Leczenie żywieniowe – postępy 2012

Leczenie żywieniowe – postępy 2012
07.06.2013
prof. dr hab. n. med. Bruno Szczygieł

Skróty: ASPEN – American Society for Parenteral and Enteral Nutrition; BMI – wskaźnik masy ciała; ESPEN – The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism; mc. – masa ciała; MUST – Malnutrition Universal Screening Tool; NBK – niedożywienie białkowo-kaloryczne; NRI – Nutrition Risk Screening; NRS 2002 – Nutrition Risk Screening, 2002; OIOM – oddział intensywnej opieki medycznej; SGA – Subjective Global Assessment; ŻD – żywienie dojelitowe; ŻP – żywienie pozajelitowe

W roku 2012 najważniejszym wydarzeniem w dziedzinie leczenia żywieniowego był 34. kongres European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), który odbył się w dniach 8–11 września w Barcelonie. Kongres zgromadził ponad 3000 uczestników z całego świata, a głównymi tematami obrad były: żywienie chorych na przewlekłe choroby układu pokarmowego, żywienie chorych na nowotwory, leczenie chirurgiczne i dietetyczne otyłości, zasady prawidłowej płynoterapii i niebezpieczeństwa związane z przewodnieniem chorych oraz żywienie chorych na oddziale intensywnej opieki medycznej (OIOM).1

Żywienie chorych na OIOM-ie

W praktyce klinicznej krytycznie chorzy leczeni na OIOM-ie często nie są żywieni w sposób odpowiadający potrzebom wynikającym zarówno z ciężkiej choroby i towarzyszących jej zaburzeń metabolicznych jak i wcześniejszego okresu głodzenia. Potwierdza to metaanaliza dokonana przez de Aquilar-Nascimento i wsp.;2 większość autorów cytowanych doniesień dokumentuje korzystny wpływ wcześniejszego żywienia dojelitowego (ŻD) na zmniejszenie śmiertelności oraz skrócenie czasu sztucznej wentylacji i pobytu na OIOM-ie krytycznie chorych.3 Należy jednak pamiętać, że u chorych w stanie krytycznym z towarzyszącymi zaburzeniami hemodynamicznymi prowadzącymi do znamiennego zmniejszenia przepływu trzewnego ŻD może być przyczyną martwicy jelita, której częstość wynosi 0,3–8,3%.4 Powikłanie to jest obarczone bardzo dużą śmiertelnością spowodowaną głównie trudnościami diagnostycznymi.4

Mimo wielu lat badań wybór drogi żywienia chorych leczonych na OIOM-ie jest nadal przedmiotem dyskusji i kontrowersji. Eksperci ESPEN5,6 i American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)7 rekomendują wczesne (w ciągu 48 h) lub późne (po upływie 7–10 dni) żywienie pozajelitowe (ŻP) lub ŻD w celu pokrycia zapotrzebowania na energię. Pewną słabością tych rekomendacji był brak badań klinicznych z randomizacją obejmujących duże grupy chorych, których wyniki opublikowano dopiero w ostatnich latach, przy czym badacze usiłowali odpowiedzieć na 3 podstawowe pytania:
1) jaka powinna być podaż energii,
2) kiedy rozpoczynać żywienie,
3) jaką drogą żywić.

Zadania tego podjęli się Singer i Pichard,8 którzy w artykule przeglądowym podsumowali dotychczasowy stan wiedzy w tym zakresie.

Ad. 1) Zgodnie z  rekomendacjami ASPEN i ESPEN7,8 optymalną metodą oceny zapotrzebowania na energię jest kalorymetria pośrednia, którą należy uznać za „złoty standard” zwłaszcza w odniesieniu do krytycznie chorych leczonych na OIOM-ie. Wyjątek stanowią chorzy z wyraźnymi zmianami pH krwi spowodowanymi szybko zachodzącymi zaburzeniami wymiany O2–CO2 w przebiegu na przykład hipokapni (zmniejszenie zawartości CO2 we krwi <30 mm Hg wskutek nadmiernej wentylacji płuc powodujące zmniejszenie wydatku energetycznego) lub hiperkapni (zwiększenie zawartości CO2 we krwi >40 mm Hg z powodu niedostatecznej wentylacji płuc lub nagromadzenia CO2 w atmosferze powodujące zwiększenie wydatku energetycznego).

