Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Probiotyki – aktualny stan wiedzy i zalecenia dla praktyki klinicznej

27.11.2017
prof. dr hab. n. med. Hanna Szajewska, Klinika Pediatrii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Jak cytować: Szajewska H.: Probiotyki – aktualny stan wiedzy i zalecenia dla praktyki klinicznej. Med. Prakt., 2017; 7-8: 19–37

Od Redakcji: Artykuł oparty na treści wykładu wygłoszonego podczas XVI Krajowej Konferencji Szkoleniowej Towarzystwa Internistów Polskich „Postępy w chorobach wewnętrznych” (Interna 2017).

Skróty: ACG – American Gastroenterological Society, CI (confidence interval) – przedział ufności, ESPGHAN – European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition, RCT (randomized controlled trial) – badanie/badania z randomizacją, RR (relative risk) – ryzyko względne

Wprowadzenie

W Polsce dostępnych jest kilkadziesiąt preparatów probiotycznych, ale decyzja o ich zastosowaniu i wybór właściwego preparatu często jest problemem. Nie wszystkie preparaty zostały poddane wiarygodnym badaniom, stąd wątpliwości dotyczące ich skuteczności. Poniżej przedstawiono podstawowe informacje na temat mikrobioty oraz dane dotyczące skuteczności klinicznej i bezpieczeństwa stosowania probiotyków. W tym celu przeszukano bazę danych medycznych MEDLINE oraz Cochrane Library (do czerwca 2017 r.). Analizą objęto badania z randomizacją (RCT) lub ich metaanalizy opublikowane w ciągu ostatnich 5 lat (2012–2017). W miarę możliwości przedstawiono również stanowiska towarzystw naukowych.

Definicje

Mikrobiota i mikrobiom

W Europie terminem „mikrobiota” określa się wszystkie drobnoustroje (bakterie, eukariota i wirusy) zasiedlające organizm człowieka (głównie przewód pokarmowy) oraz ich geny.1 Termin „mikrobiom” oznacza wyłącznie geny należące do mikrobioty. W innych częściach świata (np. w USA) mikrobiom jest synonimem mikrobioty. W piśmiennictwie naukowym terminy „mikrobiota”/„mikrobiom” całkowicie zastąpiły termin „mikroflora”, który się odnosi do świata roślinnego. Szacuje się, że w skład mikrobioty wchodzi około 1000 gatunków bakterii, ale tylko 150–170 dominuje u danej osoby. Liczba genów drobnoustrojów wynosi około 3 milionów, czyli 150 razy przekracza liczbę genów człowieka.2

Dysbioza

Termin „dysbioza” oznacza zaburzenia w składzie i funkcji drobnoustrojów. Etiopatogeneza wielu chorób, w tym m.in. biegunki związanej ze stosowaniem antybiotyków, zespołu jelita drażliwego, nieswoistych zapaleń jelit, chorób alergicznych, cukrzycy i otyłości jest wiązana z zaburzeniami mikrobioty.3-6 Dysbioza wydaje się również odgrywać istotną rolę w zaburzeniach ze spektrum autyzmu, w depresji, schizofrenii i chorobach neurodegeneracyjnych. We wszystkich przypadkach mowa jest tylko o powiązaniach, a nie o udokumentowanych związkach przyczynowo-skutkowych. Nie udało się ustalić jednoznacznie „wzorca” zaburzeń mikrobioty charakterystycznego dla danej choroby. Najbardziej stałą cechą jest mniejsze zróżnicowanie mikrobioty. Rzadko, jeżeli w ogóle, zaburzenia mikrobioty stanowią jedyny czynnik etiologiczny choroby.

Metody modyfikacji mikrobioty

Uznanie roli mikrobioty w utrzymaniu zdrowia oraz w patogenezie wielu chorób sprawia, że modyfikacje mikrobioty cieszą się ogromnym zainteresowaniem. Na skład mikrobioty wpływ wywierają:7
1) probiotyki (p. niżej)
2) prebiotyki – są to niepodlegające trawieniu składniki żywności, na przykład fruktooligosacharydy i inulina, które selektywnie stymulują rozwój i/lub aktywność jednego lub ograniczonej liczby szczepów bakterii w jelicie grubym i w ten sposób korzystnie wpływają na stan zdrowia człowieka
3) synbiotyki – są to probiotyki i prebiotyki stosowane łącznie
4) antybiotyki niewchłaniające się z przewodu pokarmowego (np. neomycyna, rifaksymina)
5) przeszczepienie (transfer) mikrobioty przewodu pokarmowego.

