Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Postępowanie w zaparciu. Podsumowanie wytycznych AGA 2013

Postępowanie w zaparciu. Podsumowanie wytycznych American Gastroenterological Association 2013

08.01.2014
Na podstawie: American Gastroenterological Association, A.E. Bharucha, S.D. Dorn, A. Lembo, A. Pressman: American Gastroenterological Association medical position statement on constipation. A.E. Bharucha, J.H. Pemberton, G.R. Locke: American Gastroenterological Association technical review on constipation.
Gastroenterology, 2013; 144: 211–217, 218–238

Opracował lek. Łukasz Strzeszyński
Konsultował prof. dr hab. n. med. Witold Bartnik, Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Skróty: ZPP – zaparcie z prawidłowym pasażem, ZZP – zaparcie ze zwolnionym pasażem

Uwaga: Przy zaleceniach podano w nawiasach kwadratowych ich siłę [S – silne, – słabe] i jakość danych, na których je oparto [W – wysoka, U – umiarkowana, N – niska], zgodnie z systemem GRADE.

Definicje i patogeneza

Lekarze zwykle rozumieją przez zaparcie wypróżnienia o zbyt małej częstotliwości – zwykle rzadziej niż 3 razy w tygodniu. Pacjenci natomiast określają tym pojęciem znacznie szerszy zakres objawów, obejmujących twarde stolce, uczucie niecałkowitego wypróżnienia, dyskomfort i uczucie wzdęcia bądź rzeczywiste wzdęcie brzucha, a ponadto inne objawy, sugerujące zaburzenie aktu defekacji (konieczność nadmiernego parcia, uczucie zablokowania odbytu lub odbytnicy podczas defekacji, potrzeba manewrów ręcznych wspomagających defekację). Nierzadko zaparcie zgłaszają pacjenci, którzy mają codzienne wypróżnienia. Zmniejszenie częstotliwości oddawania stolca nie musi wskazywać na wydłużony czas pasażu okrężnicy. U wielu osób zaparcie występuje okazjonalnie (np. podczas podróży), natomiast niniejsze wytyczne dotyczą chorych ze stale utrzymującym się zaparciem – czyli zaparciem przewlekłym.

Zaparcie może być objawem różnych chorób (tab.). W zależności od stwierdzonej przyczyny zaparcia chorego można wstępnie zakwalifikować do jednej (lub więcej niż jednej) z następujących kategorii:
1) zaparcie z prawidłowym pasażem (ZPP) – pasaż okrężnicy jest prawidłowy, nie ma zaburzenia defekacji; niektórzy chorzy z tej grupy mogą mieć objawy zespołu jelita drażliwego (np. ból brzucha, wzdęcie i niepełne wypróżnienia)
2) zaparcie ze zwolnionym pasażem (ZZP) – pasaż okrężnicy jest zwolniony, nie ma zaburzenia defekacji
3) zaburzenie defekacji – upośledzenie wydalania kału głównie z powodu niedostatecznej siły propulsywnej odbytnicy i/lub zwiększonego oporu. Zwiększony opór może wynikać z wysokiego spoczynkowego ciśnienia w odbycie (anismus) i/lub z niecałkowitego rozkurczu bądź paradoksalnego skurczu mięśni dna miednicy i zewnętrznych zwieraczy odbytu podczas defekacji (dyssynergia dna miednicy). Mogą współistnieć nieprawidłowości anatomiczne (np. uchyłek odbytnicy, wgłobienie) i osłabione czucie trzewne w odbytnicy.
4) ZZP współistniejące z zaburzeniem defekacji
5) zaparcie organiczne – blokada mechaniczna lub działanie niepożądane leków
6) zaparcie wtórne – wskutek zaburzeń metabolicznych.

Tabela. Najczęstsze przyczyny zaparcia
leki antagoniści receptora 5-HT3 (np. ondansetron)
bisfosfoniany
leki działające przeciwcholinergicznie (alkaloidy pokrzyku, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne [np. amitryptylina], leki przeciwpsychotyczne [np. chlorpromazyna], leki przeciwhistaminowe [np. difenhydramina])
leki przeciwdepresyjne (inhibitory monoaminooksydazy)
leki przeciwpsychotyczne (np. klozapina, haloperydol, rysperydon)
leki przeciwparkinsonowskie (agoniści dopaminy)
leki przeciwbólowe (opioidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne)
leki przeciwdrgawkowe (karbamazepina)
leki przeciwnadciśnieniowe (ß-blokery, amiodaron, blokery kanału wapniowego, diuretyki, klonidyna)
leki przeciwnowotworowe (alkaloidy Vinca, cyklofosfamid)
leki rozkurczowe (mebeweryna, olejek miętowy)
leki sympatykomimetyczne
leki wiążące kwasy żółciowe (cholestyramina, kolestypol)
inne: glin, wapń, bizmut, siarczan żelaza, lit, sulfonian polistyrenu, baryt
przyczyny mechaniczne rak jelita grubego
ucisk z zewnątrz przez guz nowotworowy
zwężenia: uchyłki i po niedokrwieniu
duży uchyłek odbytnicy
szczelina odbytu
powikłania pooperacyjne
megacolon
zaburzenia metaboliczne cukrzyca
niedoczynność tarczycy
hiperkalcemia
hipokaliemia
hipomagnezemia
mocznica
zatrucie metalami ciężkimi
choroby mięśni gładkich skrobiawica twardzina układowa
choroby układu nerwowego choroba Parkinsona
urazy lub nowotwory rdzenia kręgowego
choroby naczyń mózgowych
stwardnienie rozsiane
neuropatia autonomiczna
upośledzenie czynności poznawczych
inne choroba zwyrodnieniowa stawów
unieruchomienie
depresja

