Pacjent o zwiększonym ryzyku raka żołądka – diagnostyka i leczenie

Pacjent o zwiększonym ryzyku raka żołądka – diagnostyka i leczenie. Omówienie wytycznych British Society of Gastroenterology

19.03.2021
prof. dr hab. n. med. Teresa Starzyńska, dr n. med. Krzysztof Dąbkowski
Katedra i Klinika Gastroenterologii, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Jak cytować: Starzyńska T., Dąbkowski K.: Pacjent o zwiększonym ryzyku raka żołądka – diagnostyka i leczenie. Omówienie wytycznych British Society of Gastroenterology 2019. Med. Prakt., 2020; 12: 63–78
Od Redakcji: Stanowiska, zalecenia oraz podpisy pod rycinami pochodzącymi z oryginalnego dokumentu przetłumaczyli dr n. med. Małgorzata Szczepanek i dr n. med. Grzegorz Goncerz. Po każdym zaleceniu w nawiasach kwadratowych podano jego siłę i jakość danych naukowych, na których jest oparte, według systemu GRADE: zalecenie silne [S] (gdy korzyści wyraźnie przeważają nad skutkami negatywnymi) albo słabe [Sł] (gdy korzyści były bliskie skutkom negatywnym); jakość danych wysoka [W], umiarkowana [U], niska [N] albo bardzo niska [BN]. Formułując zalecenie silne, autorzy używali zwrotu „zalecamy”, a przy zaleceniu słabym termin „sugerujemy”.

Skróty: ASA (acetylsalicylic acid) – kwas acetylosalicylowy, BSG – British Society of Gastroenterology, CAG (chronic atrophic gastritis) – przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, EGGIM (endoscopic grading of gastric intestinal metaplasia) – endoskopowa klasyfikacja nasilenia metaplazji błony śluzowej żołądka, EMR (endoscopic mucosal resection) – mukozektomia endoskopowa, ESD (endoscopic submucosal dissection) – endoskopowa dyssekcja podśluzówkowa, ESGE – European Society of Gastrointestinal Endoscopy, FAP (familial adenomatous polyposis) – rodzinna polipowatość gruczolakowata, FGP (fundic gland polyp) – polip z gruczołów dna żołądka, GA (gastric atrophy) – zanik błony śluzowej żołądka, GIM (gastric intestinal metaplasia) – metaplazja jelitowa żołądka, IEE (image-enhanced endoscopy) – endoskopia przy użyciu technik ze wzmocnieniem obrazu, IPP – inhibitory pompy protonowej, JSGCS – Japan Society of Gastroenterological Cancer Screening, NBI (narrow band imaging) – obrazowanie w wąskim paśmie, NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, WHO – Światowa Organizacja Zdrowia, WLE (white light endoscopy) – endoskopia w świetle białym