Probiotyki

Terminem „probiotyki” określa się żywe drobnoustroje, które podawane w odpowiednich ilościach wywierają korzystny efekt zdrowotny.8 Do drobnoustrojów o działaniu probiotycznym należą przede wszystkim bakterie produkujące kwas mlekowy z rodzajów Lactobacillus (np. L. acidophilus, L. casei, L. reuteri, L. rhamnosus) i Bifidobacterium (np. B. animalis). Inne drobnoustroje tradycyjnie zaliczane do probiotyków to drożdżaki Saccharomyces boulardii.
W tabeli 1 przedstawiono najważniejsze przypuszczalne mechanizmy działania probiotyków.8 Są one przedmiotem wielu badań i dyskusji. Nie ma jednego, wspólnego dla wszystkich sposobu działania probiotyków.

Tabela 1. Mechanizmy działania probiotyków8
powszechnie występujące (wspólne dla wielu rodzajów probiotyków)– ochrona przed kolonizacją
– wytwarzanie krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych; wpływ na pasaż jelitowy
– stabilizacja/normalizacja mikrobioty
– przyspieszenie wymiany enterocytów
– konkurencja z patogenami
częste (wspólne dla poszczególnych gatunków)– wytwarzanie witamin
– bezpośredni antagonizm
– stabilizacja bariery jelitowej
– metabolizm soli kwasów żółciowych
– aktywność enzymatyczna i neutralizacja karcynogenów
rzadkie mechanizmy (swoiste dla poszczególnych szczepów)– modulacja odpowiedzi immunologicznej
– wytwarzanie specyficznych substancji bioaktywnych; działanie endokrynne i neurogenne

Określenie przynależności do rodzaju, gatunku i szczepu

Bardzo ważna jest identyfikacja taksonomiczna drobnoustrojów (tab. 2). Każdy szczep probiotyczny powinien być identyfikowany nie tylko na podstawie rodzaju, gatunku, ale również szczepu. Oznaczenia literowo-cyfrowe obok nazwy drobnoustroju wskazują na zbiór drobnoustrojów, w którym przechowywany jest szczep wzorcowy. Na przykład oznaczenie ATCC 55103 wskazuje, że dany szczep jest przechowywany w American Type Culture Collection pod numerem 55103. Dla celów marketingowych i handlowych producenci mogą używać dowolnych nazw. Nie są one w żaden sposób regulowane, i wyłącznie od dobrej woli producenta zależy, aby nie były mylące.

Tabela 2. Identyfikacja taksonomiczna mikroorganizmów (przykłady)
RodzajGatunekSymbol szczepuNazwa i numer zbioru, w którym jest przechowywany szczepNazwa marketingowaaPreferowane informacje na opakowaniu
LactobacillusrhamnosusGG ATCC 53103LGG® – pełna charakterystyka szczepu
– liczba żywych kolonii bakteryjnych pod koniec przydatności do spożycia
– dawkowanie
Lactobacillusreuteri DSM 17938 Lactobacillus reuteri / Protectis
Bifidobacteriumanimalis subsp. lactisBB-12 CNCM I-3446 BB-12®
Saccharomyces boulardii  CNCM I-745 
a Nazwy marketingowe nie są regulowane.
ATCC – American Type Culture Collection, CNCM – Collection Nationale de Cultures de Microorganismes, DSM – Deutsche Sammlung von Mikroorganismen und Zellkulturen

Szczepozależność

Właściwości probiotyków są w znacznej mierze szczepozależne. Każdy ze szczepów wymaga oddzielnych badań w celu określenia jego właściwości probiotycznych i skuteczności w ściśle określonej sytuacji klinicznej. Wyniki badań przeprowadzonych z określonym szczepem probiotycznym nie mogą być wykorzystywane jako dowód skuteczności innych, niepoddanych ocenie szczepów. To samo dotyczy dawki. Skuteczność w określonej dawce nie jest wystarczającym dowodem na to, że podobny efekt można osiągnąć, stosując mniejszą dawkę.