Ad. 2) Wybór czasu rozpoczęcia żywienia zależy od stanu odżywienia, wielkości zapotrzebowania na energię i okresu głodzenia przed przyjęciem chorego na OIOM.

W zależności od wyników tych badań żywienie należy rozpocząć w ciągu 48 godzin od przyjęcia lub po upływie 7–10 dni. Należy pamiętać, że u krytycznie chorych zarówno niedostateczna jak i przewyższająca zapotrzebowanie podaż energii jest szkodliwa. W tym aspekcie należy odróżnić żywienie hipokaloryczne (mała podaż energii z wystarczającą podażą białka), żywienie niedostateczne (underfeeding) z małą podażą energii i białka oraz tak zwane żywienie troficzne obejmujące dojelitową podaż 300 kcal, co zapewnia odżywianie jelita. Ten ostatni rodzaj jest zalecany u chorych żywionych pozajelitowo, u których podaż większej ilości diety drogą przewodu pokarmowego jest niemożliwa.

W  podsumowaniu autorzy stwierdzają, że utrzymanie optymalnej homeostazy energetycznej jest bardzo ważnym celem leczenia chorych na OIOM-ie.

Ad. 3) W wyborze drogi żywienia na pierwszym miejscu należy postawić żywienie przez przewód pokarmowy. Jeżeli jednak jest ono niemożliwe (niedrożność przewodu pokarmowego, wysoka przetoka jelitowa) lub przeciwwskazane (ciężki wstrząs, niedokrwienie jelit), należy wdrożyć ŻP z jak najszybszym rozpoczęciem nawet minimalnej podaży diety do przewodu pokarmowego (np. żywienie troficzne).

Wadą omawianego doniesienia jest brak uwzględnienia podaży białka, które jest równie ważnym składnikiem żywienia jak energia. Zagadnieniem optymalnego żywienia krytycznie chorych zajęli się Weijs i wsp.,9 którzy poddali prospektywnym badaniom 880 sztucznie wentylowanych chorych leczonych na OIOM-ie chirurgiczno-internistycznym. Zapotrzebowanie na energię obliczano na podstawie kalorymetrii pośredniej. Zaplanowana podaż białka wyniosła 1,2–1,7 g/kg masy ciała (mc.), średni wiek badanych 63 ±16 lat, wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI) 26 ±6, liczba punktów w skali APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) 23 ±8. Skumulowaną podaż energii i białka obliczono za okres sztucznej wentylacji. Rejestrowano powikłania i śmiertelność.

Skumulowana rzeczywista podaż energii i białka wyniosła odpowiednio: 75/72%, 96/89% i 99/112%. Na podstawie analizy statystycznej wyników autorzy stwierdzają, że u sztucznie wentylowanych krytycznie chorych osiągnięcie zaplanowanej – na podstawie kalorymetrii pośredniej – podaży energii i co najmniej 1,2 g białka/kg mc. pozwoliło na zmniejszenie 28-dniowej śmiertelności o 50%. Osiągnięcie tylko zaplanowanej podaży energii nie miało wpływu na zmniejszenie śmiertelności. Autorzy zachęcają do podejmowania podobnych badań klinicznych z randomizacją inne ośrodki w celu oceny rzeczywistej wartości dostosowanej do potrzeb podaży białka i energii u sztucznie wentylowanych krytycznie chorych.

Podobne badania przeprowadzili Allingstrup i wsp.9 ze szpitala uniwersyteckiego w Kopenhadze. Prospektywnemu badaniu poddali 113 chorych leczonych na OIOM-ie, u  których zapotrzebowanie na energię oceniono za pomocą kalorymetrii pośredniej. Podobnie jak w badaniach Weijsa i wsp.,10 autorzy wykazali, że śmiertelność była większa w  grupie chorych nieotrzymujących wystarczającej podaży białka nawet przy zbliżonej do zapotrzebowania podaży energii. Postulują podaż białka na poziomie 1,5 g/kg mc./dobę.

Komentarz

Nie ulega wątpliwości, że optymalne żywienie chorych, zarówno na OIOM-ie jak i poza nim, musi obejmować nie tylko dostosowaną do potrzeb podaż energii i  białka, ale również elektrolitów, pierwiastków śladowych i witamin, o czym autorzy cytowanych publikacji nie wspominają. Sprawa jest prosta w  odniesieniu do chorych żywionych dojelitowo, gdyż wszystkie diety przemysłowe, w tym także doustne suplementy pokarmowe, zawierają elektrolity, pierwiastki śladowe i witaminy w ilościach podanych na opakowaniu. W ŻP wszystkie mikroskładniki muszą być dodane do mieszaniny odżywczej, która dopiero wówczas zyskuje miano kompletnej.