Wprowadzenie

Rak żołądka stanowi istotny problem kliniczny. Chociaż liczba zachorowań się zmniejsza, to nadal jest on trzecią pod względem częstości przyczyną zgonów z powodu nowotworów złośliwych na świecie. Co roku na raka żołądka umiera około 800 000 osób. Tylko w krajach Unii Europejskiej notuje się rocznie 80 000, a na całym świecie aż milion nowych przypadków.1 W niektórych populacjach zaobserwowano niepokojące zwiększenie zapadalności na ten nowotwór u ludzi młodych.2 Zwiększyła się także zapadalność na raka proksymalnej części żołądka.3 W Europie i USA wskaźnik 5-letniego przeżycia chorych na raka żołądka wynosi 25%, co wynika przede wszystkim z późnego rozpoznania choroby.3,4 Zupełnie inaczej wygląda sytuacja w Japonii i Korei Południowej, gdzie u większości chorych wykrywa się raka wczesnego, w którym średni odsetek 5-letnich przeżyć wynosi >90%.5 W Polsce większość przypadków raka żołądka rozpoznaje się w stadium zaawansowanym, a przeżywalność 5-letnia jest znacznie poniżej średniej europejskiej.4,8 Poprawa rokowania dzięki wczesnemu wykrywaniu powinna zatem stanowić priorytet działań w walce z tym nowotworem.
Powszechnie zaakceptowanym modelem karcynogenezy w raku żołądka typu jelitowego jest kaskada zdarzeń zaproponowana przez Pelayo Correę w 1975 roku: od przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka (głównym czynnikiem etiologicznym jest Helicobacter pylori) poprzez zanik błony śluzowej żołądka (GA; rozpoznawany, gdy dochodzi do utraty właściwych dla danego regionu żołądka gruczołów), metaplazję jelitową żołądka (GIM; gdy gruczoły metaplastyczne zastąpiły właściwe gruczoły błony śluzowej żołądka) i dysplazję, aż do rozwoju raka.6 GA i GIM określa się łącznie jako przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka (CAG) i w takim znaczeniu termin ten jest używany w przedstawianych wytycznych British Society of Gastroenterology (BSG).
Wytyczne BSG dotyczące diagnostyki i leczenia z osób o zwiększonym ryzyku rozwoju raka gruczołowego żołądka (w niniejszym opracowaniu używamy określenia „rak żołądka”) opublikowano na łamach czasopisma „Gut” w 2019 roku.7 Autorami są nie tylko lekarze brytyjscy, ale także światowi eksperci w tej dziedzinie z Japonii, Holandii i Portugalii. Wytyczne obejmują 31 praktycznych zaleceń co do działań zmniejszających ryzyko rozwoju raka żołądka i zwiększających szanse jego rozpoznania we wczesnym stadium oraz algorytmy postępowania, przejrzyście ilustrujące zalecenia (ryc. 1).

Ryc. 1. Wytyczne BSG dotyczące endoskopii u osób z przewlekłym zanikowym zapaleniem błony śluzowej żołądka (CAG) (A), dysplazji żołądka (B) i polipów nabłonka żołądka (C) (przedruk z: Banks M., Graham D., Jansen M. i wsp., Gut, 2019; 68: 1545–1575, za zgodą Autora)

Zmiany przedrakowe żołądka

Stanowiska

  1. Chorzy z GA i GIM są obciążeni większym ryzykiem rozwoju raka żołądka. Większe nasilenie GA i rozległość GIM wiążą się ze zwiększonym ryzykiem raka [U].
  2. Widoczna dysplazja małego stopnia zwiększa ryzyko dysplazji dużego stopnia i raka żołądka [N].
  3. Niewidoczna dysplazja małego stopnia zwiększa ryzyko raka żołądka, ale nie wiadomo, w jakim stopniu [N].
  4. Dysplazja dużego stopnia w sposób istotny zwiększa ryzyko raka żołądka [U].

Leczenie zakażenia H. pylori jako główna metoda prewencji raka żołądka

Zalecenia

  1. Nie zalecamy wykonywania badania w kierunku zakażenia H. pylori ani leczenia zakażenia w celu zmniejszenia częstości występowania raka żołądka w regionach o małej częstości występowania tego nowotworu, takich jak Wielka Brytania [S/W].
  2. Zalecamy eradykację H. pylori u chorych, u których występuje związany z H. pylori GA, w celu zmniejszenia ryzyka rozwoju raka gruczołowego żołądka [S/W].
  3. Sugerujemy, że eradykacja zakażenia H. pylori może zmniejszać ryzyko rozwoju raka gruczołowego żołądka u chorych, u których wystąpiła już związana z zakażeniem H. pylori GIM lub dysplazja, bądź rozwinął się rak [Sł/W].