Postaci probiotyków

Tylko nieliczne probiotyki są zarejestrowane jako produkt leczniczy; większość to suplementy diety lub dietetyczne środki spożywczego specjalnego przeznaczenia medycznego. Probiotyki bywają też dodawane do produktów fermentowanych (np. jogurtu, kefiru). W tej ostatniej postaci mają znaczenie jako tzw. żywność funkcjonalna, a nie jako produkt stosowany w celach leczniczych (chociaż mogą być wyjątki). Sugeruje się, że rodzaj użytego nośnika/matrycy może mieć wpływ na żywotność szczepu i jego właściwości.9

Znaczenie dawki

Obecnie nie można podać ogólnych zasad dawkowania probiotyków. Uzasadnione wydaje się stosowanie takiej dawki, która w badaniu przeprowadzonym u ludzi, z określonym szczepem probiotycznym, wykazała korzystny efekt.10 Zależność efektu klinicznego od zastosowanej dawki wykazano tylko w niektórych chorobach (np. w biegunce związanej z antybiotykoterapią).11

Preparaty wieloskładnikowe

Obok preparatów jednoskładnikowych dostępne są też preparaty wieloskładnikowe. Efekty kliniczne stosowania każdego preparatu wieloskładnikowego muszą być ocenione w wiarygodnym badaniu klinicznym. Doświadczenia z przeszczepianiem (transferem) mikrobioty jelitowej zdają się przemawiać na korzyść preparatów wieloskładnikowych, ale nie ma na to jednoznacznych dowodów. Efekty mogą być zarówno synergistyczne, jak i antagonistyczne. Z tego względu, aby w praktyce klinicznej uzyskać efekt taki jak w badaniu klinicznym, zaleca się stosowanie tego samego drobnoustroju (lub ich kombinacji) i w takiej samej dawce (p. wyżej) jak w badaniu dokumentującym jego skuteczność.

Czynniki wpływające na żywotność probiotyków

Na żywotność probiotyków wpływają temperatura, wilgotność i utlenianie. Dodatkowo, po spożyciu, probiotyki są poddawane działaniu soków, zwłaszcza soku żołądkowego, i enzymów trawiennych. Niskie pH w żołądku ma znaczenie ochronne i jest jednym z mechanizmów walki ustroju z patogenami. W przypadku przyjmowania probiotyków działanie niskiego pH może być jednak niekorzystne. Przeżywalność większości probiotyków ulega – wraz z pasażem przez przewód pokarmowy – znacznemu zmniejszeniu.
Jedną z proponowanych metod ochrony probiotyków przed działaniem czynników środowiskowych, a zwłaszcza zapewnienia ich żywotności w przewodzie pokarmowym, jest mikroenkapsulacja – umieszczenie ich w otoczce (mikrokapsułce), która zwiększa ich stabilność w czasie transportu i magazynowania oraz chroni drobnoustroje probiotyczne przed destrukcyjnym działaniem kwasu żołądkowego, żółci i enzymów trawiennych. Teoretycznie lepsza przeżywalność drobroustrojów probiotycznych w wyniku zastosowania mikroenkapsulacji powinna zapewniać korzystniejszy efekt kliniczny. Nie ma jednak badań porównujących skuteczność kliniczną probiotyków produkowanych metodą tradycyjną i metodą mikroenkapsulacji.12

Jakość preparatów probiotycznych

Informacje na etykietach produktów probiotycznych są często mylące lub wręcz nieprawdziwe, zarówno co do obecności deklarowanych przez producentów szczepów, jak i liczby drobnoustrojów.13-16 Zdarzają się wyjątki (każdy produkt należałoby ocenić oddzielnie), ale generalnie jakość probiotyków zarejestrowanych jako lek/ preparat farmaceutyczny jest lepsza niż jakość suplementów diety. Mając to na uwadze, European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) wezwało do lepszej kontroli jakości probiotyków, zwłaszcza jeżeli miałyby być stosowane w grupach ryzyka (np. u wcześniaków).17