Przeglądając piśmiennictwo dotyczące żywienia chorych na OIOM-ie, odnoszę wrażenie, że czasami sztucznie stawia się pewne hipotezy po to, aby po żmudnych badaniach je obalić. Dotyczy to zarówno wyboru drogi żywienia, jak i wielkości podaży składników odżywczych.

Tymczasem zgodnie z obecnym stanem wiedzy:

  • okres głodzenia, w tym także przewidywanego, będzie dłuższy niż 5 dni,
  • preferuje się wczesne żywienie to znaczy w ciągu 48 godzin od przyjęcia ciężko chorego na OIOM,
  • na pierwszym miejscu należy rozważyć ŻD,
  • jeżeli ŻD jest niemożliwe lub nie pozwala na pokrycie zapotrzebowania, trzeba wdrożyć ŻP z utrzymaniem nawet niewielkiej podaży diety przemysłowej do przewodu pokarmowego,
  • ŻP od początku powinno być kompletne i stopniowo zastępowane przez ŻD,
  • w określeniu zapotrzebowania na energię największą wartość ma kalorymetria pośrednia, a jeżeli jej wykorzystanie nie jest możliwe, należy zastosować wzór Harrisa i Benedicta,
  • podaż białka nie powinna być mniejsza niż 1,2 g/kg mc./dobę,
  • u chorych ze znacznym niedoborem masy ciała podaż należy zwiększyć o 10% (pamiętać o możliwości wystąpienia zespołu ponownego odżywienia),
  • u chorych z nadwagą (BMI >25 kg/m2) lub otyłością (BMI ≥30 kg/m2) podaż energii i białka trzeba dostosować do należnej masy ciała,
  • dla większości chorych wystarczająca jest podaż energii 1800–2200 kcal/dobę i białka w ilości 62,5 g (10 gN) na dobę,
  • należy starannie kontrolować gospodarkę wodno-elektrolitową i nie przewadniać chorych.
  • Głodzenie nie sprzyja poprawie wyników leczenia żadnej choroby, a właściwą drogą podaży składników odżywczych jest przewód pokarmowy.

    Jak ocenić ryzyko związane z niedożywieniem w chirurgii

    Niedożywienie związane z chorobą występujące u 35–60% chorych chirurgicznych jest bezpośrednią przyczyną upośledzonego gojenia ran, powikłań septycznych, dłuższego pobytu w szpitalu, zwiększonej śmiertelności i wyższych kosztów leczenia.

    Pomimo znanego od lat niekorzystnego wpływu niedożywienia na przebieg pooperacyjny i wyniki leczenia nadal żywienie w okresie okołooperacyjnym jest stosowane zbyt rzadko w stosunku do potrzeb i możliwości. Wśród potencjalnych przyczyn tych zaniedbań wymienia się mnogość sposobów oceny stanu odżywienia i brak zgodności co do tego, która z metod powinna być uznana za „złoty standard” pozwalający na wczesne wykrycie ryzyka niedożywienia u osób hospitalizowanych.

    W  poszukiwaniu odpowiedzi na to pytanie Almeida i wsp.11 poddali analizie wymienione poniżej metody oceny i porównali ich skuteczność z przyjętą za standard subiektywną globalną oceną stanu odżywiania (Subjective Global Assessment – SGA). Badaniem objęto 300 chorych chirurgicznych, u których oceny stanu odżywienia dokonano po przyjęciu do szpitala. Wszystkie badania wykonał dietetyk – członek zespołu leczenia żywieniowego.

    W celu oceny stanu odżywienia wykorzystano:

    BMI obliczony według wzoru: masa ciała (kg)/wzrost (m)2 – chorych klasyfikowano zgodnie z zaleceniami WHO z 2005 roku, przyjmując następujące kryteria: niedowaga <18,5 kg/m2, prawidłowa masa ciała 18,5–24,9 kg/m2, nadwaga 25–29,9 kg/m2, otyłość ≥30 kg/m2

    Ubytek masy ciała – za wskazujący na ryzyko powikłań przyjęto niezamierzony ubytek masy ciała ≥5% w ciągu 6 miesięcy (zgodnie z wytycznymi Rady Europy z 2003 r.)