Komentarz

W 1983 roku Marshall i Warren opisali zależość między zakażeniem H. pylori a przewlekłym aktywnym zapaleniem błony śluzowej żołądka, sugerując, że bakteria ta może być ważnym czynnikiem etiologicznym raka żołądka.9 Dalsze badania potwierdziły tę hipotezę. Wykazano, że częstość zakażenia H. pylori jest wprost proporcjonalna do zachorowalności i umieralności na raka żołądka. Udokumentowano także istotne zwiększenie ryzyka zachorowania na ten nowotwór u osób zakażonych.10 Wykazano, że 90% przypadków raka żołądka wiąże się z zakażeniem H. pylori.10
W 1994 roku zakażenie H. pylori zostało uznane przez Międzynarodową Agencję Badań nad Rakiem przy Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) za karcynogen I grupy,11 odpowiedzialny za rozwój raka żołądka. Leczenie zakażenia H. pylori stało się główną metodą prewencji tego nowotworu.
W wytycznych BSG zaleca się eradykację H. pylori u osób z GA (ryc. 2), GIM (ryc. 3), dysplazją i wczesnym rakiem żołądka oraz u krewnych 1. stopnia chorych na raka żołądka. Istotnym zagadnieniem jest wpływ eradykacji H. pylori na rozwój stanów przedrakowych w żołądku i ich progresję do raka. Przez wiele lat uważano, że eradykacja H. pylori wiąże się z ustąpieniem przewlekłego aktywnego zapalenia błony śluzowej, co istotnie zmniejsza ryzyko rozwoju nowotworu. Zaawansowane zapalenie zanikowe z metaplazją lub bez metaplazji jest natomiast „punktem bez powrotu”, co oznacza, że na tym etapie wyleczenie zakażenia H. pylori nie zatrzyma rozwoju raka.12 Pogląd ten stoi w sprzeczności z pierwszymi publikacjami dokumentującymi korzystny wpływ eradykacji w prewencji metachronicznego raka żołądka u chorych z zaawansowanymi zmianami zanikowymi błony śluzowej żołądka, którzy przeszli leczenie endoskopowe raka żołądka.12 W 2018 roku Choi i wsp. potwierdzili korzystny wpływ eradykacji w opublikowanym na łamach „The New England Journal of Medicine” badaniu z randomizacją, w którym przeanalizowali grupę 396 chorych po leczeniu endoskopowym dysplazji/raka żołądka.12,13 U 50% tych, u których przeprowadzono skuteczną eradykację, wykazano bowiem istotne zmniejszenie nasilenia zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka i zmniejszenie ryzyka wystąpienia raka metachronicznego.13 Teorię „punktu bez powrotu” podważyły ostatnio opublikowane wyniki badań prospektywnych obejmujących duże grupy chorych, monitorowanych przez wiele lat endoskopowo, które potwierdzały istotną regresję zmian zarówno typu przewlekłego zanikowego zapalenia żołądka, jak i metaplazji oraz zapobieganie progresji zmian przedrakowych u osób po skutecznej eradykacji H. pylori.14,15 Należy jednak podkreślić, że korzystny wpływ eradykacji H. pylori jest w zapobieganiu rozwojowi raka żołądka największy, jeśli zostanie przeprowadzona, zanim dojdzie do rozwoju metaplazji.12-14

Ryc. 2. Przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka

Ryc. 3. Metaplazja błony śluzowej trzonu żołądka u osoby o zwiększonym ryzyku rozwoju raka żołądka w endoskopii ze wzmocnieniem obrazu NBI

W krajach o dużej zapadalności na raka żołądka udokumentowano zmniejszenie ryzyka zachorowania na raka żołądka (o ¼–½) przy stosowaniu tzw. masowej eradykacji.16,17 Wykazano także zmniejszenie zachorowalności i umieralności (średnio o połowę) u osób skutecznie wyleczonych z zakażenia H. pylori.18 Przyjęcie strategii „badaj przesiewowo i lecz zakażenie H. pylori” w prewencji raka żołądka jest opłacalne w krajach o dużej zapadalności na ten nowotwór. Aby zapobiec rozwojowi raka u 1 osoby, trzeba poddać leczeniu 125 osób.12 W krajach o małej i średniej zapadalności liczba osób, które trzeba objąć leczeniem profilaktycznym, będzie znacznie większa. To stało się głównym argumentem (ekonomicznym) przeciwko wprowadzeniu masowego badania przesiewowego i leczenia zakażenia H. pylori w celu prewencji raka żołądka w tych krajach.12
W wytycznych BSG nie zaleca się powszechnej strategii badań przesiewowych w kierunku zakażenia H. pylori w populacji o małym ryzyku raka żołądka (takiej jak Wielka Brytania). Podkreślono w nich jednak, że wielu ekspertów sygnalizuje potrzebę rewizji takiego podejścia. Eradykacja H. pylori służy bowiem prewencji nie tylko raka żołądka, ale też choroby wrzodowej, chłoniaka typu MALT i wielu chorób poza przewodem pokarmowym.12 Eradykacja H. pylori może zatrzymać proces karcynogenezy w żołądku bezpośrednio przez eliminację bądź zmniejszenie nasilenia zmian zapalnych, lecz również przez korzystną zmianę flory żołądkowej na skutek zwiększenia kwasowości soku żołądkowego.12

Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego u osoby obciążonej zwiększonym ryzykiem raka żołądka

Zalecenia

  1. Zalecamy, by u osób o zwiększonym ryzyku wystąpienia raka żołądka, w tym z GA i GIM, wykonywać endoskopię zgodnie z usystematyzowanym protokołem badania, obejmującym dokumentację fotograficzną poszczególnych części żołądka oraz zmian patologicznych. Sugerujemy, by badanie trwało ≥7 minut [S/U].
  2. GA i GIM można zauważyć podczas endoskopii w świetle białym, ale trafność rozpoznań jest niewielka. Z tego względu nie zalecamy ustalania rozpoznania ani stratyfikacji ryzyka na podstawie badania z użyciem wyłącznie światła białego [S/U].
  3. Zalecamy endoskopię przy użyciu technik ze wzmocnieniem obrazu (IEE) jako najlepszą metodę rozpoznawania GA i GIM oraz stratyfikacji ryzyka [S/U].
  4. Jeśli obraz błony śluzowej podczas badania endoskopowego w świetle białym (WLE) wskazuje na GA lub GIM, zalecamy wykonanie IEE o wysokiej rozdzielczości oraz, jeśli jest dostępna, endoskopii z powiększeniem [S/N].
  5. Zalecamy wykonanie dokumentacji fotograficznej lokalizacji i zasięgu GA i GIM. Należy udokumentować zasięg zmian z podziałem na występujące w dalszej części żołądka (w części przedodźwiernikowej lub kącie; ryzyko małe) i w bliższej części żołądka (w trzonie żołądka, ze zmianami lub bez zmian w okolicy przedodźwiernikowej i kąta; ryzyko duże) [S/N].
  6. Zalecamy, by w razie stwierdzenia podczas WLE obrazu odpowiadającego dysplazji lub wczesnemu rakowi żołądka (różnica w kolorze, utrata unaczynienia, niewielkie uniesienie lub zagłębienie, guzkowatość, zgrubienie, nieprawidłowa zbieżność lub spłaszczenie fałdów) wykonać IEE oraz – jeśli to możliwe – endoskopię z powiększeniem [S/N].
  7. Zalecamy IEE jako najlepszą metodę dokładnego rozpoznawania i oceny zaawansowania dysplazji żołądka i wczesnego raka żołądka [S/U].
  8. Zalecamy, aby biopsję wykonać u wszystkich badanych, u których obraz błony śluzowej podczas IEE wskazuje na CAG, w celu histologicznego potwierdzenia rozpoznania. Wycinki należy pobierać z miejsc zgodnie z protokołem z Sydney, w których wzmocnienie obrazu ujawnia GIM, i umieszczać w oddzielnych pojemnikach oraz znakować je jako „celowane” lub „losowe” [S/N].
  9. Sugerujemy, aby rozważyć wykonanie endoskopii z biopsją u osób w wieku ≥50 lat z niedokrwistością złośliwą rozpoznaną na podstawie wyników badań laboratoryjnych (tj. niedoborem witaminy B12 i obecnością przeciwciał przeciwko komórkom okładzinowym żołądka lub przeciwko czynnikowi wewnętrznemu). Ponieważ GA w niedokrwistości złośliwej obejmuje trzon żołądka, należy pobrać wycinki z krzywizny większej i krzywizny mniejszej [Sł/N].