Skuteczność kliniczna probiotyków

Podsumowanie danych dotyczących skuteczności klinicznej probiotyków, z uwzględnieniem szczepów dostępnych w Polsce, przedstawiono w tabeli 3. Wiele danych na ten temat pochodzi z metaanaliz. Przedstawienie wyniku zbiorczej analizy wszystkich badań dotyczących probiotyków daje pełny obraz dostępnych danych naukowych. Pozwala również ocenić efekt grupy, czyli stwierdzić, czy stosowanie probiotyków (potraktowanych zbiorczo) wpływa na oceniany punkt końcowy. Problemem jest jednak ryzyko błędnego odniesienia wyników na wszystkie poddane ocenie szczepy probiotyczne, wiadomo bowiem, że właściwości probiotyków są szczepozależne. Istnieje ryzyko ekstrapolacji wyników na inne, niepoddane ocenie probiotyki. Większe znaczenie mają więc analizy w zależności od szczepu probiotycznego.18

Tabela 3. Podsumowanie zaleceń dotyczących zastosowania probiotyków
WskazanieEfekt probiotyków (jako grupy)Przykłady probiotyków dostępnych w Polsce o udokumentowanej skuteczności – aktualne wytyczne
ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy (leczenie) skrócenie czasu trwania biegunki średnio o 1 dzieńACG 2016 (dorośli):
– probiotyki nie są zalecane WGO 2017 (dorośli):
Lactobacillus GG
S. boulardii CNCM I-745
ESPGHAN 2014 (dzieci):
niska jakość danych, silne zalecenie
Lactobacillus GG
S. boulardii
bardzo niska jakość danych, słabe zalecenie
L. reuteri DSM 17938
biegunka związana ze stosowaniem antybiotyków (zapobieganie)zmniejszenie ryzyka ACG 2016 (dorośli): zalecane (nie podano szczepów)
WGO 2017:
– jogurt z Lactobacillus casei DN114, L. bulgaricus, Streptococcus thermophilus
Lactobacillus GG
S. boulardii CNCM I-745
L. reuteri DSM 17938
ESPGHAN 2016 (dzieci; średnia jakość danych; silne zalecenie):
Lactobacillus GG
S. boulardii
biegunka spowodowana zakażeniem C. difficile zmniejszenie ryzyka ESCMID (2014, dorośli): nie są zalecane
ESPGHAN (2016; dzieci; niska jakość danych; warunkowe zalecenie): S. boulardii
zapobieganie biegunce podróżnychograniczone dane ACG (2016): nie jest zalecane
leczenie zakażenia H. pylori mniejsze ryzyko działań niepożądanych; większa szansa na eradykacjęMaastricht V/Florencja (2017, dorośli):
– dla niektórych probiotyków wykazano skuteczność w zmniejszaniu żołądkowo-jelitowych skutków ubocznych terapii eradykacyjnych H. pylori; konkretne szczepy wybierać tylko na podstawie wykazanej skuteczności klinicznej (silne zalecenie)
– niektóre probiotyki mogą mieć korzystny wpływ na skuteczność eradykacji H. pylori (słabe zalecenie)
ESPGHAN/NASPGHAN (2017; dzieci): nie są zalecane
zespół jelita drażliwego niektóre probiotyki zmniejszają nasilenie objawów konieczne dalsze badania; obiecujące dane dotyczą:
L. plantarum DSM 9843 (299v) (dorośli)
Lactobacillus GG (dzieci)
– VSL#3 (dzieci)
indukcja remisji we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubegoograniczone dane; jako uzupełnienia standardowego leczeniaESPGHAN/ECCO 2012; ESPEN 2017; ECCO 2017:
E. coli Nissle 1917
– VSL#3
indukcja remisji w chorobie Leśniowskiego i Crohnabrak wystarczających danych ECCO/ESPGHAN 2014; ESPEN 2017; ECCO 2017: nie są zalecane
zaparcie czynnościowe brak wystarczających danych ESPGHAN/NASPGHAN 2014 (dzieci); ACG 2014 (dorośli): nie są zalecane
atopowe zapalenie skóry (AZS) korzystny efekt u chorych z umiarkowanym lub ciężkim AZSbrak danych, który(e) szczep(y) można/należy rozważyć
alergiczny nieżyt nosa poprawa jakości życia brak danych, który(e) szczep(y) można/należy rozważyć
astma brak efektu nie ma wskazań do stosowania
ECCO – European Crohn’s and Colitis Organisation, ESCMID – European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, ESPEN – European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPGHAN – European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, NASPGHAN – North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, WAO – World Allergy Organization

