Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Choroby trzustki – postępy 2017/2018. Cz. 2

Choroby trzustki – postępy 2017/2018. Cz. 2
29.10.2018
prof. dr hab. n. med. Andrzej Dąbrowski, Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Jak cytować: Dąbrowski A.: Choroby trzustki – postępy 2017/2018. Med. Prakt., 2018; 7-8: 82–86

Uwaga: Przegląd publikacji obejmuje okres od 28.02.2017 r. do 7.05.2018 r.

Skróty: ACG – American College of Gastroenterology, AGA – American Gastroenterological Association, ASA – kwas acetylosalicylowy, BD-IPMN (branch duct IPMN) – IPMN bocznych odgałęzień przewodu trzustkowego, DSS (disease-specific survival) – przeżycie związane z chorobą, ES – endoskopowa sfinkterotomia, EUS – ultrasonografia endoskopowa, GPT – główny przewód trzustkowy, HRS (high-risk stigmata) – cechy dużego ryzyka, IPMN (intraductal papillary mucinous neoplasm) – wewnątrzprzewodowy brodawkowaty nowotwór śluzowy, MCN (mucinous cystic neoplasm) – śluzowy nowotwór torbielowaty, MD-IPMN (main duct IPMN) – IPMN głównego przewodu trzustkowego, MR – rezonans magnetyczny, MRCP (magnetic resonance cholangiopancreatography) – cholangiografia rezonansu magnetycznego, NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, OZT – ostre zapalenie trzustki, WF (worrisome features) – cechy budzące niepokój

Torbiele trzustki często wykrywa się przypadkowo u osób, którym wykonuje się obrazowe badania brzucha. Torbiele śluzowe wiążą się ze znacznym ryzykiem zezłośliwienia, lecz sposób postępowania z nimi jest nadal przedmiotem dyskusji. W jednym z ostatnich badań prospektywnej analizie poddano chorych, u których przypadkowo wykryto torbiel trzustki.4 Spośród 2333 uczestników populacyjnego badania kohortowego SHIP przeprowadzonego w północnych Niemczech do badania włączono 1077 osób (śr. wiek 56 lat; kobiety 52%), u których wykonano cholangiografię rezonansu magnetycznego (MRCP). Częstość występowania torbieli trzustki określono na około 49%, w tej podgrupie średnia liczba torbieli na osobę wynosiła 3,9, a ich średnica 2–29 mm; tylko 6% torbieli miało średnicę >1 cm, czyli miało potencjalne znaczenie kliniczne. 676 osób poddano 5-letniej obserwacji. W tym czasie liczba osób z torbielami zwiększyła się o około 13%. Częstość występowania torbieli, ich liczba i rozmiary zwiększały się znacząco wraz z wiekiem badanych. Żaden z uczestników nie zmarł z powodu choroby trzustki. Autorzy badania uznali, że w populacji ogólnej częstość występowania torbieli trzustki jest niespodziewanie duża, a ich liczba i rozmiar zwiększają się wraz z wiekiem. Jednocześnie nie stwierdzono przypadku raka trzustki. Oznacza to, że w większości przypadków torbiele trzustki są niegroźnym, przypadkowym znaleziskiem. Nie ma więc podstaw do zalecania w populacji ogólnej szeroko zakrojonych badań przesiewowych pod kątem torbieli trzustki jako potencjalnego czynnika ryzyka raka tego narządu.

W innym badaniu oceniono wyniki długoletniej obserwacji chorych z wewnątrzprzewodowym brodawkowatym nowotworem śluzowym bocznych odgałęzień przewodu trzustkowego (BD-IPMN), bez cech budzących niepokój (WF) i bez cech dużego ryzyka (HRS), których nie poddano leczeniu operacyjnemu.5 Według międzynarodowych wytycznych obecność HRS nakazuje chirurgiczną resekcję torbieli, podczas gdy stwierdzenie WF wymaga pogłębienia diagnostyki poprzez wykonanie ultrasonografii endoskopowej (EUS) i ewentualnej dalszej obserwacji chorego. Ponadto w związku z dużym ryzykiem zezłośliwienia chirurgicznej resekcji wymagają chorzy z IPMN głównego przewodu trzustkowego (MD-IPMN) oraz z postacią mieszaną (przewód główny i odgałęzienia boczne) tego torbielowatego nowotworu trzustki. W przypadku BD-IPMN ryzyko złośliwienia jest znacznie mniejsze. W badaniu obserwowano 144 chorych przez ≥5 lat (mediana 84 mies.) i przynajmniej raz w roku wykonywano u nich rezonans magnetyczny (MR). W chwili rozpoznania u 53% chorych BD-IPMN miał postać wieloogniskową, a średni rozmiar największych torbieli wynosił 15,5 mm. W okresie obserwacji u 69 osób (48%) stwierdzono zmiany w obrazie torbieli trzustki.