Komentarz

Lokalizacja GA i GIM w błonie śluzowej żołądka ma istotne znaczenie w karcynogenezie. Chorego ze zmianami w trzonie zalicza się do grupy zwiększonego ryzyka. Zmiany ograniczone do części przedodźwiernikowej wiążą się z małym ryzykiem raka żołądka. W wytycznych BSG, podobnie zresztą jak w wytycznych MAPS II,19 zaleca się, by w grupie zwiększonego ryzyka wykonywać endoskopię kontrolną co 3 lata. U osób z grupy małego ryzyka nie zaleca się nadzoru endoskopowego, z wyjątkiem krewnych 1. stopnia chorych na raka żołądka oraz przetrwałego zakażenia H. pylori (endoskopia co 3 lata).
W dużym badaniu holenderskim (obejmującym prawie 100 000 osób) ryzyko progresji od stanu przedrakowego do raka żołądka w ciągu 10 lat u osób z GA, GIM, dysplazją małego stopnia lub dysplazją dużego stopnia wyniosło odpowiednio 0,8%, 1,8%, 3,9% i 32,7%.20 Czynnikami zwiększającymi ryzyko progresji do nowotworu są przede wszystkim zasięg zmian, zakażenie H. pylori oraz dodatni wywiad rodzinny w kierunku raka żołądka (wskazania do skierowania do poradni genetycznej przedstawiono w tabeli).

Tabela. Wskazania do skierowania do poradni genetycznej według wytycznych BSG
podejrzenie rodzinnego raka żołądka
– rak żołądka u 1 krewnego <40. rż.
– rak żołądka u 2 krewnych 1. lub 2. stopnia, z których u jednego rozpoznano raka <50. rż.a
– rak żołądka u 3 krewnych 1. lub 2. stopnia, niezależnie od wieku wystąpieniaa
podejrzenie dziedzicznego rozlanego raka żołądka (HDGC)
– rozpoznanie rozlanego raka żołądka <40. rż.
– rak żołądka, niezależnie od wieku rozpoznania u 2 krewnych 1. lub 2. stopnia, w tym u ≥1 potwierdzony rozlany rak żołądkaa
– rozlany rak żołądka i zrazikowy rak piersi piersi u chorego lub jego rodziny, z jednym rozpoznaniem <50. rż.
– rozszczep wargi i/lub podniebienia w wywiadzie osobniczym lub rodzinnym u chorego z rozlanym rakiem żołądka
– rak sygnetowatokomórkowy in situ lub rak o pagetoidalnym typie wzrostu w bioptacie żołądka
a Wywiad rodzinny jest obciążający, jeśli krewni, u których rozpoznano raka, pochodzą z tej samej strony rodziny (ze strony matki albo ze strony ojca).

Według wytycznych BSG, podobnie jak w wytycznych European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE),21 gastroduodenoskopia u osoby obciążonej zwiększonym ryzykiem raka żołądka powinna trwać ≥7 minut (czas procedury powinien być rejestrowany), zawierać dokumentację fotograficzną, obejmować ocenę przy użyciu WLE oraz IEE (ryc. 4–6). IEE w porównaniu z WLE zwiększa bowiem czułość wykrywania stanów przedrakowych, precyzyjnego określania ich zasięgu (podział na grupy małego i dużego ryzyka) oraz wykrywania wczesnego raka żołądka. W Polsce najbardziej dostępną metodą jest obrazowanie w wąskim paśmie (NBI).

Ryc. 4. Prawidłowy wzór powierzchni błony śluzowej trzonu i okolicy przedodźwiernikowej żołądka w endoskopii w świetle białym (WLE), w endoskopii przy użyciu technik ze wzmocnieniem obrazu (IEE) i endoskopii z powiększeniem obrazu. Wzór okrągłych dołeczków (pit pattern) w trzonie (Ai) i wydłużonych dołeczków w okolicy przedodźwiernikowej (D1) można zobaczyć bez powiększenia lub wzmocnienia obrazu. W trzonie (A1) czerwone żyłki zbiorcze (CV) są widoczne, podobnie jak okrągłe, ciemnoczerwone ujścia krypt (CO). Przebieg naczyń (wzór naczyniowy) staje się bardziej wyraźny w NBI (A2 i D2). W powiększeniu w NBI widoczne są ciemnobrązowe ujścia krypt (CO), ciemnobrązowa sieć naczyń włosowatych podnabłonkowych (SECN) i jasnobrązowy nabłonek brzegów krypt (MCE). W błonie śluzowej trzonu ujścia krypt są ciemne i okrągłe, otoczone przez jaśniejszy MCE, a następnie przez ciemniejszą okrągłą SECN (A2 i A3). W przeciwieństwie do tego w ciemnych skośnych ujściach krypt w części przedodźwiernikowej występują bruzdy, w wyniku czego jasny, pofałdowany lub kosmkowaty nabłonek (MCE) otacza ciemną SECN – nosi to nazwę wzoru typu bruzdowatego (D2 i D3). Analogiczną histopatologiczną strukturę można zobaczyć w trzonie (B i C) i w części przedodźwiernikowej (E i F). (przedruk z: Banks M., Graham D., Jansen M. i wsp., Gut, 2019; 68: 1545–1575, za zgodą Autora)

