Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Choroby trzustki – postępy 2015

12.08.2016
prof. dr hab. n. med. Andrzej Dąbrowski, Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Jak cytować: Dąbrowski A.: Choroby trzustki – postępy 2015. Med. Prakt., 2016; 5: 47–51

Skróty: APACHE – Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, BD-IPMN (branch duct IPMN) – IPMN obejmujący boczne odgałęzienia przewodu trzustkowego, BUN (blood urea nitrogen) – stężenie azotu mocznika we krwi, CEA – antygen rakowo-płodowy, EUS (endoscopic ultrasound) – ultrasonografia endoskopowa (endosonografia), IPMN (intraductal papillary mucinous neoplasms)– śródprzewodowy brodawkowaty nowotwór śluzowy, MD-IPMN (main duct IPMN) – IPMN rozwijający się w głównym przewodzie trzustkowym, OR – iloraz szans, OZT – ostre zapalenie trzustki, RR – ryzyko względne

Uwaga: Przegląd publikacji obejmuje okres od 24.02.2015 r. do 1.02.2016 r.

Ostre zapalenie trzustki

Ostre zapalenie trzustki (OZT) pozostaje jedną z częstszych przyczyn hospitalizacji. Około 80% przypadków OZT jest następstwem kamicy żółciowej lub picia alkoholu, a kilka procent przypadków tej choroby przypisuje się przyjmowaniu różnych leków. Do najczęściej stosowanych na świecie leków należą statyny. Istnieją opisy przypadków klinicznych sugerujące, że przyjmowanie statyn może być przyczyną OZT, ale związki patogenetyczne są niejasne. W 2015 roku opublikowano duże retrospektywne badanie kohortowe, którego celem było zbadanie ewentualnego związku między stosowaniem simwastatyny i ryzykiem OZT.1 Analizie poddano dane z bazy systemu ochrony zdrowia w południowej Kalifornii zgromadzone w latach 2006–2012. Czas stosowania simwastatyny liczono od momentu wydania leku pacjentowi po raz pierwszy, do 60 dni po wystawieniu ostatniej recepty. Przypadki OZT identyfikowano na podstawie rozpoznań szpitalnych oraz zwiększenia aktywności lipazy w czasie hospitalizacji co najmniej 3-krotnie powyżej górnej granicy normy. Zachorowalność na OZT wśród osób przyjmujących simwastatynę porównano z zachorowalnością w referencyjnej populacji osób dorosłych. Spośród 3 967 859 dorosłych pacjentów (czas obserwacji 3,4 roku [mediana]), których przypadki poddano analizie, 707 236 przyjmowało simwastatynę, a u 6399 rozwinęło się OZT. W porównaniu z populacją referencyjną pacjenci przyjmujący simwastatynę częściej mieli problemy związane z kamicą żółciową, częściej nadużywali alkoholu lub mieli hipertriglicerydemię. Mimo to przyjmowanie simwastatyny wiązało się ze znacznie mniejszym ryzykiem wystąpienia OZT (surowy iloraz współczynników zapadalności 0,626 [95% CI: 0,588– 0,668]). W analizie wieloczynnikowej przyjmowanie simwastatyny również wiązało się z mniejszym ryzykiem OZT (RR 0,29 [95% CI: 0,27–0,31]). Podobny wynik uzyskano po zbadaniu związku między OZT i przyjmowaniem atorwastatyny (RR 0,33 [95% CI: 0,29–0,38]). W przeciwieństwie do wcześniejszych opisów przypadków, sugerujących statyny jako możliwą przyczynę rozwoju OZT, wyniki omówionego badania kohortowego nakazują poszukiwanie innych przyczyn tej choroby u pacjentów leczonych statynami. Potrzebne są dalsze badania, aby wyjaśnić mechanizm działania statyn zapobiegającego OZT. Nie wiadomo, czy efekt działania statyn jest związany z ingerencją w metabolizm lipidów, czy też jest od niego niezależny. Wśród plejotropowych efektów działania statyn wymienia się działanie przeciwzapalne związane z blokowaniem ścieżek sygnałowych interleukiny 6. W przyszłości badania z randomizacją powinny ostatecznie wyjaśnić, czy stosowanie statyn może zapobiegać rozwojowi OZT.