    SGA – opartą na wywiadzie dotyczącym choroby i żywienia oraz na badaniu fizykalnym pozwalającą zakwalifikować pacjenta do jednej z 3 grup:
    A – prawidłowo odżywiony,
    B – umiarkowanie niedożywiony lub obciążony ryzykiem niedożywienia,
    C – ciężko niedożywiony.

    W celu oceny ryzyka związanego z niedożywieniem (nutritional risk) wykorzystano:

    Przesiewową ocenę ryzyka związanego z niedożywieniem (Nutritional Risk Screening 2002 – NRS 2002) – opartą na: BMI, wielkości niezamierzonej utraty masy ciała, zmniejszonym przyjmowaniu pożywienia, ciężkości choroby i wieku ≥70 lat. Końcowy rezultat wynoszący ≥3 punkty oznacza ryzyko powikłań wynikających z niedożywienia.

    Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) – obejmujące BMI, niezamierzoną utratę masy ciała i wpływ choroby na przyjmowanie pożywienia; ryzyko związane z niedożywieniem ocenia się następująco: 0 punktów – małe, 1 punkt – umiarkowane, ≥3 punkty – duże.

    Nutritional Risk Index (NRI) – opracowany specjalnie dla chorych chirurgicznych – oblicza się według wzoru: (1,519 × stężenie albumin w surowicy [g/l]) + (41,7 × aktualna/zwykła masa ciała); przyjęta interpretacja NRI jest następująca: >100 – pacjent odżywiony prawidłowo, 97,5–100 – lekkie niedożywienie, 83,5–97,4 – średnie niedożywienie, <83,5 – ciężkie niedożywienie białkowo-kaloryczne (NBK).

    W celu porównania skuteczności różnych sposobów oceny stanu odżywienia w  odniesieniu do MUST i NRI wyniki podzielono na 2 grupy: małe i umiarkowane ryzyko oraz duże ryzyko powikłań związanych z NBK.

    W zależności od zastosowanego schematu oceny wyniosło ono: NRS + MUST – 66%, NRI – 87%. Według SGA niedożywionych było 193 (64%) badanych, w  tym u 87 (23%) wykryto ciężkie niedożywienie. Według BMI tylko 18 (6%) badanych miało niedowagę (<18,5 kg), a 90 (30%) – nadwagę i otyłość. Niezamierzony ubytek masy ciała wynoszący średnio 7 kg (zakres: 1–24 kg) odnotowano u 211 (70%) badanych, spośród których aż 53 (25%) miało nadal nadwagę lub otyłość.

    Przeprowadzone prospektywne badanie wykazało, że u chorych chirurgicznych MUST + NRS 2002 mają największą wartość w przewidywaniu powikłań pooperacyjnych. Również utratę masy ciała ?5% cechuje podobnie duża skuteczność oceny. Ta ostatnia – łatwa i szybka – zasługuje na upowszechnienie w praktyce klinicznej jako wymagająca najmniejszego wysiłku metoda przewidywania rozwoju powikłań.

    Podobne badania w odniesieniu do osób w wieku podeszłym przeprowadzili Poulia i wsp.12 ze szpitala uniwersyteckiego w Atenach. Ponieważ ciągle nie ma „złotego standardu”, autorzy postanowili ocenić skuteczność 6 badań przesiewowych (NRI oraz Geriatric NRI, SGA, MUST i NRS 2002, jak również Mini Nutritional Assessment) w rozpoznawaniu niedożywienia u 248 chorych w wieku >60 lat (śr. wiek 75,2 ±8,5 r.). Rozpoznanie ryzyka związanego z niedożywieniem lub niedożywienia wahało się w granicach 17,2–97,6% w zależności od zastosowanej metody badania. W rozpoznaniu ryzyka NBK najbardziej obiektywny i skuteczny okazał się MUST (przedział ufności 95%). Na drugim miejscu znalazła się SGA, natomiast NRS 2002 – aczkolwiek miał największą czułość (99,4%) – jego swoistość wyniosła zaledwie 6,1%, a wartość predykcyjna wyniku dodatniego – tylko 68,2%.

    strona 1 z 2
    Leczenie żywieniowe – postępy 2012
    Zobacz także

    Dodaj swoją opinię

    Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

    Zadaj pytanie ekspertowi

    Masz wątpliwości w zakresie leczenia chorób żołądka, przełyku, trzustki? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!