Ryc. 5. Przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka (CAG) oraz granica zaniku w endoskopii w świetle białym (WLE) oraz endoskopii przy użyciu technik ze wzmocnieniem obrazu (IEE). Są 4 główne cechy CAG widoczne w endoskopii: bladość (A, B, C, D i E), zanik fałdów żołądkowych (A, B, C, D i E), wydatność naczyń (A, B, C i D) oraz granica zaniku (A i B). Blade fragmenty zaniku są również dobrze widoczne w IEE (F). (przedruk z: Banks M., Graham D., Jansen M. i wsp., Gut, 2019; 68: 1545–1575, za zgodą Autora)

Ryc. 6. Metaplazja jelitowa żołądka w endoskopii w świetle białym (WLE), endoskopii przy użyciu technik ze wzmocnieniem obrazu (IEE) i endoskopii z powiększeniem obrazu. Metaplazja jelitowa zwykle manifestuje się jako małe szaro-białe nieco wystające płytki otoczone przez mieszane niejednolite różowe i blade obszary błony śluzowej dające efekt nierównej powierzchni (A). Taki wygląd jest lepiej widoczny w IEE (B). Metaplazję jelitową w trzonie można odróżnić od prawidłowych prostych/rurkowatych gruczołów trzonu na podstawie bruzdowatego wzoru podobnego do tego znajdującego się w części przedodźwiernikowej albo kosmkowego układu jak w błonie śluzowej jelita; może być ona łatwiejsza do zauważenia z użyciem technologii o wyższej rozdzielczości w WLE (C). Metaplazja jelitowa żołądka w części przedodźwiernikowej jest trudniejsza do określenia, bo gruczoły naturalnie są tam skośne. Dodatkowe cechy metaplazji jelitowej ułatwiające rozpoznanie w części przedodźwiernikowej to jasnoniebieski grzebień (LBC) i brzeżne mętne pasmo (MTB) (D). LBC jest cienką niebiesko-białą linią na grzebieniu powierzchni nabłonka widoczną we wzmocnieniu NBI (D, strzałki cienkie). MTB jest widoczne między strzałkami szerokimi. Liczne komórki kubkowe są charakterystyczne dla metaplazji jelitowej żołądka (E i F). (przedruk z: Banks M., Graham D., Jansen M. i wsp., Gut, 2019; 68: 1545–1575, za zgodą Autora)

IEE wykonana przez odpowiednio wyszkolonego lekarza umożliwia rozpoznawanie stanów przedrakowych z dużą powtarzalnością.22 Warto nadmienić, że w krajach zachodnich – w przeciwieństwie do Polski – większość badań endoskopowych górnego odcinka przewodu pokarmowego wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, a pacjent otrzymuje środki zmniejszające ilość piany i śluzu, co znacznie ułatwia precyzyjną ocenę błony śluzowej żołądka. Dostępność metod zaawansowanego obrazowania jest większa, co sprawia, że omawiane wytyczne łatwiej zastosować w praktyce klinicznej. Dodatkowo w Polsce osiągnięcie kompetencji w posługiwaniu się wyżej wymienionymi metodami wykracza poza ramy podstawowego programu szkolenia z gastroenterologii.
Trzeba jednocześnie podkreślić, że nie do przecenienia jest przestrzeganie optymalnego czasu badania – to prosty do wdrożenia i niewymagający dodatkowych nakładów aspekt procedury. Wykazano, że endoskopiści wykonujący badanie wolno (>7 min) wykrywali dysplazję i wczesnego raka 3-krotnie częściej niż ci, którzy przeprowadzali badanie szybciej.23
U osób z objawami CAG w endoskopii autorzy wytycznych zalecają potwierdzenie rozpoznania i pobranie wycinków zgodnie z protokołem Sydney: po 2 z okolicy przedodźwiernikowej i z trzonu (krzywizna mniejsza i większa) oraz 1 z kąta żołądka (w tym miejsca z uwidocznioną GIM [ryc. 7]). Wycinki należy umieścić w osobnych pojemnikach z zaznaczeniem: biopsja celowana lub biopsja losowa. Dodatkowo należy pobrać wycinki z każdej podejrzanej zmiany.