We wczesnym okresie OZT umiejętne przewidywanie ciężkiego przebiegu choroby pozwala na wyselekcjonowanie chorych wymagających intensywnej opieki medycznej. Poszukiwania wiarygodnych klinicznych czynników predykcyjnych trwały przez wiele lat i w 1974 roku doprowadziły do opracowania kryteriów Ransona. W ciągu następnych dekad wprowadzano wiele innych narzędzi prognostycznych, wśród których największą akceptację uzyskała skala APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II). Kilka lat temu opublikowano wyniki dużego prospektywnego badania kohortowego, w którym wykazano, że dostępne skale prognostyczne mają umiarkowaną (70–80%) dokładność w przewidywaniu ciężkiego przebiegu OZT.2 Ponadto istotnym ograniczeniem tych skal jest ich złożoność, która znacznie utrudnia ich stosowanie w codziennej praktyce klinicznej. W innych badaniach jako przydatne w praktyce markery ciężkości OZT proponowano także proste, rutynowo oznaczane parametry laboratoryjne, takie jak: stężenie azotu mocznika we krwi (BUN), hematokryt i stężenie kreatyniny w surowicy. W 2015 roku opublikowano wyniki retrospektywnej analizy danych 1612 chorych na OZT (uczestników 3 różnych badań klinicznych), w której porównano dynamikę zmian BUN, hematokrytu i kreatyninemii w ciągu pierwszych 24 godzin hospitalizacji w kontekście rozwijającej się później przetrwałej niewydolności narządowej oraz martwicy trzustki.3 Wykazano, że hematokryt ≥44% w chwili przyjęcia do szpitala oraz zwiększenie BUN w ciągu pierwszych 24 godzin hospitalizacji najtrafniej przewidują rozwój przetrwałej niewydolności narządowej i martwicy trzustki – dokładniej niż wynik w skali APACHE II. W zbiorczej analizie zarówno hematokryt ≥44% w chwili przyjęcia do szpitala, jak i zwiększenie BUN w ciągu pierwszych 24 godzin hospitalizacji wiązały się odpowiednio z około 3- i 6-krotnie większym ryzykiem przetrwałej niewydolności narządowej oraz 3- i 4-krotnie większym ryzykiem martwicy trzustki. Wśród chorych spełniających oba te kryteria jednocześnie (tzn. hematokryt ≥44% w chwili przyjęcia do szpitala oraz zwiększenie BUN w ciągu pierwszych 24 godzin hospitalizacji) przetrwała niewydolność narządowa wystąpiła u 54%, a martwica trzustki rozwinęła się u 60%. Według autorów badania te dwa proste parametry laboratoryjne zapewniają optymalne prognozowanie ciężkości OZT w codziennej praktyce klinicznej.

Torbiele nowotworowe

Szacuje się, że w populacji ogólnej torbiele trzustki występują u około 2% osób. Do podjęcia odpowiedniego postępowania potrzebna jest wiedza na temat rodzaju torbieli występującej u danej osoby. Dotychczas najczęściej stosowanym parametrem diagnostycznym było stężenie antygenu rakowo-płodowego (CEA) w płynie z torbieli, pozwalające na odróżnienie torbieli śluzowych (o dużym ryzyku zezłośliwienia) od pozostałych typów torbieli trzustki. Wcześniejsze badania z zastosowaniem metabolomiki wykazały, że potencjalnym markerem różnicowania typu torbieli trzustki może być stężenie glukozy w płynie z torbieli. Ostatnio opublikowano wyniki badania porównującego użyteczność pomiarów stężenia glukozy w płynie z torbieli trzustki za pomocą standardowego testu laboratoryjnego, glukometru i paska testowego. 4 Stężenie glukozy oznaczono w 65 próbkach płynu z torbieli trzustki (42 śluzowe i 23 inne) i analizowano jego korelację z typem histologicznym badanych torbieli. Wśród torbieli śluzowych rozpoznano 23 śródprzewodowe brodawkowate nowotwory śluzowe (IPMN), 9 śluzowych torbieli nowotworowych trzustki i 10 torbielakogruczolakoraków. Wśród torbieli nieśluzowych rozpoznano 7 torbielakogruczolaków surowiczych, 6 torbieli rzekomych i 10 innych, rzadziej występujących typów torbieli nieśluzowych. Okazało się, że stężenie glukozy (mediana) oznaczane każdą z 3 metod (za pomocą standardowego testu laboratoryjnego, glukometru i paska testowego) było znacząco mniejsze w torbielach śluzowych niż w torbielach o innej strukturze. Stwierdzenie stężenia glukozy <50 mg/dl w standardowym teście laboratoryjnym pozwalało rozpoznać torbiel śluzową z czułością 95% i swoistością 57%. Wartości te dla glukometru i paska testowego wynosiły odpowiednio 88% i 78% oraz 81% i 74%. W tych samych próbkach płynu czułość i swoistość oznaczeń stężenia CEA w różnicowaniu charakteru torbieli trzustki wyniosły odpowiednio 77% i 83%. Zastosowanie dwóch parametrów (stężenie glukozy <50 mg/dl oznaczane za pomocą glukometru oraz stężenie CEA >192 ng/ml) charakteryzowało się czułością 100%, ale małą swoistością, wynoszącą tylko 33%. Autorzy tego badania konkludują, że niezależnie od zastosowanej metody pomiaru stężenie glukozy w płynie z torbieli pozwala na różnicowanie śluzowych i nieśluzowych torbieli trzustki.

