: niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NSLPZ), koksybami, kwasem acetylosalicylowym (ASA), a także stosowanymi w połączeniu z tymi lekami antykoagulantami, glikokortykosteroidami (GKS), antagonistami aldosteronu i wybiórczymi inhibitorami zwrotnego wychwytu serotoniny. Ostatnie badania dowodzą, że ryzyko krwawienia zwiększają również nowe doustne antykoagulanty (NDA), zwłaszcza jeżeli są stosowane w połączeniu z lekami przeciwpłytkowymi.13,14

W badaniu obserwacyjnym przeprowadzonym w Danii stwierdzono, że u chorych przyjmujących leki przeciwzakrzepowe po zawale serca, NSLPZ zwiększają ryzyko krwawienia z różnych narządów (przewodu pokarmowego, układu moczowego i układu oddechowego), niezależnie od rodzaju i czasu stosowania tych leków.15 W badaniu tym krwawienia występowały już w ciągu 3 dni od rozpoczęcia stosowania NSLPZ u chorych przyjmujących równocześnie 2 leki przeciwpłytkowe. Stwierdzenie to powinno być poważnym ostrzeżeniem przed decyzją o stosowaniu NSLPZ u chorych po zawale serca.

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.