Ryc. 7. Zintegrowany i zmodyfikowany system biopsji Kimury i Sydney. Zmodyfikowany system klasyfikacyjny Kimury dzieli zakres zaniku błony śluzowej na: ograniczony do części przedodźwiernikowej (przedodźwiernikowy), od części przeodźwiernikowej do kąta (dominujący w części przedodźwiernikowej), od części przeodźwiernikowej do krzywizny mniejszej (dominujący w trzonie) oraz obejmujący część przedodźwiernikową, krzywiznę mniejszą i krzywiznę większą (zanik uogólniony). Ten system włącza biopsje z protokołu Sydney – wycinki należy pobrać z części przedodźwiernikowej (miejsce 1 i 2), kąta (miejsce 3), krzywizny mniejszej (miejsce 4) i krzywizny większej (miejsce 5). Anatomiczne granice przewlekłego zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka i miejsca biopsji widoczne są na rysunku rozwartego żołądka (A) i przekroju podłużnego żołądka (B). Miejsca pobierania wycinków pokazano także na zdjęciu z endoskopii odwróconej (C) i na wprost (D) (przedruk z: Banks M., Graham D., Jansen M. i wsp., Gut, 2019; 68: 1545–1575, za zgodą Autora)

Endoskopowa klasyfikacja stopnia nasilenia metaplazji błony śluzowej żołądka przy użyciu światła NBI (EGGIM) nie znalazła na razie szerokiego zastosowania w praktyce klinicznej.24 Zwiększona zgodność rozpoznań endoskopowych z rozpoznaniami histopatologicznymi (>90%) pozwala coraz częściej myśleć o stosowaniu biopsji celowanych zamiast klasycznego protokołu biopsji Sydney.25
Przy stwierdzeniu w klasycznej endoskopii subtelnych zmian nasuwających podejrzenie dysplazji lub wczesnego raka, takich jak zmiany koloru, utrata rysunku naczyniowego błony śluzowej, niewielkie uniesienie czy zagłębienie, obrzęk, nierówna/guzkowata powierzchnia, BSG zaleca wykonanie IEE, najlepiej (jeśli to możliwe) endoskopii z powiększeniem.
W razie zmian budzących podejrzenie raka i ocenianych jako kwalifikujące się do leczenia endoskopowego warto się ograniczyć do pobrania pojedynczych wycinków w celu uniknięcia włóknienia, które może utrudnić późniejszy zabieg endoskopowego usunięcia. Warto podkreślić, że endoskopia z powiększeniem i jednoczesnym zastosowaniem NBI (tzw. biopsja optyczna) pozwala w wielu przypadkach raka wczesnego na zrezygnowanie z biopsji.26,27
Kolejnym ważnym elementem gastroskopii jest dokumentacja fotograficzna. Wytyczne BSG odnoszą się w tym aspekcie do zaleceń JSGCS i ESGE. JSGCS zaproponowało schemat wykonywania zdjęć, zmodyfikowany przez Kenshiego Yao jako tzw. system SSS (systematic screening protocol of the stomach).28 Zgodnie z nim dokumentacja fotograficzna żołądka powinna obejmować łącznie 22 zdjęcia: 3 lub 4 kwadrantów na każdej z 6 stacji (okolica przedodźwiernikowa, dalsza i środkowa część trzonu w badaniu na wprost oraz wpust/dno, środkowa część trzonu i wcięcie kątowe żołądka w inwersji). Z kolei według wytycznych ESGE w trakcie endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego powinno się wykonać ≥10 zdjęć (kluczowe lokalizacje anatomiczne oraz brodawka Vatera), a w przypadku stwierdzenia stanu przedrakowego żołądka – 21 zdjęć.21 Do opisu zmian w żołądku zaleca się wykorzystanie klasyfikacji paryskiej.
Zwiększenie liczby wykonywanych zdjęć, stosowanie optymalnego czasu badania,23,29 technik wzmocnienia obrazu oraz udział w szkoleniach (w tym e-learningu),30 są czynnikami zwiększającymi wykrywalność wczesnego raka żołądka w czasie endoskopii. W wytycznych BSG nie zaleca się endoskopii jako badania przesiewowego powszechnie stosowanego w prewencji raka żołądka. Endoskopię przesiewową należy rozważyć u osób >50. roku życia z czynnikami ryzyka rozwoju raka żołądka, takimi jak: płeć męska, palenie papierosów, niedokrwistość złośliwa, oraz u osób z rodzinnym obciążeniem rakiem żołądka (krewni 1. stopnia). Należy podkreślić, że wykonywanie przesiewowych badań endoskopowych w kierunku raka żołądka jest uzasadnione i opłacalne w krajach o zwiększonej zapadalności na raka żołądka, takich jak Japonia, Korea Południowa i Chiny. Zgodnie z wytycznymi ESGE warto go stosować w populacjach o zapadalności na raka żołądka ≥?20 na 100 000 mieszkańców na rok, u osób >40. roku życia.1 Zaleca się wykonywać endoskopię w odstępach co rok lub 2 lata. Nie zaleca się natomiast wykonywania badań przesiewowych w populacji o małym ryzyku raka żołądka (zapadalność <10/100 000/rok). Wykazano jednak, że w populacjach o pośrednim ryzyku (takie ryzyko w Polsce) wykonywanie gastroskopii przesiewowych jest opłacalne w połączeniu z przesiewową kolonoskopią.31 W tych populacjach powinno się rozważyć wykonywanie endoskopii przesiewowych co 5 lat u osób >40. roku życia.1