Rozwój zmian typu WF/HRS zaobserwowano u 26 (18%) chorych, lecz odsetek HRS wynosił tylko 4%. WF i HRS rozwijały się odpowiednio 71 miesięcy i 77,5 miesiąca (mediana) od rozpoznania BD-IPMN. Predyktorami rozwoju WF/HRS były: średnica >15 mm w momencie rozpoznania, zwiększenie liczby zmian torbielowatych, tempo poszerzania się głównego przewodu trzustkowego ≥0,2 mm/rok oraz tempo zwiększania się rozmiarów torbieli >1 mm/rok. W okresie obserwacji u 2% chorych rozwinął się rak trzustki, a 98% przeżyło 12 lat bez tego nowotworu. Autorzy badania podsumowują, że u chorych z BD-IPMN bez WF i HRS długotrwała obserwacja (bez leczenia operacyjnego) jest bezpieczna. Nie zaleca się jednak zaprzestania obserwacji, ponieważ u co 6. pacjenta WF/HRS rozwijały się dopiero po 5 latach, bez wcześniejszych oznak klinicznych. Należałoby więc rozważyć, czy po 5 latach nie zintensyfikować obserwacji.

W innym badaniu tych samych autorów poddano obserwacji chorych z IPMN i WF/HRS, których nie operowano z powodu wyboru takiej opcji leczenia przez lekarza, braku zgody pacjenta na leczenie operacyjne lub chorób współistniejących, które uniemożliwiały przeprowadzenie operacji.6 W tym retrospektywnym, wieloośrodkowym badaniu, do którego włączono 281 chorych w wieku 70 lat (mediana; mężczyźni 58%), IPMN klasyfikowano jako BD-IPMN (57% chorych) lub MD-IPMN (43%). Druga grupa zawierała także IPMN typu mieszanego. U 50 (18%) chorych stwierdzono HRS, a u 231 (82%) – WF. W ciągu 51 miesięcy (mediana) obserwacji odsetek 5-letnich przeżyć całkowitych wyniósł 81%, a odsetek przeżyć związanych z chorobą (DSS; przeżycie do zgonu spowodowanego daną chorobą) – 89,9%. Raka trzustki rozpoznano u 34 (12%) pacjentów – u 31 (11%) rozwinął się z IPMN, a u 3 (1%) był to gruczolakorak przewodowy o innym pochodzeniu. W całej badanej kohorcie niezależnymi czynnikami ryzyka krótszego DSS były: wiek >70 lat, nietypowa/ złośliwa cytologia płynu z torbieli, żółtaczka i średnica głównego przewodu trzustkowego >15 mm. U chorych z BD-IPMN, w porównaniu z MD-IPMN, odsetki 5-letniego przeżycia całkowitego oraz DSS były znacznie większe (86% vs 74% i 97% vs 81%). U chorych z WF, w porównaniu z chorymi z HRS, odsetek 5-letniego DSS również był większy (96% vs 60%). Autorzy badania stwierdzają, że u starszych chorych z IPMN z WF 5-letnie DSS wynosi 96%, co sugeruje, że zachowawcza strategia postępowania jest w tej grupie właściwa. Obecność HRS wiąże się natomiast z większym o 40% ryzykiem zgonu z powodu progresji IPMN, co wzmacnia zalecenie przeprowadzenia chirurgicznej resekcji zmiany u chorych bez przeciwwskazań do leczenia operacyjnego.

strona 1 z 2
Choroby trzustki – postępy 2017/2018. Cz. 2
Zobacz także