Leczenie ostrej biegunki infekcyjnej

Postępowaniem z wyboru w przypadku ostrej biegunki przebiegającej z odwodnieniem jest nawadnianie doustnym płynem nawadniającym. Wyniki wielu metaanaliz zgodnie potwierdzają, że stosowanie probiotyków (jako grupy) skraca czas trwania biegunki średnio o 1 dzień.
Aktualne wytyczne: u dzieci, zgodnie z aktualnymi (2014) wytycznymi ESPGHAN i European Society for Paediatric Infectious Diseases w leczeniu ostrej biegunki można rozważyć – zawsze jako uzupełnienie nawadniania – stosowanie następujących probiotyków:19,20
1) Lactobacillus GG (niska jakość danych; silne zalecenie)
2) S. boulardii (niska jakość danych; silne zalecenie)
3) L. reuteri DSM 17938 (bardzo niska jakość danych; słabe zalecenie).
Wytyczne dotyczące stosowania probiotyków u dorosłych nie są spójne. Zgodnie z aktualnym (2017) stanowiskiem World Gastroenterology Organization (WGO) również w tej grupie wiekowej probiotyki mogą być pomocne jako uzupełnienie nawadniania,21 natomiast według American College of Gastroenterology (ACG; 2016) nie ma podstaw do ich stosowania.22

Zapobieganie biegunce związanej ze stosowaniem antybiotyków

Każdy antybiotyk może być przyczyną biegunki, jednak największe ryzyko stwarzają te o szerokim zakresie działania przeciwbakteryjnego, na przykład aminopenicyliny, amoksycylina z kwasem klawulanowym, klindamycyna oraz niektóre cefalosporyny.
Wyniki jednej z licznych metaanaliz dowodzą, że stosowanie probiotyków zmniejsza o około 42% ryzyko wystąpienia biegunki (63 badania; n = 11 811; RR 0,58; 95% CI: 0,5–0,68). Podobny efekt obserwowano w badaniach, którymi objęto wyłącznie dzieci (RR 0,43; 95% CI: 0,33–0,56).23 Najlepiej udokumentowana jest rola S. boulardii.24 Metaanaliza RCT wykazała, że podawanie S. boulardii w dawce 0,2–1 g/d (u dzieci najczęściej 0,5 g/d, a u dorosłych 1 g/d), przez cały czas leczenia antybiotykiem, w porównaniu z podawaniem placebo lub z niestosowaniem ani placebo, ani aktywnej interwencji, zmniejsza ryzyko wystąpienia:
1) biegunki związanej z antybiotykoterapią z 18,7% do 8,5% (RR 0,47; 95% CI: 0,38–0,57)
2) biegunki u dzieci z 20,9% do 8,8% (6 RCT; n = 1653; RR 0,43; 95% CI: 0,3–0,6)
3) biegunki u dorosłych z 17,4% do 8,2% (15 RCT; n = 3114; RR 0,49; 95% CI: 0,38–0,63)
4) biegunki związanej z zakażeniem Clostridium difficile, ale tylko u dzieci (2 RCT; n = 579; RR 0,25; 95% CI: 0,08–0,73), nie u dorosłych (9 RCT; n = 1441; RR 0,8; 95% CI: 0,47–1,34).
Drugim probiotykiem o dobrze udokumentowanej skuteczności jest Lactobacillus GG. Metaanaliza RCT wykazała, że podawanie Lactobacillus GG, w porównaniu z podawaniem placebo lub z niestosowaniem ani placebo, ani aktywnej interwencji, zmniejsza ryzyko wystąpienia:25
1) biegunki związanej z antybiotykoterapią z 22,4% do 12,3% (11 RCT; n = 1308; RR 0,49; 95% CI: 0,29–0,83)
2) biegunki u dzieci z 20,9% do 8,8% (5 RCT; n = 445; RR 0,48; 95% CI: 0,26–0,89)
3) biegunki u dorosłych, ale różnica nie była istotna statystycznie (6 RCT; n = 863; RR 0,48; 95% CI: 0,20–1,15), z wyjątkiem podgrupy, która otrzymywała Lactobacillus GG w ramach leczenia eradykacyjnego zakażenia Helicobacter pylori (4 RCT; n = 280; RR 0,26; 95% CI: 0,11–0,59).
Aktualne wytyczne: zgodnie z wytycznymi towarzystw naukowych zarówno u dorosłych (WGO, ACG), jak i u dzieci (ESPGHAN), w celu zapobiegania biegunce związanej z antybiotykoterapią uzasadnione jest stosowanie probiotyków o udokumentowanej skuteczności.21,22,26