Przyjmuje się, że rozpoznanie IPMN rozwijających się głównym przewodzie trzustkowym (MD-IPMN) lub postaci mieszanej IPMN obejmującej również boczne odgałęzienia przewodu trzustkowego wiąże się z dużym ryzykiem zezłośliwienia, co jest wskazaniem do resekcji zmian. W przypadku IPMN obejmującego wyłącznie boczne odgałęzienia przewodu trzustkowego (BD-IPMN) ryzyko zezłośliwienia jest małe. Dotychczasowe międzynarodowe wytyczne (Fukuoka Consensus Guidelines) wprowadzają dwie kategorie czynników ryzyka zezłośliwienia IPMN: cechy budzące niepokój i cechy dużego ryzyka.5 Cechy budzące niepokój to: rozmiar torbieli ≥3 cm, pogrubiałe, wzmacniające się ściany torbieli, średnica przewodu trzustkowego głównego 6–9 mm, niewzmacniające się guzki w ścianie torbieli, zwężenie przewodu trzustkowego głównego z dystalnym zanikiem trzustki i powiększenie węzłów chłonnych w bezpośrednim sąsiedztwie torbieli. Cechy dużego ryzyka to: wzmacniające się guzki w ścianie torbieli, średnica przewodu trzustkowego głównego ≥10 mm i żółtaczka związana z torbielowatą masą w głowie trzustki. Obecność cech dużego ryzyka nakazuje wykonanie resekcji, podczas gdy IPMN z cechami budzącymi niepokój powinno się dokładniej ocenić z użyciem ultrasonografii endoskopowej (EUS) i uważnie obserwować. Niewiele jest informacji na temat losów chorych z cechami budzącymi niepokój lub cechami dużego ryzyka, których nie poddano operacji, dlatego też bardzo interesujące są opublikowane w 2016 roku wyniki niemal 5-letniej obserwacji pacjentów z takiej grupy. 6 Do retrospektywnej wieloośrodkowej analizy włączono 281 chorych z IPMN (BD-IPMN u 57%, MD-IPMN lub mieszany u 43%). U 50 chorych (18%) stwierdzono cechy dużego ryzyka, a u 231 (82%) cechy budzące niepokój. Czas obserwacji wynosił 51 miesięcy (mediana). Odsetki całkowitych przeżyć 5-letnich i przeżyć związanych z chorobą (po wykluczeniu zgonów z innych przyczyn) wśród badanych wyniosły odpowiednio 81% i 90%. Rak trzustki z cechami inwazji rozwinął się u 34 badanych (12%), inwazyjny IPMN u 31 badanych (11%), a przewodowy gruczolakorak trzustki niezależny od IPMN u 3 badanych (1%). W badanej grupie osób niezależnymi predyktorami krótszego przeżycia związanego z chorobą były: wiek >70 lat, obecność atypowych/złośliwych komórek w płynie uzyskanym z biopsji torbieli, żółtaczka i średnica przewodu trzustkowego głównego >15 mm. U osób z BD-IPMN (w porównaniu z osobami z MD-IPMN) stwierdzono znacznie większy odsetek 5-letnich przeżyć (86% vs 74%) oraz odsetek przeżyć związanych z chorobą (97% vs 81%). U chorych z cechami budzącymi niepokój stwierdzono większy odsetek 5-letnich przeżyć związanych z chorobą niż u chorych z cechami dużego ryzyka (96% vs 60%). W badaniu tym wykazano więc, że 80% nieoperowanych chorych z cechami budzącymi niepokój lub cechami dużego ryzyka przeżywa 5 lat od rozpoznania nowotworu. Ryzyko zgonu związanego z IPMN jest 10-krotnie większe u pacjentów z cechami dużego ryzyka niż u chorych z cechami budzącymi niepokój. W tej ostatniej grupie przebieg kliniczny choroby wydaje się bardzo powolny i nieoperowanie może się okazać postępowaniem właściwym, szczególnie u starszych pacjentów. Natomiast pacjentom z cechami dużego ryzyka zawsze należy proponować resekcję.

strona 1 z 2
Zobacz także

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.