Biomarkery a rak żołądka

Zalecenia

  1. Oznaczenie stężenia pepsynogenu I w surowicy i stosunku stężeń pepsynogenu I i pepsynogenu II w surowicy, ewentualnie w połączeniu z badaniem serologicznym w kierunku zakażenia H. pylori, i/lub oznaczenie stężenia gastryny 17 w surowicy mogą wskazać osoby z zaawansowanym zanikowym zapaleniem błony śluzowej żołądka [Sł/N].
  2. Nie zalecamy oznaczania biomarkerów jako badania przesiewowego w regionach o małej częstości występowania raka żołądka, takich jak Wielka Brytania [Sł/N].

Komentarz

Jednoczesne oznaczanie w surowicy krwi stężenia markerów biochemicznych (takich jak pepsynogen I i II oraz gastryna 17) oraz przeciwciał przeciwko H. pylori pozwala pośrednio na ocenę stanu błony śluzowej żołądka i wyodrębnienie osób o zwiększonym ryzyku raka żołądka. W wytycznych BSG nie zaleca się wykorzystywania oznaczeń tych biomarkerów do badań przesiewowych ze względu na brak walidacji dla populacji brytyjskiej oraz brak badań potwierdzających zasadność wykonywania tych testów w krajach o małej częstości występowania raka żołądka. Przydatność wymienionych biomarkerów w praktyce klinicznej potwierdzono jednak w wielu badaniach prowadzonych głównie w populacjach o dużej zapadalności na raka żołądka. Wyniki tych badań różnią się w zależności od przyjętych punktów odcięcia: najczęściej stężenie pepsynogenu I <70 ng/ml i stosunek stężeń pepsynogenu I/II ≤3. W badaniu Huanga i wsp. przeprowadzonym w populacji chińskiej czułość i swoistość oznaczania pepsynogenu I w surowicy w diagnostyce zaawansowanego zapalenia zanikowego błony śluzowej oraz raka żołądka wyniosły odpowiednio 69% i 88% oraz 69% i 73%.32 W badaniach portugalskich uzyskano nieco mniejszą swoistość, za to bardzo dużą wartość predykcyjną wyniku ujemnego sięgającą 99%.33
Autorzy konsensusu Maastricht V, idąc za konsensusem z Kyoto, uznają oznaczenie pepsynogenów jako przydatny, nieinwazyjny marker w identyfikowaniu osób o zwiększonym ryzyku wystąpienia raka żołądka.10,34

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.