Biegunka spowodowana zakażeniem Clostridium difficile

Zakażenie C. difficile stanowi przyczynę do 25% epizodów biegunki związanej ze stosowaniem antybiotyków i >90% przypadków rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego. C. difficile jest również jedną z częstszych przyczyn jelitowych zakażeń szpitalnych.27
Wyniki kilku metaanaliz pokazały, że u chorych leczonych antybiotykami profilaktyczne zastosowanie probiotyków (ocenianych łącznie) jest bezpieczne i zmniejsza, w porównaniu z placebo lub z niestosowaniem ani placebo, ani probiotyku, ryzyko wystąpienia biegunki związanej z zakażeniem C. difficile.28-31 Tylko nieliczne szczepy zostały przebadanie w więcej niż jednym badaniu. Przedmiotem dyskusji pozostaje więc wybór właściwego szczepu.32 Wyjątek stanowi S. boulardii u dzieci (p. wyżej).
Znaczenie może mieć czas zastosowania probiotyków. W porównaniu z placebo lub z niestosowaniem ani placebo, ani probiotyku, mniejsze ryzyko wystąpienia biegunki związanej z zakażeniem C. difficile stwierdzano, jeżeli probiotyk wprowadzono w ciągu pierwszych 2 dni antybiotykoterapii (14 RCT; RR 0,32; 95% CI: 0,22–0,48). Późniejsze zastosowanie probiotyków (w 3.–7. dniu antybiotykoterapii) nie miało wpływu na ryzyko wystąpienia biegunki (5 RCT; RR 0,7; 95% CI: 0,4–1,23).31
Aktualne wytyczne: przeważa stanowisko, że nie ma wystarczających danych uzasadniających rutynowe stosowanie probiotyków w zapobieganiu biegunce wywołanej zakażeniem C. difficile u dorosłych (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases).33 U dzieci można rozważyć zastosowanie S. boulardii (ESPGHAN).26

Zapobieganie biegunce podróżnych

Szacuje się, że biegunka występuje u 30–70% podróżnych. Kraj (rejon) pobytu oraz pora roku są głównymi czynnikami ryzyka biegunki podróżnych. W 80–90% przyczyną biegunki podróżnych jest zakażenie bakteryjne (najczęściej Escherichia coli [ETEC]), wirusy są odpowiedzialne za 5–8% przypadków.34 Wcześniej sugerowano, że można rozważyć zastosowanie S. boulardii przed wyjazdem do krajów o dużym ryzyku zachorowania jako profilaktykę biegunki podróżnych.35,36 Nie jest to jednak postępowanie powszechnie uznawane.
Aktualne wytyczne: zgodnie z wytycznymi ACG nie ma podstaw do stosowania probiotyków w zapobieganiu biegunce podróżnych.22