Rozpoznanie

Podsumowanie postępowania diagnostycznego w przewlekłym zaparciu przedstawiono na rycinie 1.


Ryc. 1. Algorytm diagnostyki przewlekłego zaparcia według wytycznych AGA 2013 (zmodyfikowane)

Zalecenia

  1. Przed poszerzeniem diagnostyki zaparcia należy, jeśli to możliwe, odstawić leki mogące być jego przyczyną. [S/N]
  2. Dokładne badanie palcem per rectum z oceną motoryki dna miednicy w czasie symulowanej defekacji przedkłada się nad badanie bez takiej oceny; należy je wykonać, zanim się skieruje chorego na manometrię odbytowo-odbytniczą. Niemniej jednak prawidłowy wynik badania per rectum nie wyklucza zaburzeń defekacji. [S/U]
  3. Jeśli nie występują inne objawy podmiotowe i przedmiotowe poza zaparciem, jedynym koniecznym badaniem pomocniczym jest pełna morfologia krwi. [S/N]
  4. Jeśli nie uzasadniają tego inne dane kliniczne, w diagnostyce przewlekłego zaparcia nie zaleca się wykonywania oznaczania w surowicy stężeń glukozy, wapnia i TSH. [S/U]
  5. U chorych bez objawów alarmowych (takich jak krew w stolcu, niedokrwistość i chudnięcie) nie należy wykonywać kolonoskopii, chyba że nie wykonano jej dotąd w ramach badań przesiewowych w kierunku raka okrężnicy u chorego w odpowiednim wieku. [S/U]
  6. Manometrię odbytowo-odbytniczą oraz test wydalania balonu należy wykonać u chorych nieodpowiadających na leki przeczyszczające. [S/U]
  7. Defekografię należy rozważyć, gdy wyniki manometrii odbytowo-odbytniczej i testu wydalania balonu nie są jednoznaczne dla zaburzeń defekacji. [S/N]
  8. Ocenę pasażu okrężnicy należy wykonać, gdy badania odbytu i odbytnicy nie wskazują na zaburzenia defekacji, lub gdy objawy się utrzymują pomimo leczenia tych zaburzeń. [S/N]

Uwagi

Wywiad

Podstawowe znaczenie w diagnostyce zaparcia ma szczegółowy wywiad. Należy ustalić, jakie objawy pacjent uznaje za najbardziej dokuczliwe – za małą częstotliwość wypróżnień, twarde stolce, uczucie niepełnego wypróżnienia czy może objawy niezwiązane z samą defekacją (np. wzdęcie, ból, ogólnie złe samopoczucie). Te ostatnie sugerują rozpoznanie zespołu jelita drażliwego (postaci z zaparciem).

Zaburzenia defekacji można podejrzewać na podstawie informacji z wywiadu i badania palcem per rectum. Podejrzenie zaburzenia defekacji nasuwa przedłużone i nadmierne parcie konieczne do wypróżnienia; w ciężkich przypadkach trudne może być wydalenie miękkiego stolca, a nawet płynu używanego do wlewek doodbytniczych. Jeszcze mocniej za takim rozpoznaniem przemawia konieczność wywierania przez chorego ucisku na krocze lub przez pochwę w celu umożliwienia wydalenia stolca, albo bezpośrednie ręczne wydobywanie stolca. Wczesne rozpoznanie zaburzenia defekacji jest ważne, ponieważ zwykłe leczenie przeczyszczające w takich przypadkach nie jest skuteczne.

Należy odnotować rodzaj i rytm wypróżnień oraz dotychczas stosowane leczenie – jak często pojawia się uczucie parcia na stolec? czy zawsze jest zrealizowane? jaka jest konsystencja stolców? jakie leki przeczyszczające chory stosuje, jak często i w jakich dawkach? czy dodatkowo stosuje czopki lub wlewki doodbytnicze? Trzeba pamiętać, że po całkowitym opróżnieniu jelit musi upłynąć kilka dni na ponowne zgromadzenie i uformowanie prawidłowej masy kałowej.

Konieczne jest dokładne zebranie informacji o wszystkich przyjmowanych przez chorego lekach (zarówno kupowanych na receptę, jak i bez recepty), ponieważ wiele leków może powodować zaparcie (tab.).


Ryc. 2. Algorytm postępowania w zaparciu z prawidłowym lub zwolnionym pasażem według wytycznych AGA 2013 (zmodyfikowane)

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.