Eradykacja zakażenia Helicobacter pylori

Problemem wielu terapii eradykacyjnych H. pylori jest niesatysfakcjonujący odsetek eradykacji oraz występowanie objawów niepożądanych.37 Wyniki kilku metaanaliz potwierdziły skuteczność probiotyków (jako grupy) w leczeniu eradykacyjnym H. pylori, zwłaszcza mniejsze ryzyko działań niepożądanych.38,39 Probiotykiem o udokumentowanej skuteczności jest S. boulardii. Metaanaliza obejmująca 11 RCT (łącznie 2200 chorych) wykazała w grupie otrzymującej S. boulardii, w porównaniu z grupą kontrolną:
1) większe (chociaż nadal niesatysfakcjonujące, gdyż <90%) prawdopodobieństwo eradykacji zakażenia H. pylori (80% vs 71%; RR 1,11; 95% CI: 1,06–1,17)
2) mniejsze ryzyko jakichkolwiek objawów niepożądanych (RR 0,44; 95% CI: 0,31–0,64), zwłaszcza biegunki (RR 0,51; 95% CI: 0,42–0,62).40
Aktualne wytyczne: zgodnie z aktualnymi (2017) wytycznymi Maastricht V/Florencja tylko dla niektórych probiotyków wykazano skuteczność w zmniejszaniu żołądkowo-jelitowych działań niepożądanych terapii eradykacyjnych H. pylori.37 Konkretne szczepy probiotyków należy wybierać tylko na podstawie wykazanej skuteczności klinicznej (silne zalecenie). Niektóre probiotyki mogą mieć korzystny wpływ na skuteczność eradykacji H. pylori (słabe zalecenie). Z dostępnych w Polsce probiotyków najlepiej udokumentowane działanie ma S. boulardii. U dzieci stosowanie probiotyków w leczeniu zakażenia H. pylori nie jest aktualnie zalecane.41 Nie ma podstaw do stosowania probiotyków jako wyłącznego (tzn. bez antybiotyków i inhibitora pompy protonowej) leczenia zakażenia H. pylori.

Zespół jelita drażliwego

Wyniki aktualnego (2014) przeglądu systematycznego z metaanalizą, obejmującego 37 RCT opublikowanych w latach 1989–2013 pokazały, że u chorych z zespołem jelita drażliwego stosowanie probiotyków przez ≥7 dni, w porównaniu z placebo, zwiększa prawdopodobieństwo ustąpienia objawów, zmniejsza nasilenie objawów, uczucie wzdęcia i częstość oddawania gazów jelitowych, ale wiąże się z większą częstością objawów niepożądanych.42 Niedoskonałości metodologiczne badań nakazują ostrożność przy interpretacji wyników.
Aktualne wytyczne: zgodnie ze stanowiskiem ACG (2014), które powstało na podstawie wyżej przedstawionej metaanalizy, probiotyki mogą mieć zastosowanie, ale problemem nadal pozostaje wybór tego właściwego szczepu.43 Niektóre wcześniejsze wytyczne sugerowały, aby podjąć próbę leczenia szczepem o udokumentowanej skuteczności w danej populacji chorych (grupa wiekowa, postać choroby).44,45 Stanowisko ACG jest więc bardziej zachowawcze. Wśród potencjalnie skutecznych szczepów wymienia się B. infantis 35 624.46 Z dostępnych w Polsce probiotyków obiecujące (co nie znaczy mocne) są dane dotyczące L. plantarum DSM 9843 (inna nazwa to L. plantarum 299v),47 a u dzieci Lactobacillus GG48.

Nieswoiste zapalenia jelit

Etiopatogeneza nieswoistych zapaleń jelit pozostaje nieznana, ale rozważana jest nieprawidłowa odpowiedź immunologiczna na składowe mikrobioty (bakterie i/lub ich produkty) przewodu pokarmowego. U dorosłych chorych na wrzodziejące zapalenie jelita grubego stosowanie niepatogennego szczepu E. coli Nissle 1917 było równie skuteczne jak mesalazyna w podtrzymywaniu remisji wywołanej farmakologicznie.49-52 Wyniki badań w chorobie Leśniowskiego i Crohna nie są jednoznaczne.
Aktualne wytyczne: według wytycznych European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) w leczeniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego u dorosłych jako opcję terapeutyczną można rozważyć stosowanie E. coli Nissle.53 U dzieci można rozważyć zastosowanie E. coli Nissle lub VSL#3 (zawiera 4 szczepy bakterii z rodzaju Lactobacillus, 3 szczepy z rodzaju Bifidobacterium oraz Streptococcus salivarius thermophilus).54,55 Stosowanie tego ostatniego było skuteczne w zapobieganiu zapaleniu zbiornika wytworzonego po proktokolektomii (pouchitis) i obecnie jest zalecane przez niektóre towarzystwa naukowe. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi tak dorosłych, jak i dzieci, nie ma podstaw naukowych do stosowania probiotyków w leczeniu chorych na chorobę Leśniowskiego i Crohna.55-58

Przewlekłe zaparcie idiopatyczne

Wyniki przeglądu systematycznego obejmującego 3 RCT, którymi objęto 245 chorych, wykazały w grupie chorych otrzymujących probiotyki, w porównaniu z grupą placebo, podobne ryzyko niepowodzenia leczenia, chociaż większą liczbę stolców w ciągu tygodnia (o 1,49 więcej; 95% CI: 1,02–1,96).42 Oceniane szczepy to B. lactis DN-173010, L. casei Shirota, L. casei YIT 9029 FERM BP-1366.
Aktualne wytyczne: według ACG nie ma podstaw do rutynowego stosowania probiotyków w leczeniu zaparcia.43 Podobne jest stanowisko ESPGHAN dotyczące dzieci.59

Ostre zapalenie trzustki

Wyniki wieloośrodkowego RCT znanego pod akroninem PROPATRIA, oceniającego skuteczność profilaktycznego stosowania probiotyków u chorych z ciężkim zapaleniem trzustki (n = 296), wykazały w grupie otrzymującej wieloskładnikowy probiotyk, w porównaniu z grupą otrzymującą placebo, podobne ryzyko wystąpienia zakażenia (RR 1,06; 95% CI: 0,75–1,52) oraz istotnie większe ryzyko zgonu (RR 2,53; 95% CI: 1,22–5,25), zwłaszcza z powodu niedokrwienia jelit (p = 0,004).60 Metaanaliza RCT oceniających probiotyki dała przeciwstawne wyniki, zwłaszcza w odniesieniu do skutków niepożądanych.61
Aktualne wytyczne: według ACG nie należy stosować profilaktycznie probiotyków u chorych z ciężkim ostrym zapaleniem trzustki.62

Choroby alergiczne

Wpływ na układ immunologiczny, w tym m.in. stymulacja nieswoistych mechanizmów obronnych oraz wpływ na utrzymanie równowagi cytokinowej Th1/Th2 przez aktywację regulujących limfocytów T sprawia, że rozważa się rolę probiotyków w prewencji i leczeniu chorób alergicznych. Wyniki kilku metaanaliz63-66 dowodzą, że probiotyki mogą odgrywać umiarkowaną rolę w leczeniu atopowego zapalenia skóry (AZS) u dorosłych i u dzieci (ale nie w wieku niemowlęcym). Korzystny efekt obserwowano u chorych z umiarkowanym lub ciężkim AZS. Niestety nadal nie wiadomo, stosowanie którego szczepu jest najbardziej korzystne. W niektórych badaniach probiotyki podawano łącznie z prebiotykami, co dodatkowo utrudnia interpretację uzyskanych wyników. Stosowanie probiotyków może mieć korzystny wpływ na jakość życia chorych na alergiczny nieżyt nosa, ale żaden probiotyk nie był oceniany w więcej niż jednym badaniu.67-70 Nie ma podstaw do stosowania probiotyków w leczeniu astmy.71,72
Aktualne wytyczne: obecnie nie zaleca się rutynowego stosowania probiotyków w leczeniu chorób alergicznych.

Otyłość

Od roku 2004, kiedy po raz pierwszy wykazano, że skład mikrobioty jelitowej (stosunek BacteroidetesFirmicutes) wpływa na pozyskiwanie energii ze składników odżywczych (zjadasz tyle samo, ale w zależności od składu mikrobioty jelitowej tyjesz albo nie),73,74 obserwuje się ogromne zainteresowanie rolą mikrobioty w rozwoju otyłości. Aktualna (2015) metaanaliza 25 RCT (n = 1931) wykazała w grupach otrzymujących probiotyki, w porównaniu z grupami kontrolnymi, redukcję masy ciała o 0,59 kg (95% CI: 0,30–0,87) oraz zmniejszenie BMI o 0,49 kg/m2 (95% CI: 0,24–0,74). Lepszy efekt uzyskiwano, jeżeli czas interwencji wynosił ≥8 tygodni.75 Za wcześnie jednak na entuzjazm. Efekt kliniczny był niewielki. Dane dotyczące poszczególnych szczepów są ograniczone, stąd żaden z nich nie może być zalecany w leczeniu otyłości.
Aktualne wytyczne: żaden z probiotyków nie jest aktualnie zalecany w prewencji lub leczeniu nadwagi i otyłości.

Inne zastosowania probiotyków

strona 1 z 2
Zobacz także

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.